Вопросы междисциплинарного взаимодействия и коммуникации в здравоохранении рассмотрели на республиканской научно-практической конференции с международным участием. Мероприятие, посвященное Международному дню врача общей практики, прошло на базе БГМУ и стало площадкой для обмена опытом специалистов из Беларуси, России, Казахстана.
Пленарное заседание открыли первый заместитель министра здравоохранения Республики Беларусь Юрий Горбич и ректор БГМУ, член-корреспондент НАН Беларуси, доктор мед. наук, профессор Сергей Рубникович. В своих приветственных словах они подчеркнули незаменимую роль врача общей практики в обеспечении доступности и качества медицинской помощи.
В ходе пленарного заседания рассматривались вопросы диспансеризации, выявления онкопатологии, сахарного диабета, а также обращения лекарственных средств. С докладами выступили ведущие специалисты.
Роль ВОП в диспансеризации
В течение последних двух лет Минздравом проделана большая работа по совершенствованию одного из важнейших профилактических мероприятий — диспансеризации.
Об этом рассказала начальник отдела первичной медицинской помощи главного управления организации медицинской помощи Минздрава Ольга Юрченко.
— В 2023 году при проведении диспансеризации основное внимание уделялось выявлению факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, — сообщила специалист. — В 2024 году задачи диспансеризации были расширены, добавлены задачи по раннему выявлению ХНИЗ, а также, что особенно важно, в мероприятия по диспансеризации интегрированы скрининги онкологических заболеваний, ранняя диагностика предопухолевых заболеваний. При этом значительно увеличился охват населения и количество выявленных случаев.
Специалист акцентировала внимание на выявленных случаях онкопатологии, подчеркнув, что каждая цифра в отчете — это спасенная человеческая жизнь. Так, в рамках диспансеризации в 2024 году выявлено 857 случаев рака молочной железы (РМЖ), 647 — рака шейки матки (РШМ), 1 824 — рака предстательной железы, 368 — колоректального рака (КРР). При этом абсолютное большинство на ранних стадиях: РШМ — 98,9 %, РМЖ — 83 %, РПЖ — 79,6 % и самый сложный для диагностики КРР — 60,6 %.
Ольга Юрченко рассказала о нововведениях вступившего в силу 1 января 2025 года постановления Минздрава № 173 от 16.12.2024, утвердившего Инструкцию «О порядке проведения диспансеризации взрослого населения». Регламентировано, что диспансеризация проводится в течение одного рабочего дня: лицам в возрасте 18–39 лет — 1 раз в 3 года, лицам в возрасте от 40 лет и за 5 лет до достижения общеустановленного пенсионного возраста — 1 раз в год. В течение двух рабочих дней 1 раз в год лицам, достигшим общеустановленного пенсионного возраста, а также в течение 5 лет до достижения такого возраста.
В новой редакции инструкции о проведении диспансеризации взрослого населения исключен перечень заболеваний (состояний), подлежащих медицинскому наблюдению в амбулаторных условиях для взрослого населения и упразднена анкета выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний. Включены: карта оценки симптомов и признаков предопухолевых и опухолевых заболеваний (форма 1-А) и карта учета проведения диспансеризации взрослого (форма 2у-ДВ). Образцы этих форм находятся в приложениях к Инструкции.
— Карта 1-А структурирована по основным локализациям онкологических заболеваний, включает выявление определенных симптомов и признаков по данным, получаемым как при опросе пациента (полость носа, околоносовые пазухи, гортань, ЖКТ, мочевой пузырь, предстательная железа), так и при осмотре (кожные покровы, полость рта, язык и глотка, шея, молочная железа), — уточнила специалист.
Заполнением формы 1-А занимается средний медперсонал, работающий в команде ВОП, при выявлении отклонений по любой локализации обязательна консультация врача, в первую очередь ВОП, который при необходимости направляет пациента к профильным специалистам.
Ольга Юрченко сообщила, что изменения внесены в схему диспансеризации. Диагностические обследования проводятся всем пациентам независимо от наличия/отсутствия хронических заболеваний с кратностью, установленной в соответствующей возрастной группе. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, уровень глюкозы, ЭКГ, флюорография, медосмотр женщин в смотровом кабинете — 1 раз в 3 года в группе 18–39 лет, 1 раз в год в группе старше 40 лет (список дополняется измерением внутриглазного давления). Кроме того, женщинам выполняется ПАП-тест: 21–29 лет — 1 раз в 3 года; ВПЧ-тест: 30–39 лет — 1 раз в 6 лет; 40–60 лет — 1 раз в 5 лет, мужчинам исследование на ПСА: 50–65 лет — 1 раз в 2 года.
Еще одно нововведение: осмотр полости рта 1 раз в 3 года (в двух возрастных группах, т. е. 18–39 лет и старше 40) специалистом стоматологического профиля (зубным фельдшером, врачом) или врачом-оториноларингологом.
При наличии ранее установленного хронического заболевания список обследований при диспансеризации дополняется в соответствии с требованиями клинических протоколов.
— По результатам опросов, осмотров и исследований оцениваются факторы риска и оформляется карта учета проведения диспансеризации взрослого (форма 2у-ДВ), которая подлежит хранению в медицинской карте пациента для амбулаторно-поликлинических организаций. С расширением цифровизации у нас много электронных форм, но данная карта обязательно хранится и в бумажном варианте, — подчеркнула Ольга Юрченко.
Очень важный момент, на котором акцентировала внимание специалист Минздрава, — профилактическое консультирование пациента, которое возможно и необходимо проводить с использованием шкалы SCORE, отражающей выявленные факторы риска, суммарный сердечно-сосудистый риск.
— Пациента нужно проинформировать о выявленных отклонениях в показателях лабораторных и клинико-инструментальных обследований, факторах риска, их негативном влиянии на здоровье, необходимости диспансерного наблюдения, избавления от вредных привычек. Пациент должен понимать, что делать дальше. Так, при высоких сердечно-сосудистых рисках нужно знать основные принципы самоконтроля АД в домашних условиях, доврачебной помощи при острых жизнеугрожающих состояниях, — отметила Ольга Юрченко.
Следует сообщить о возможности посещать Школу пациента, рекомендовать ресурсы с проверенной, достоверной, полезной информацией. Например, спецпроект «Медицинского вестника», ориентированный на пациентов, — интернет-портал «Здоровые люди» (24health.by).
Раннее выявление онкопатологии и предопухолевых заболеваний
В 2024 году в Беларуси выявлено 58 649 новых случаев заболеваний злокачественными новообразованиями. Об этом сообщил директор РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, доктор мед. наук, профессор Сергей Поляков.
— Заболеваемость в 2023 и 2024 годах осталась на одном уровне и составила 634 на 100 тысяч населения, — уточнил главный внештатный онколог Минздрава. — Это средний показатель в развитых европейских странах, мы находимся примерно на одном уровне с Данией, Финляндией, Швецией. Тенденция роста распространенности злокачественных новообразований отмечается во всем мире. Самое главное: чем раньше выявляем, тем лучше можем помочь нашим пациентам. Впервые за длительный период нам удалось снизить смертность от злокачественных новообразований: в 2023-м — 196,2, в 2024-м — 176,4 на 100 тысяч населения. Это свидетельствует о том, что наши общие усилия приводят к определенному успеху. Результат, который имеют в своей практике онкологи, напрямую зависит от работы ВОП, к которым пациенты обращаются на первом этапе (см. рис. 1).
Структура онкопатологии остается прежней. У мужчин лидирует рак предстательной железы, у женщин — молочной железы. Колоректальный рак у мужчин сейчас на 3-м месте после рака легкого, у женщин на 2-м. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак легкого лидирует у мужчин, рак молочной железы у женщин, суммарно среди мужчин и женщин — колоректальный рак.
— Начиная с 2020 года отмечается постепенное увеличение выявлений на 1-й и 2-й стадиях, суммарно это более 60 %, — сообщил Сергей Поляков. — Плавно снижается процент выявлений на 4-й стадии, то есть запущенных форм, но все равно эта цифра остается высокой, почти 18 %. Это те пациенты, которые, к сожалению, каким-то образом теряются и выпадают из процессов ранней диагностики — первичного обращения, диспансеризации, скрининга.
Показатели по отдельным локализациям отличаются. Лучшие результаты при выявлении РМЖ у женщин (1-й, 2-й стадии — 73,1 %, 4-й — 9,1 %), РПЖ у мужчин (1-й, 2-й стадии — 64,5 %, 4-й — 12,9 %), что стало результатом проделанной работы по скринингу (маммография, определение ПСА).
Сергей Поляков отметил, что если в начале 2000-х почти 60 % мужчин с РПЖ попадали к онкологам уже с метастазами, то сейчас почти 65 % на ранних стадиях, которые можно радикально излечить.
Удельный вес выявления РШМ составляет 14 %, КРР — 25,3 %. Отдельная тема — рак полости рта и глотки: лишь 24,4 % выявляются на 1-й и 2-й стадиях, 47,5 % — на 4-й.
— А ведь это опухоли визуальной локализации, для которых запущенной мы считаем не только 4-ю, но и 3-ю стадию, — уточнил главный онколог. — Получается в общей сложности более 70 % выявляемых случаев рака полости рта и глотки — запущенные формы. Большая образовательная и организационная работа проведена стоматологами, за последние несколько лет в этом плане хорошо продвинулись оториноларингологи, начав выполнять биопсию. Но пока, к сожалению, мы не удовлетворены результатами выявления этих визуальных форм рака, которые можно заподозрить при осмотре полости рта. Это говорит о том, что не все врачи выполняют осмотр!
Сергей Поляков ознакомил участников конференции с исследованием, посвященным анализу случаев запущенности и поздней диагностики злокачественных новообразований (см. рис. 2).
Среди пациентов с запущенными формами рака:
- 18,5 % — лица, подлежащие медосмотрам, но не прошедшие их;
- 17,7 % — пациенты, обращавшиеся с жалобами на наличие новообразований, но не направленные на дальнейшее обследование или консультации к узким специалистам;
- 8,8 % — пациенты с предраковыми заболеваниями, не направленные вовремя на необходимое лечение;
- 23,3 % — отсутствие параллельного профосмотра (пациент обратился с жалобой, его пролечили, но не направили на дополнительный профосмотр).
— Таким образом доля потенциально предотвратимых запущенных случаев рака составила 68 % (к числу разобранных случаев поздней диагностики), — отметил Сергей Поляков. — Это те случаи, которые можно было предотвратить, если бы на уровне первичного звена выполнялись прописанные в нормативной базе мероприятия по ранней диагностике предопухолевых и опухолевых заболеваний.
Фокус на сахарный диабет
О междисциплинарном взаимодействии врача-эндокринолога и ВОП с акцентом на проблеме сахарного диабета рассказала заведующая кафедрой эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, профессор Татьяна Мохорт.
— За последние 30 лет общая распространенность СД 2-го типа в нашей стране увеличилась в 7,8 раза, — констатировала специалист. — И такая тенденция отмечается во всем мире. Расчетный показатель распространенности сахарного диабета в Центрально-Европейском регионе, включая Республику Беларусь, — 5–7 % населения. Реальный показатель у нас — 4,1 %. Это может говорить о том, что часть пациентов остаются недиагностированными.
Проблема СД 2-го типа является одной из наиболее социально значимых. Так, СД 2-го типа повышает риск смерти от сердечной недостаточности в 3 раза, от инсульта — в 2–4 раза. Кроме того, СД вышел на первое место среди причин хронической болезни почек. До 40 % пациентов с СД имеют диабетическую ретинопатию и угрозу слепоты, до 10 % — диабетическую стопу и угрозу ампутации конечностей. Помимо сосудистых и микрососудистых осложнений СД 2-го типа повышает риск 13 локализаций рака, артрозов и остеопороза, неалкогольной жировой болезни печени, гиперурикемии, артрозов и остеопороза и других патологий.
— Ранняя диагностика и грамотное ведение пациентов с СД 2-го типа на самом деле позволяют предотвратить развитие многих других заболеваний, — подчеркнула Татьяна Мохорт. — Тем более возможности адекватной терапии сейчас значительно расширились.
В свою очередь при своевременном выявлении пациентов с предиабетом можно предотвратить развитие диабета, и в этом процессе огромную роль играет первичное звено — врачи общей практики. Доказано, что ключевой проблемой, ведущей к предиабету и СД, являются избыточная масса тела и ожирение. Другие факторы риска — семейный анамнез (СД у родственников 1-й линии), возраст старше 45 лет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, синдром поликистозных яичников у женщин. Таких пациентов обязательно надо направлять на тестирование показателей гликемии.
Лабораторная диагностика предиабета и раннего выявления СД основана на определении уровня гликированного гемоглобина, гликемии натощак, рандомного уровня глюкозы крови или общего глюкозотолерантного теста (ОГТТ) (см. рис. 3).
Основными документами, необходимыми в практической деятельности ВОП при выявлении и ведении пациентов с СД, являются: клинические протоколы по оказанию помощи пациентам с эндокринными заболеваниями, утвержденные постановлением Минздрава № 85 от 21.06.2021 года, а также подготовленное сотрудниками возглавляемой Татьяной Мохорт кафедры методическое пособие «Роль врача общей практики в ведении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа: 5 основных шагов», в котором прописаны мероприятия по раннему выявлению СД 2-го типа, лабораторная диагностика, скрининг хронических осложнений СД, комплексный план лечения, принципы фармакотерапии.
Об обращении лекарственных средств
Вопросы обращения лекарственных средств регламентированы множеством нормативных документов. О наиболее значимых в практической деятельности ВОП рассказала профессор кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат мед. наук, доцент Лариса Гавриленко.
Согласно закону Республики Беларусь № 161-3 от 20.07.2006 «Об обращении лекарственных средств» в редакции № 13-З от 13.05.2020, к реализации и медицинскому применению допускаются ЛС: после их государственной регистрации или регистрации в рамках ЕАЭС; после упрощенной процедуры регистрации для препаратов, зарегистрированных в странах с жесткой регуляторной системой или Европейским агентством по ЛС либо прошедшие переквалификацию ВОЗ; после процедуры условной регистрации. Для получения достоверной информации по лекарственным средствам, допущенным к медицинскому применению в Беларуси, Лариса Гавриленко порекомендовала официальный интернет-ресурс Центра экспертиз и испытаний в здравоохранении (https://www.rceth.by).
— Именно здесь врач-специалист, в том числе врач общей практики, должен черпать важную информацию по применению лекарственных средств, а не в справочниках или энциклопедиях, — подчеркнула специалист. — В разделе «Базы данных онлайн» (https://www.rceth.by/Refbank) представлен целый перечень государственных реестров ЛС, зарегистрированных в нашей стране. Обратите внимание на реестр ЛС, зарегистрированных в рамках ЕАЭС. Дело в том, что на других интернет-ресурсах по поиску ЛС может выдаваться информация «регистрация в Беларуси отсутствует», но на самом деле препараты зарегистрированы в рамках ЕАЭС, доступны в Беларуси, вы можете их назначать и выписывать пациентам.
Также Лариса Гавриленко акцентировала внимание на страничке «Информация по безопасности лекарственных средств», где постоянно обновляется информация по безопасному применению ЛС и минимизации рисков. Даже у давно зарегистрированных и используемых препаратов регуляторные органы (как нашей страны, так и России, Европы, США) могут выявлять новые риски и нежелательные явления и регламентировать внесение этой информации в инструкции по применению.
Еще один необходимый в работе ВОП документ — постановление Совета министров Республики Беларусь «О вопросах бесплатного и льготного обеспечения лекарственными средствами и перевязочными материалами» № 1650 от 30.11.2007 (в редакции № 76 от 01.02.2024), которым утверждены: Положение о порядке бесплатного и льготного обеспечения ЛС и перевязочными материалами отдельных категорий граждан; Перечень заболеваний, дающих право гражданам на бесплатное обеспечение ЛС, выдаваемыми по рецептам врачей в пределах Перечня основных ЛС, при амбулаторном лечении, а также лечебным питанием.
Лариса Гавриленко напомнила, что не реже 1 раза в год формируется Республиканский формуляр лекарственных средств, который, в свою очередь, используется для формирования перечня основных ЛС амбулаторного этапа оказания медицинской помощи льготным категориям граждан, годовых планов централизованных закупок, клинических протоколов и методов лечения.
На текущий момент Республиканский формуляр включает 1 059 лекарственных средств, в том числе 84 препарата для лечения орфанных заболеваний, — отметила специалист. — В перечне основных ЛС для граждан, имеющих право на льготное, в том числе бесплатное обеспечение, 633 препарата, в том числе 123 — для детей до 3-х лет, которые нуждаются в амбулаторной терапии заболеваний, не требующих госпитализации.
Лариса Гавриленко также сообщила, что при оказании медицинской помощи по жизненным показаниям установлен перечень заболеваний (в настоящее время в нем 83 нозологические единицы), при которых в случае доказанной неэффективности или непереносимости ЛС, включенных в Республиканский формуляр, граждане Беларуси обеспечиваются иными ЛС за счет республиканского и/или местных бюджетов. Подробности прописаны в постановлении Минздрава № 19 от 31.01.2024 «О порядке обеспечения граждан Республики Беларусь лекарственными средствами, не включенными в Республиканский формуляр лекарственных средств».
Пороговое значение индикатора социальной безопасности страны, рекомендованное ВОЗ, составляет 4 % расходов ВВП на здравоохранение, — отметила Лариса Гавриленко. — При этом фактически в Беларуси в течение последних лет удельный вес расходов государства на здравоохранение превышает этот показатель. Так, в 2024 году расходы на здравоохранение по системе Минздрава профинансированы в сумме 11,79 млрд рублей, что составило 4,8 % ВВП.
…После пленарного заседания работа конференции продолжилась в четырех секциях. Обсуждались вопросы междисциплинарного взаимодействия ВОП с врачами-кардиологами, онкологами, эндокринологами, инфекционистами, коммуникация в работе команды врача общей практики (одну из тем см. на с. 13). Также прошли два онлайн-семинара: белорусско-российский, посвященный активному долголетию, и белорусско-казахский по актуальным вопросам общей врачебной практики.