В отличие от абсолютного большинства абитуриентов медицинских вузов, которым приходится немало поволноваться во время вступительной кампании, Надежде Рапецкой нужно было лишь выбрать медуниверситет и отнести туда документы. Такую привилегию она заслужила как победительница республиканской олимпиады по биологии, профильному предмету для будущих врачей. Решила стать студенткой БГМУ, в 2011 году была зачислена на 1-й курс лечебного факультета.
Сегодня Надежда Рапецкая — врач-нефролог отделения трансплантационной нефрологии Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, аспирант научного отдела центра. С Надеждой Викторовной мы встретились после ее возвращения с международного конгресса по нефрологии, который проходил в Турции. Белорусский специалист не просто участвовала в мероприятии, чтобы ознакомиться с опытом коллег, а была приглашена выступить с устным докладом.
В интервью «Медвестнику» Надежда Рапецкая рассказала о своей работе, участии в научных исследованиях. Ее история наглядно показывает, как искренняя увлеченность своим делом позволяет достигать профессиональных успехов.
Вы родились и выросли в Гродно, где есть свой медуниверситет, но решили учиться в Минске. Почему? И как выбрали профессию врача?
Примерно в 9-м классе поняла, что хочу стать врачом, в других профессиях себя не видела. Была знакома с медициной на примере мамы, она цитолог. Мне очень нравились биология и химия, постоянно участвовала в олимпиадах по этим предметам. И, конечно, это был прекрасный бонус для победителя — стать студенткой без экзаменов, выбрать вуз и факультет. С факультетом определилась сразу — только лечебный. А по поводу вуза долго сомневалась.
Наверное, проще было бы учиться в родном городе, жить дома с родителями. Но в то же время весьма заманчивой казалась возможность вылететь из родительского гнезда, стать самостоятельной, жить в столице нашей страны. Поэтому выбрала БГМУ и никогда об этом не пожалела. Благодарна родителям, что поддержали. Сейчас я понимаю, насколько им было нелегко отпустить единственную дочь, одну в 17 лет в другой город. Университетские годы прошли ярко, интересно, оставили только хорошие воспоминания.
А как определились со специальностью? На младших курсах половина студентов мечтают стать хирургами…
Сначала я тоже собиралась стать хирургом, эта специальность мне казалась вершиной медицины. Но на 4-м курсе, когда началось углубленное изучение терапии, нашу группу вел потрясающий преподаватель, который увлек нас этим направлением. Еще мне нравилось акушерство.
К слову, мне часто почему-то говорили, что внешне я похожа на врача-акушера-гинеколога. Сомневалась, что же выбрать. Решила все-таки идти в терапевтическую специальность и со временем убедилась, что это было верное решение. Убеждена, что именно терапия — самое лучшее приложение для мозгового штурма, когда приходится анализировать массу информации при дифференциальной диагностике и определении тактики лечения.
Иногда постановка диагноза подобна детективному расследованию.
В отличие от узких специалистов, которые назначают лечение только по своему профилю, терапевт при ведении пациента учитывает все заболевания, которые у него есть, оценивает все факторы комплексно, чтобы повлиять не только на симптоматику и причину основного заболевания, но и на здоровье в целом, на качество жизни. Клиническое мышление здесь очень важно, потому что не бывает одинаковых пациентов даже с одной и той же патологией. Они все разные, в том числе по своим эмоциям, отношению к болезни, лечению.
Знаю, что на распределении в 2017 году вы шли в первой тройке лучших выпускников по терапевтической специальности. Это дает возможность выбрать место работы?
Моя любимая кафедра терапии базировалась в 9-й ГКБ (в 2018 году больница была переименована в МНПЦ ХТиГ), и, разумеется, я хотела работать здесь. Но для прохождения интернатуры меня направили в 10-ю ГКБ Минска. Кстати, в то время я совсем не думала, что хочу стать врачом-нефрологом. Мне кажется, этому направлению терапии уделяется незаслуженно мало внимания во время обучения. Основной упор все-таки делается на кардиологию, учитывая то, что болезни системы кровообращения традиционно находятся на первом месте в структуре заболеваемости.
В качестве врача-интерна я начала работать в приемном отделении, куда поступают пациенты по скорой, в экстренном порядке, с разной патологией — хирургической и терапевтической. Нужно было провести осмотр, назначить ряд срочных обследований, чтобы принять решение о дальнейших действиях, а в некоторых случаях оказать экстренную помощь «здесь и сейчас».
Бывали очень сложные клинические ситуации, когда привозили, например, пациента с подозрением на панкреатит, а мы выявляли у него инфаркт миокарда. Большая часть пациентов поступала с патологиями, требующими междисциплинарного взаимодействия специалистов.
10-я больница была определена моей основной базой прохождения интернатуры, но циклы по некоторым специальностям проходили на базе других клиник. И вот на базе 9-й ГКБ начался цикл по нефрологии…
Нетрудно предположить, что именно прохождение этого цикла кардинально повлияло на ваш путь в профессии…
Я была поражена энтузиазмом врачей отделения нефрологии и гемодиализа, их профессионализмом, уровнем оказания помощи пациентам, тем, что проводятся «журнальные клубы», обсуждаются клинические случаи, используются современные рекомендации по диагностике и лечению. Возникло осознание, что здесь я учусь не только нефрологии, но и вообще всей терапии.
Алексей Владимирович Нарбин (в настоящее время он заведует отделением) увидел мое стремление всему научиться, предоставлял мне возможность смотреть пациентов, делать что-то самой, привил мне любовь к нефрологии. Как сейчас шутят мои коллеги, он стал моим крестным папой в нефрологии.
Я тогда не могла представить, что когда-нибудь стану частью этого коллектива.
Понимала, что шансов почти нет, ведь распределение уже прошло. Но продолжала приходить в нефрологию даже после окончания цикла, хоть на несколько часов во второй половине дня.
И мой энтузиазм не остался незамеченным. Олег Валентинович Калачик тогда заведовал отделом нефрологии (сейчас — заместитель директора центра по медицинской части), казался недостижимой величиной, во время интернатуры я видела его только на врачебных обходах. Но я решилась сказать ему: «Я хочу у вас работать». Люди с горящими глазами, увлеченные своим делом, верят в таких же людей. Олег Валентинович поспособствовал официальному перераспределению. Это был сложный и долгий процесс, я оставалась в 10-й больнице еще полгода после окончания интернатуры.
Чем же так привлекла нефрология?
Когда я рассказывала знакомым и коллегам, что буду работать в нефрологии, мне говорили: разве это интересно, знать только болезни почек? Не согласна с этим утверждением. Нефрология — это настолько многогранная специальность!
Наше отделение нефрологии и гемодиализа было многопрофильным, где оказывалась помощь разным категориям пациентов — с хронической почечной патологией до диализа, на гемодиализе, тем, кто готовится к пересадке донорской почки, а также перенесшим трансплантацию. Помимо проблем с почками, наши пациенты, как правило, имеют целый спектр сопутствующих заболеваний и состояний, которые нужно обязательно учитывать, корректировать, лечить. Это очень интересно. Я была невероятно воодушевлена!
Мне кажется, первые несколько лет, даже если бы мне не платили зарплату, я бы продолжала работать.
Все мои подружки удивлялись, с каким восторгом я рассказываю про работу.
В 2021 году в МНПЦ ХТиГ с открытием нового корпуса было создано отделение трансплантационной нефрологии, первое и единственное в нашей стране. Теперь вы работаете здесь. В чем особенность этого отделения?
Основные направления работы нашего отделения — коррекция и профилактика иммунологических проблем после трансплантации, лечение инфекционных и других осложнений, обследование и отбор пациентов для пересадки почки. Мы очень хорошо оснащены, в том числе высокотехнологичным оборудованием для иммуносорбции и плазмафереза, гемодиализа. Также непосредственно в отделении есть своя полноценная операционная для выполнения малоинвазивных вмешательств и нефробиопсии.
Если раньше пациенты после пересадки почки лечились в отделении трансплантации, то теперь они госпитализируются к нам, иногда на 2–3-и сутки после пересадки. Такие пациенты нуждаются в тщательном круглосуточном наблюдении, строжайшем контроле и мониторинге всех лабораторных показателей. Вторая категория — пациенты, которых мы готовим к трансплантации, обследуем, решаем проблемы, препятствующие пересадке донорского органа. Также к нам направляются сложные пациенты после трансплантации почки, выполненной в областных центрах, при возникновении каких-то осложнений или проблем. Мы являемся 4-м уровнем оказания специализированной помощи.
У нас 25 коек, в штате 3 врача-нефролога вместе с заведующим Павлом Юрьевичем Вершининым. С открытием отделения пришел новый штат среднего и младшего персонала, в том числе те, кто раньше не работал по нашему профилю. Важно было обучить их, наладить алгоритм работы, объяснить особенности ведения наших пациентов.
Сейчас мы видим плоды своих усилий — работаем четко, слаженно, как единый механизм.
Бывает такое, что пациенты отказываются от трансплантации или, наоборот, просят побыстрее ее провести?
Трансплантация почки показана всем пациентам с терминальной, пятой стадией хронической почечной недостаточности, хотя не каждому можно ее провести в силу общей сопутствующей патологии. Традиционно при прогрессировании ХБП, когда пациент переходит на гемодиализ и достигает определенных диализных показателей, он ставится в лист ожидания на пересадку.
Да, бывает, что пациенты отказываются от трансплантации, обычно это люди более зрелого возраста, которые предпочитают остаток жизни провести на диализе. Но пациенты молодого и среднего возраста, особенно с изолированной патологией почек, хотят быстрее пройти трансплантацию, стать независимыми от диализа, чтобы вести активную жизнь, а некоторые — избежать диализа и до этого успеть провести пересадку почки. Здесь все очень индивидуально.
Основная часть пересадок почки выполняется от трупного донора. Также проводятся родственные трансплантации. Вот сейчас у нас в отделении лежат мама и сын. В таких случаях еще больше переживаем за результат, делаем все необходимое, чтобы донор тоже остался здоровым.
Надежда Викторовна, вы не только практикующий врач, но также занимаетесь наукой. В каких научных исследованиях участвуете?
На базе нашего центра есть аспирантура по трем специальностям — хирургии, трансплантологии, гематологии. Я сейчас учусь в аспирантуре, обучение проходит в заочной форме, что позволяет работать и параллельно заниматься научной деятельностью. Мой научный руководитель — заведующий отделом нефрологии, почечно-заместительной терапии и трансплантации почки Кирилл Сергеевич Комиссаров. Основное направление — лечение хронического активного гуморального отторжения трансплантата.
Это самый распространенный вид осложнения в позднем посттрансплантационном периоде. По этой проблеме проводится много исследований в мире, потому что до сих пор нет международных, признанных протоколов лечения, каждый центр лечит таких пациентов по-своему и ищет пути повышения эффективности лечения, способы предотвратить это осложнение. Мы тоже пытаемся найти ответы на вопросы, как же нужно лечить пациента, чтобы продлить работу пересаженной почки. В процессе исследования всегда можно найти что-то интересное, сравнить разные подходы, установить закономерности.
Проблема отторжения трансплантата всегда остается актуальной. Пожалуй, это основная проблема пост-трансплантационного периода — найти оптимальный баланс применения иммуносупрессивных препаратов, чтобы, с одной стороны, предотвратить отторжение пересаженного органа, с другой — сохранить иммунитет для защиты от инфекций, не допустить побочных эффектов.
Разумеется, есть клинические рекомендации, учебники, где расписано, что делать и как должно быть. Но организм каждого человека индивидуален. И на одной и той же схеме лечения у одного пациента будет все хорошо, а другому она может не подойти. Собственно, в этом заключается основная суть работы трансплантационного нефролога — найти такой баланс, чтобы пациент успешно жил с пересаженной почкой.
Недавно вы представили белорусский опыт на международном конгрессе в Турции. Как молодые ученые попадают на конгрессы? Насколько важно участвовать в таких мероприятиях?
В Турции был большой международный конгресс, посвященный нефрологии, диализу, трансплантации. Я отправила тезисы, они были приняты, и меня пригласили выступить с устным докладом на секции, посвященной трансплантологии. Тема доклада — использование мезенхимальных стволовых клеток в лечении гуморального отторжения почечного трансплантата.
Участие в международных конгрессах — это колоссальный опыт, ведь там обсуждаются как глобальные проблемы, так и узкие вопросы, представляются неординарные клинические случаи. Всегда полезно обменяться наработками с коллегами из центров трансплантологии других стран, услышать, как делают другие, сравнить с тем, что делаем мы, узнать новую тактику или схему лечения.
В этом году мои тезисы приняли также на Европейский конгресс нефрологов, который пройдет в Стокгольме.
На этом форуме традиционно больше внимания уделяется нефрологии и диализу. Это был мой личный челлендж — поучаствовать в этом конгрессе с докладом. Подтверждение уже пришло, мы едем делегацией специалистов центра. Представим опыт применения ривароксабана у пациентов с нефротическим синдромом.
Каким будет новый челлендж?
Продолжать развиваться в профессии. Сейчас, мне кажется, у меня самый замечательный период, за 5 лет работы в специальности произошло становление меня как специалиста. И это очень приятное чувство — понимать, что ты многое знаешь, умеешь. Но все равно всегда остается нотка сомнения — все ли я сделала, назначила, учла?
Думаю, даже проработав много лет, нужно сохранить способность сомневаться в себе.
И самое главное — постоянно обновлять свои знания, быть в курсе появляющихся в мировой практике новых подходов, внедрять их в работу для максимально эффективного оказания помощи пациентам.