В Республиканском клиническом медицинском центре Управления делами Президента Республики Беларусь прошла республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Антимикробная терапия для всех». Спикеры из Беларуси и России обменялись научными знаниями и практическим опытом в области применения антимикробных препаратов. На мероприятии в офлайн- и онлайн-формате присутствовали около 500 человек.
Ирина Абельская, главный врач РКМЦ Управления делами Президента, доктор мед. наук, профессор:
«Сегодня применение антибактериальных препаратов, контроль за их использованием, их эффективность и стоимость важны абсолютно для всех уровней системы здравоохранения. Каждый врач в рамках своей специальности должен владеть необходимым объемом знаний и постоянно пополнять его. Только тогда мы придем к выполнению основной задачи — качественному оказанию медицинской помощи нашим гражданам».
Госпитальные ошибки в назначении антибиотиков
Заместитель министра здравоохранения Республики Беларусь, кандидат мед. наук Юрий Горбич построил презентацию на том, что привел примеры и проанализировал ошибки врачебных назначений, выявленные в рамках посещения учреждений здравоохранения Беларуси межведомственной рабочей группой в 2023 году и мониторинговой группой по COVID-19 в 2020–2023 годах.
Среди самых частых ошибок специалист отметил назначение лишних антимикробных препаратов (АМП), ошибки в дозировании при антибактериальной терапии, неуместную антимикробную профилактику, полипрагмазию и избыточные назначения.
Юрий Горбич:
Один из важных моментов, системно проявляющихся в лечебных учреждениях, — ошибки в дозировании препарата. Перед нами тяжелый пациент с диагнозами «пневмония, сепсис, СПОН». ClCr — 89 мл/мин. Больной 23-е сутки находится в реанимации одного из областных онкологических стационаров.
В назначениях — препараты меропенем и колистин, но почему-то в половинной дозировке. Как сказал в своей нобелевской речи Александр Флеминг: «Нет ничего более простого, чем сделать микроорганизм нечувствительным к антибиотику. Достаточно подвергнуть его той дозе антибиотика, которая его не убивает».
Еще одна из часто встречающихся в стационарах ошибок — назначение лишних препаратов. Когда, к примеру, инфекции верхних дыхательных путей лечат сочетанием меропенема с метронидазолом. Зачем добавлять метронидазол к препарату, который изначально обладает антианаэробной активностью?
Говоря о показаниях для смены антибактериальной терапии, специалист отметил следующие: неэффективность терапии, развитие тяжелых или угрожающих жизни нежелательных лекарственных реакций, связанных с препаратом, применение антибиотика с ограничением по времени использования за счет кумулятивной токсичности.
Юрий Горбич, заместитель министра здравоохранения:
Американцы провели исследование, которое четко показало: 25 % из 120,5 млн назначений антибиотиков были необоснованными, а еще 18 % просто не имели документального обоснования. В связи с этим мне очень хочется напомнить элементарные вещи: антимикробные препараты не снижают температуру, не обладают противовоспалительным действием, не заменяют собой инфекционный контроль и не являются «транквилизаторами» для пациентов, их родственников, врачей и администрации клиники.
Инфекционный контроль
Заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, член-корреспондент НАН Беларуси, доктор мед. наук, главный внештатный инфекционист Минздрава Игорь Карпов предложил пути решения актуальных проблем антимикробной терапии.
Профессор привел примеры американского и европейского исследований, проведенных в начале пандемии COVID-19. Согласно первому, назначение антибиотиков не коррелировало с более низкой внутригоспитальной летальностью или отсутствием прогрессирования в следующую стадию заболевания. Второе свидетельствовало о том, что 79 % пациентов, у которых впоследствии развились бактериальные осложнения, получали антибиотик на догоспитальном этапе. Эти работы подтверждают то, что антибиотик не работает при вирусных заболеваниях в качестве профилактики.
Особое внимание Игорь Карпов уделил целесообразности антибактериальной профилактики и проблеме инфекционного контроля в целом.
Игорь Карпов, главный внештатный инфекционист Минздрава:
Длительность периоперационной антибактериальной профилактики не должна превышать 24 часа. Для большинства хирургических вмешательств продолжение профилактики не показано. Нет данных и об эффективности такой профилактики до удаления всех дренажей и сосудистых катетеров.
Продленная антибактериальная профилактика увеличивает риск инфицирования мультирезистентными патогенами в 1,5 раза и более. В случае наличия показаний для дальнейшего использования антибиотиков после операции мы говорим не о продолжении профилактики, а об инициации антибактериальной терапии.
Ключевое значение при создании качественной системы инфекционного контроля (ИК) принадлежит поддержке администрации и подготовке специалистов. Приоритет — отделениям интенсивной терапии, операционным блокам, отделениям трансплантации. Наиболее эффективно система ИК работает в комбинации с антимикробным направлением. И гигиена рук здесь краеугольный камень. Все санитарно-гигиенические мероприятия будут работать с низким КПД, если в стационаре плохая гигиена рук, нет возможности ее качественного проведения и не соблюдаются принципы контактной изоляции пациентов — носителей штаммов.
Профессор напомнил о 5 моментах гигиены рук:
- перед выполнением асептических процедур,
- перед контактом с пациентом,
- после возможного контакта с биологическими выделениями пациента,
- после контакта с пациентом,
- после контакта с окружением пациента.
Игорь Карпов:
Про гигиену мало просто сказать, ее надо наладить и проконтролировать. И вопрос контроля здесь чрезвычайно важен. Причин низкой приверженности гигиене в стационарах много: это загруженность медперсонала, большое число пациентов на одну медицинскую сестру, ограниченный ресурс времени на выполнение манипуляций, загруженность специалистов, на которых возложена функция инфекционного контроля, другими задачами, попытка экономить средства индивидуальной защиты и др.
Но одна из них чрезвычайно важная — недопонимание проблемы ИСМП (инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи) и связанных с этим последствий как среди врачей, так и среди среднего и младшего медперсонала.
Игорь Карпов:
Причина низкой приверженности гигиене — недопонимание проблемы ИСМП и связанных с этим последствий.
Специалист выделил основные решения для оптимизации антибактериальной терапии (АБТ):
- ограничить необоснованное использование антибиотиков с высоким потенциалом селекции антибиотикорезистентности (группа резерва);
- внедрить принципы ФК/ФД оптимизации АБТ в рутинную клиническую практику;
- рационально использовать комбинированную АБТ;
- ежедневно оценивать целесообразность деэскалации и необходимость продолжения АБТ;
- установить контроль за качеством антибактериальных лекарственных средств;
- оценивать биодоступность антибиотиков.
Игорь Карпов подчеркнул важность создания в крупных больницах отделов инфекционного контроля:
Не все даже крупные больничные организации Минска имеют врача-эпидемиолога, а специально выделенная команда инфекционного контроля во многих учреждениях здравоохранения отсутствует либо функции команды возложены на одного врача-эпидемиолога, чего явно недостаточно.
Борьба с резистентностью
Главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, член-корреспондент РАН, доктор мед. наук Роман Козлов рассказал о перспективных направлениях в диагностике, терапии и профилактике инфекций.
Роман Козлов:
Задача медицинского сообщества — сделать все, чтобы минимизировать скорость появления и, самое главное, распространения резистентных микроорганизмов. Мы говорим об инфекционном контроле, об адекватном применении антибиотиков и параллельно не только о системе контроля антимикробной терапии, но и о правильных диагностических подходах к назначению антибиотиков.
Анахронизм, когда мы назначаем препараты, не имея хорошей микробиологической лаборатории. А хорошая лаборатория — это не только оснащение, но и адекватный специалист, который там работает. Без клинического микробиолога в современных условиях назначать эффективные антибиотики невозможно. Понимание механизма фенотипической устойчивости во многих случаях определяет назначение либо неназначение препарата. Постоянное образование в этой теме является основополагающим.
Мы запустили масштабную информационную кампанию «Антибиотик— надежное оружие, если цель — бактериальная инфекция» (интернет-портал antibiotic-save.ru) для фармацевтов, врачей и пациентов. Его цель — уменьшение частоты необоснованного применения системных антибиотиков при респираторных инфекциях у детей и взрослых в амбулаторной практике. Также занимаемся вопросом повышения уровня специалистов — разрабатываем профессиональный стандарт «Медицинская микробиология».
С 2015 года существует уникальная онлайн-платформа для анализа данных резистентности к АМП в РФ «Карта антимикробной резистентности» (AMRmap.ru). Оказываем методическую помощь микробиологическим лабораториям по организации их деятельности, создаем теоретическую базу для разработки инновационных тест-систем для молекулярной диагностики резистентности к АМП.
Специалист рассказал, какова ситуация с антибиотикорезистентностью в России. Ежегодно в стране фиксируется 2 млн нозокомиальных инфекций. Устойчивость к 3 и более классам антибиотиков прослеживается у 98 % пациентов, чувствительность только к 1 антибиотику — до 64,4 %. Таким образом, при отсутствии адекватных данных по чувствительности шанс получить эффективную микроботерапию составляет менее 30 %.
В пандемию COVID-19 потребление антибиотиков на уровне стационара возросло на треть. Рост произошел практически за счет двух препаратов: азитромицина и левофлоксацина. Большими усилиями системе здравоохранения удалось снизить потребление практически до тех цифр, которые были до пандемии. Но скачок избыточного потребления, безусловно, ведет к росту устойчивости микроорганизмов.
В борьбе с устойчивостью должны использоваться технологии с доказанной эффективностью. К ним относится вакцинация, способная сократить распространенность резистентности путем снижения общего числа случаев инфекционных заболеваний. Это касается как бактериальных, так и вирусных вакцин.
Мультидисциплинарная команда
Директор Московского многопрофильного клинического центра «Коммунарка», доктор мед. наук, Герой труда РФ Денис Проценко рассказал о том, зачем, как и кто должен контролировать антибиотикотерапию в рамках многопрофильного центра.
Денис Проценко, директор ММКЦ «Коммунарка»:
Рациональная антимикробная терапия — очень сложная дилемма. На одной чаше весов потребности пациента, которого мы должны спасти здесь и сейчас, ведь неадекватная стартовая АБТ увеличивает летальность.
На другой — понимание, что широкое нерациональное использование АБП — «двигатель» резистентности. Для решения проблемы инфекций в ЛПУ очень важны эпидемиологические данные. Это основа организации, планирования и прогнозного финансирования системы здравоохранения в целом и конкретных больниц в частности. Более того, эти данные позволяют нам сопоставить особенности заболевания и результаты лечения и, как следствие, оптимизировать локальные протоколы и глобальные клинические рекомендации.
Так, в 2016 году мы собрали данные по осложнениям в ОРИТ и увидели главным образом осложнения гнойно-септического характера: нозокомиальная пневмония (50,4 %), катетер-ассоциированная инфекция (6,6 %), пролежни (27,6 %), инфекции мочевых путей (15,2 %).
Из наблюдений последнего года очень расстраивает, что приверженность к гигиене рук, которую мы получили в период пандемии, работая в СИЗ и двойных перчатках, постоянно обрабатывая руки, совершенно утеряна.
Денис Проценко:
Как решать проблему внутри конкретного стационара? Взять существующий приказ, современные рекомендации и создать локальный протокол по периоперационной антибиотикопрофилактике. Мы не выдаем препараты антибиотикопрофилактики в хирургические отделения. Они отдаются только в отделения анестезиологии. Это одно из ограничений, которое позволяет теоретический приказ реализовать в практическую жизнь.
Еще одна проблема, которая требует решения, — разный уровень образованности врачей различных специальностей по клинической микробиологии, антибактериальным препаратам и антибиотикорезистентности.
Денис Проценко:
Мы провели добровольное анкетирование специалистов в одном из ЛПУ, чтобы понять, где те болевые точки, к которым в плане образования мы должны двигаться. Анкетирование было анонимным, просили указать только специальности врачей.
Составили вопросы по микробиологии, клинической фармакологии антибиотиков, антибиотикорезистентности, локальной резистентности, антимикробной терапии и стратегии сдерживания. Результаты показали, что средний процент правильных ответов среди всех врачей — 53 %. На удовлетворительный балл «сдали» только терапевты и неврологи. У остальных уровень знаний еще ниже. Надо признать этот факт и заниматься образованием наших врачей.
Российские профессиональные сообщества разработали и внедрили национальные рекомендации по контролю антимикробной терапии при оказании стационарной медицинской помощи, чтобы стратифицировать в том числе и внебольничные инфекции (см. таблицу). Казалось бы, в этом вопросе существуют понятные протоколы, и чувствительность микроорганизмов здесь предсказуема. Но сегодня, обращает внимание специалист, уже нельзя четко ориентироваться на эти рекомендации хотя бы потому, что за время пандемии COVID-19 потребление антибиотиков и резистентность к ним сильно изменились.
Денис Проценко:
Основная задача, которой мы обучаем наших докторов, — выявление факторов риска инфицирования резистентными штаммами и использование тех или иных схем с выработкой четкой стратегии: очаг инфекции, факторы риска инфицирования резистентными штаммами, локальный микробиологический «пейзаж», эскалация, деэскалация или максимальная АБТ. Хотя наш опыт и зарубежный опыт показывают, что действительная деэскалация терапии происходит менее чем в 10 % случаев.
Уход на другую схему терапии не происходит и в силу психологического барьера, который сложно перешагнуть врачу, наблюдающему ответ на назначенную терапию, и в том числе в силу того, что в большинстве стационаров микробиологический ответ из лаборатории приходит на 5–6-й день антибиотикотерапии, когда менять лечение нет смысла.
Самый главный вопрос для руководителя — кто же определяет терапию: лечащий врач, заведующий отделением, клинический фармаколог, врач-эпидемиолог или врач-микробиолог? В корне неверно искать одного ответственного. Этим должна заниматься регулярно работающая мультидисциплинарная команда.
По убеждению Дениса Проценко, клинические фармакологи в стационарах — это не те люди, которые занимаются лечением конкретного пациента (хотя, безусловно, они приглашаются в сложных случаях), а те специалисты, которые определяют стратегию закупки АМП и контроль выполнения и обучения.
Обучение всей команды — это как раз то, что может вывести стационар на качественно иной уровень.