Витамины привлекают своей биологической значимостью и доступностью. Они могут выступать в качестве лекарственных препаратов, являться биологически активными добавками к пище и даже использоваться для обогащения продуктов питания на промышленном уровне. Особое место в микронутриентной иерархии отведено витамину В9 (фолатам). С какими проблемами могут столкнуться врачи при регулировании фолатного статуса пациентов? Какие современные возможности их решения существуют? Разобраться помогает Сергей Голубев, врач-терапевт, врач — клинический фармаколог, доцент кафедры общей врачебной практики БГМУ, кандидат мед. наук.
Сергей Александрович, в фокусе современной медицины постоянно находится вопрос рационального применения витаминных препаратов. На ваш взгляд, в чем причина неослабевающего интереса?
Сергей ГолубевПрежде всего давайте обратим внимание на питание современного человека. Снижение двигательной активности и энергозатрат требует ограничения общего калоража диеты вплоть до 1 800–2 100 ккал в сутки. Естественно, при таком рационе мы не обеспечиваем организм адекватным количеством микронутриентов, снижаются адаптивные возможности организма, что может проявляться клинически. Наука стремится отвечать на современные проблемы. Достигнут существенный прогресс в понимании биохимии витаминов, в том числе с учетом данных медицинской генетики, лежащей в основе персонализированной медицины.
Как бы вы кратко охарактеризовали современное понимание биологической роли витамина В9?
Под витамином В9 имеют в виду группу фолатов — химически схожих органических веществ, играющих важнейшую роль в функционировании клетки, прежде всего в обмене нуклеиновых кислот и белков. Достаточное количество фолатов в организме человека — условие, которое обеспечивает активность жизненно важных процессов метилирования, отвечающих за стабильность ДНК, правильное деление клеток и адекватное формирование тканей.
Возможна ли все-таки коррекция уровня фолатов диетой?
Фолаты содержатся в обычной полноценной диете — свежих фруктах и овощах, особенно в зеленых листовых, пищевых дрожжах, рисе, чечевице, печени.
К сожалению, до 30 % всех фолатов может теряться в процессе приготовления продуктов, а всасывается до 50 % содержащегося в пище витамина В9.
Погрешности в диете, избыточное потребление алкоголя, а также нарушения функции кишечника существенно снижают биодоступность пищевых фолатов. Все это обосновывает необходимость дополнительного введения витамина В9 в диету.
С этой целью обычно назначаются препараты фолиевой кислоты?
Для коррекции диеты следует применять не лекарственные препараты, а биологически активные добавки к пище. Синтез фолиевой кислоты в середине прошлого века совершил прорыв в медицине. В силу хорошей всасываемости и высокой стабильности она оказалась удобным препаратом для лечения фолиеводефицитной мегалобластной анемии и профилактики врожденных дефектов нервной трубки у плода. Кстати, наилучшие результаты в профилактике этого порока развития наблюдались в странах, которые внедрили промышленное обогащение продуктов питания витамином В9. В европейских странах, где такие программы отсутствовали, эффективность индивидуальной профилактики была ниже. Зачастую это объясняют тем, что женщины поздно начинали и недостаточно длительно употребляли препараты фолиевой кислоты. Но проблема может скрываться и во влиянии генетических факторов.
Часто термин «фолиевая кислота» используется как синоним природного витамина В9, хотя на самом деле это его синтетический аналог. Для перехода в активную форму и включения в метаболизм фолиевая кислота должна пройти ряд ферментативных превращений. Наиболее критичным является этап с участием фермента метилентетрагидрофолатредуктаза. Установлена клиническая значимость однонуклеотидного полиморфизма гена, кодирующего этот фермент, причем в европейских станах наиболее проблемный гомозиготный вариант этого дефекта наблюдается почти у 20 % населения. А это важная причина нарушения функционирования фолатного цикла, что влечет за собой дефицит его наиболее активного компонента — метилфолата, нарушение физиологических процессов метилирования и повышение уровня гомоцистеина, что связано с риском сердечно-сосудистых осложнений.
Для определения мутаций гена стоит выполнить генетическое исследование?
Можно пойти этим путем, а можно поступить намного проще — сразу применить в качестве дополнительного источника витамина В9 препарат, который уже содержит метилфолат — ключевое биологически активное вещество группы фолатов.
Препараты метилфолата доступны в виде биологически активной добавки к пище и обладают преимуществами перед фолиевой кислотой. Метилфолат корректирует фолатный статус вне зависимости от генетических особенностей конкретного человека, что делает достижение желаемых эффектов более предсказуемым и надежным.
Какие группы пациентов нуждаются в регулировании фолатного статуса метилфолатом?
Адекватный запас фолатов важен для поддержания репродуктивного здоровья, роста и развития организма. Коррекция фолатного метаболизма важна не только при планировании и в первом триместре беременности, но и на всех стадиях развития плода. Как я уже отметил, даже лучшая диета не способна компенсировать часто встречающийся субоптимальный фолатный статус женщины, проблемы которого во время беременности только усугубляются. При этом длительное использование во время беременности лекарственных препаратов фолиевой кислоты нерационально, поскольку она не является естественным компонентом внутренней среды организма и может накапливаться в тканях, не вступая в метаболические процессы.
В детском и подростковом возрасте фолатам принадлежит ключевая роль в эпигенетическом регулировании развития и функционирования головного мозга. Изучаются возможности профилактики и коррекции расстройств аутистического спектра с помощью метилфолата. В зрелом возрасте нутритивная поддержка метилфолатами может помочь сохранению психического здоровья, включая когнитивные функции и эмоциональный статус. Обмен фолатов может нарушаться при ряде заболеваний внутренних органов, включая сердечно-сосудистую патологию и псориаз.
Как фолаты проявляют себя в профилактике сердечно-сосудистых проблем?
В кардиологии попытки применения витаминов, в том числе и витамина В9 в виде фолиевой кислоты, в целом оказались не очень удачными. Но в недавнем крупном клиническом исследовании CSPPT по применению фолатов для предотвращения инсультов у пациентов с артериальной гипертензией, проведенном в Китае, стране с отсутствием обязательного обогащения муки фолатами, было показано снижение риска инсульта на 21 %. Полагаю, в таких странах, как Китай и Беларусь, где проблема инсульта еще далека от разрешения, игнорировать этот факт нельзя. Дополнительное введение в рацион метилфолата может внести вклад в снижение риска развития первичного и повторного инсульта и, возможно, других сердечно-сосудистых осложнений.