Профессиональные факторы, составляющие определенную долю в структуре причин онкологических заболеваний, представляют собой группу рисков, контроль над которой является основополагающей задачей медицины труда. Заведующая лабораторией прикладной токсикологии и безопасности изделий медназначения НИИ ГТЭВМ РЦГЭиОЗ, кандидат мед. наук Екатерина Гутич в интервью «Медвестнику» рассказала о современных вызовах в идентификации профессиональных канцерогенов, а также о передовых стратегиях оценки риска и перспективных направлениях профилактики.
Екатерина Андреевна, насколько актуальна проблема профессионального канцерогенеза?
Екатерина ГутичГлобальное бремя онкологических заболеваний продолжает расти, что подтверждается данными исследования Global Burden of Disease 2021: к 2050 году число DALYs (Disability-adjusted life years, или годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности), связанных с новообразованиями, достигнет 388,1 млн. В 2022 году в мире было зарегистрировано около 20 млн новых случаев и 9,7 млн случаев смерти от рака. Наиболее распространенным среди мужчин является рак легких, за которым следуют рак предстательной железы, колоректальный рак и рак желудка. Наиболее распространенным среди женщин является рак молочной железы, за которым идут рак легких, колоректальный рак и рак шейки матки.
В условиях этой растущей эпидемии особое значение для любого врача имеет знание управляемых причин. И здесь профессиональные факторы — ключевое поле для профилактики, так как их можно выявить и контролировать системно.
Несмотря на то, что на их долю приходится относительно небольшая часть общего бремени рака (2–8 %), именно в профессиональной среде была выявлена бÓльшая доля известных канцерогенов. Это означает, что ежегодно от 400 тысяч до 1,6 млн новых случаев онкозаболеваний потенциально предотвратимы.
В 2019 году бремя всех болезней, связанных с работой, оценивалось в 2,9 млн смертей, причем на долю злокачественных новообразований (ЗНО) пришлось 29 %. Экономические потери от заболеваний, связанных с работой, составили 5,8 % от мирового ВВП, при этом экономическое бремя профессиональных онкологических заболеваний только в Европейском союзе оценивается в 1,8–4,1 % ежегодного ВВП.
По каким критериям канцероген относят к профессиональным? Какие здесь существуют сложности?
Несмотря на то, что профессиональные канцерогены, классифицированные Международным агентством по изучению рака (МАИР), составляют значительную долю всех известных факторов, вызывающих рак (38 агентов и 12 обстоятельств воздействия отнесены к Группе 1 с доказанной канцерогенностью для человека, 41 агент и 6 обстоятельств — к Группе 2А с вероятной канцерогенностью), точное определение профессионального канцерогена сопряжено со значительными методологическими сложностями. В первую очередь это проблема определения вклада профессиональной экспозиции в общий канцерогенез.
Подавляющее большинство канцерогенных агентов присутствуют не только на рабочих местах, но и за их пределами, что затрудняет выделение именно профессиональной составляющей. Различия могут быть весьма условными. Например, хотя табачный дым и солнечный ультрафиолет не считаются в первую очередь профессиональными канцерогенами, есть работники, чья профессиональная деятельность предполагает ежедневный контакт с ними (официанты, дорожные рабочие и др.).
Ключевые эпидемиологические исследования часто проводятся спустя десятилетия после экспозиции, что обусловлено патогенезом большинства ЗНО. Это временное расхождение усугубляется фрагментарностью и ненадежностью исторических данных о реальных уровнях и продолжительности воздействий.
Существенным препятствием является отсутствие систематического учета профессионального анамнеза в медицинской документации, необходимого для установления причинно-следственной связи.
Наряду с традиционными химическими канцерогенами все большую актуальность приобретает оценка рисков, ассоциированных с физическими факторами (неионизирующее излучение) и организационными аспектами труда (сменная работа, психоэмоциональный стресс). Их эффекты сложно отделить от непрофессиональных детерминант из-за повсеместной распространенности.
Современные тенденции (удаленная работа, аутсорсинг) создают гетерогенные профили риска и множественные экспозиции, затрудняя классический эпидемиологический анализ.
Учитывая эту методологическую неоднозначность, МАИР предлагает следующие практические критерии отнесения канцерогена к профессиональным: значительное воздействие агента на человека на рабочем месте и/или проведение ключевых эпидемиологических исследований, выявивших повышенный риск развития рака, именно среди работников.
При этом лишь ограниченное число агентов всесторонне изучено. В фокус современных исследований попадают ранее недооцененные риски, такие как потенциальная онкогенная роль десинхроноза при сменной работе, гиподинамия, а также косвенное воздействие через поведенческие паттерны, индуцированные стрессом. Параллельно формируется убедительный массив эпидемиологических и экспериментальных данных, свидетельствующих о потенциальной связи отдельных видов неионизирующего излучения и инновационных материалов, включая наночастицы и эндокринные дизрапторы, с онкологическими рисками. Однако уровень доказательств для многих из этих ассоциаций все еще требует уточнения в рамках крупных проспективных когорт.
Какие исследования проводились по оценке вклада профессиональных факторов в онкозаболеваемость?
Одним из наиболее значимых исследований стала работа британских ученых, в которой была рассчитана атрибутивная доля рака, связанная с профессиональными канцерогенами. Согласно полученным данным, в 2004 году в Великобритании зарегистрировано почти 13,6 тысячи случаев рака, связанных с профессиональной деятельностью, причем 41 % из них приходится на строительную отрасль, где основными канцерогенными факторами выступают асбест, солнечная радиация и кремнийсодержащая пыль. Ведущими локализациями стали рак легких (40 %), немеланомный рак кожи (21 %), РМЖ (14 %), мезотелиома (14 %) и рак мочевого пузыря (4 %).
В сфере обслуживания 49 % случаев профессионального рака составил рак молочной железы, одной из причин которого являлся сменный характер работы.
В еще одном исследовании были проанализированы 193 агента групп 1 и 2A по классификации МАИР. Установлено, что доминирующим путем поступления в производственных условиях является ингаляционный, а наиболее значимое влияние на канцерогенез оказывают асбест, бисхлорметилэфир, соединения никеля и древесная пыль. Анализ нозологических форм выявил наиболее выраженную этиологическую связь профессиональных канцерогенных факторов с развитием ЗНО легких, раком мочевого пузыря и неходжкинской лимфомой. При этом ионизирующее излучение показало наибольший полиморфизм онкологических последствий, за которым следовали воздействие асбеста и вредных производственных факторов в производстве резины.
Когортный анализ NOCCA, охвативший 15 млн человек и 2,8 млн случаев рака в странах Северной Европы в период с 1960 по 2005 годы, подтвердил не только установленные ранее причинно-следственные связи (мезотелиома при воздействии асбеста, аденокарцинома полости носа при воздействии древесной пыли, рак легких и мочевого пузыря при воздействии табачного дыма), но и продемонстрировал выраженный социальный градиент онкологического риска. Важным выводом стало то, что прямые профессиональные канцерогены объясняют лишь небольшую долю вариаций, уступая ведущую роль косвенным факторам (курение, алкоголь, низкая физическая активность), опосредованным образом жизни и социально-экономическим статусом.
А что насчет воздействия физических факторов на рабочем месте?
Оценка рисков, связанных с физическими факторами, в последние годы приобретает особую актуальность, что подтверждается систематическим обзором ВОЗ и Международной организации труда по профессиональному воздействию солнечного УФ-излучения.
Около 1,6 млрд работников (28,4 % населения трудоспособного возраста) регулярно подвергаются воздействию ультрафиолета на рабочем месте, что привело к практически двукратному увеличению показателей атрибутивных смертей и DALYs за 2000–2019 годы. По величине вклада в глобальное бремя рака этот фактор уступает только профессиональному воздействию асбеста и кремния. При этом асбест остается одним из наиболее изученных промышленных канцерогенов, обусловливающим до 90 % всех случаев злокачественной мезотелиомы.
Современные оценки распространенности профессиональных канцерогенных рисков, проведенные Европейским агентством по безопасности и гигиене труда (EU-OSHA), выявили, что наиболее распространенными факторами воздействия являются солнечное УФ-излучение, выхлопные газы дизельных двигателей, бензол, кремнийсодержащая пыль и формальдегид.
При этом более 60 % работников с множественными экспозициями заняты в добывающей промышленности и строительстве, а также относились к 10 из 50 профессиональных категорий: работники шахт и карьеров, сотрудники АЗС, дорожные рабочие, обивщики, работники лесного хозяйства и деревообработки, сварщики и котельщики, работники сферы торговли строительными материалами, пожарные, водители и работники транспорта, а также сотрудники предприятий по производству резиновых и пластмассовых изделий.
Особого внимания заслуживает проблема синергического действия профессиональных факторов и курения табака, исследованная в рамках международного проекта SYNERGY. Анализ данных около 18 тысяч случаев рака легких показал выраженное совместное влияние курения и профессионального воздействия таких факторов, как кремнийсодержащая пыль, полициклические ароматические углеводороды и соединения металлов.
Что представляет собой мониторинг профессионального канцерогенного риска?
В мировой практике сложилась многоуровневая система сбора данных, включающая 3 основных типа источников: национальные регистры, базы данных измерений воздействия и информационные системы оценки экспозиции.
Общей чертой национальных регистров, фиксирующих количество подвергающихся воздействию работников и параметры экспозиции, является ориентация на определенный перечень подтвержденных или предполагаемых канцерогенов, преимущественно тех, о которых уже накоплены значительные данные. Несмотря на развитие таких систем в отдельных странах, они не охватывают все релевантные канцерогены, особенно в отношении эпизодического и низкоинтенсивного воздействия.
Базы данных измерений воздействия аккумулируют результаты инструментального мониторинга концентраций химических канцерогенов в воздухе рабочей зоны. Наиболее значимыми примерами являются немецкая база MEGA, содержащая около 2,5 млн результатов измерений 840 химических и 540 биологических агентов на 4 600 предприятиях с 1962 года, а также международная система ExpoSYN, объединяющая данные из 18 европейских стран и Канады по 5 респираторным канцерогенам (кремнийсодержащая пыль, асбест, хром, никель, полиароматические углеводороды).
В Великобритании функционирует Национальная база данных по экспозиции (NEDB), а в США — системы IMIS и CEHD, содержащие сведения о более чем 3,5 млн проб воздуха рабочей зоны.
Информационные системы оценки экспозиции основаны на экспертном анализе масштабов воздействия. Наиболее известной является база данных CAREX (CARcinogen EXposure), созданная в 1990-х годах и содержащая оценки количества подвергающихся воздействию канцерогенов работников и уровня экспозиции в 55 отраслях 15 стран Евросоюза. Система адаптирована для использования в Канаде, Австралии и Азии.
Традиционные регистры и базы данных, обеспечивающие фиксацию экспозиции и последствий постфактум, постепенно дополняются инновационными технологиями. Разработка носимых сенсоров и систем непрерывного контроля позволяет осуществлять мониторинг риска в реальном времени для таких факторов, как УФ-излучение и электромагнитные поля.
Одним из направлений развития проактивного подхода в оценке профессиональных рисков является концепция экспосома.
Экспосом представляет собой совокупность всех воздействий на организм человека на протяжении всей жизни, включая 3 основных источника:
1) внешние воздействия (профессиональные факторы, диета, образ жизни);
2) общие внешние детерминанты (социально-экономический статус, климат, урбанизация);
3) внутренние процессы (метаболизм, микробиота, окислительный стресс, воспаление).
В контексте профессиональной медицины особое значение приобретает интеграция профессиональных компонентов в общую структуру экспосома, что позволяет оценивать кумулятивный канцерогенный риск с учетом синергетических эффектов множественных воздействий. Перспективным направлением является разработка персональных паспортов экспосома, интегрирующих данные мониторинга окружающей среды, биомониторинга и клинических обследований.
Особую роль в оценке экспосомных воздействий играют биомаркеры, основанные на мультиомиксных подходах. Среди эпигенетических биомаркеров наибольший интерес представляют микроРНК, демонстрирующие высокую чувствительность к воздействию асбеста. Эти молекулы выступают не только в качестве индикаторов экспозиции, но и как ранние диагностические маркеры мезотелиомы и рака легкого. В области генотоксикологии важное значение имеют цитогенетические биомаркеры, такие как специфические хромосомные аберрации, ассоциированные с воздействием бензола. Протеомные и метаболомные биомаркеры открывают новые возможности для персонифицированной профилактики. Например, идентификация специфических паттернов фосфорилирования белков теплового шока позволяет оценивать индивидуальную восприимчивость к профессиональным канцерогенам на доклинической стадии.
Какие меры по профилактике профессионального рака принимаются в мире?
Международные стандарты в области профилактики профессионального рака закреплены в Конвенции Международной организации труда № 139 (1974 год) о борьбе с опасностью, вызываемой канцерогенными веществами и агентами в производственных условиях, и мерах профилактики, и дополняющей ее Рекомендации № 147. Ратифицирующие страны должны обеспечивать систематический мониторинг и идентификацию канцерогенных факторов, разработку и внедрение стратегий по их устранению или минимизации воздействия, а также обеспечение надлежащего медицинского наблюдения за работниками, подвергающимися повышенному риску. Особое внимание уделяется обязательной регистрации случаев профессионального воздействия канцерогенов, а также проведению медицинских обследований работников как в период трудовой деятельности, так и после ее завершения.
Рекомендация № 147 содержит детализированные рекомендации по реализации принципов профилактики профессионального рака, включая научно обоснованные подходы к оценке уровней экспозиции, разработку критериев для допустимых пределов воздействия канцерогенов, а также требования к обучению и информированию работников о потенциальных рисках. Важное место в рекомендациях занимает принцип замещения канцерогенных веществ и технологий более безопасными альтернативами.
Схожие принципы изложены в соответствующих директивах Европейского союза. Директива 2004/37/EC направлена на защиту работников от профессиональных рисков, связанных с воздействием канцерогенных и мутагенных веществ на рабочем месте. Будучи частью нормативной базы Евросоюза по охране труда, она устанавливает обязательные меры по оценке и снижению уровня экспозиции опасных веществ. Директива требует от работодателей проведения всесторонней оценки рисков, связанных с воздействием канцерогенов и мутагенов, и внедрения мер контроля, направленных на их устранение или минимизацию.
В рамках системы управления профессиональными рисками предусмотрено установление предельных значений концентраций веществ, регулярный мониторинг условий труда и обязательное медицинское наблюдение за работниками, подвергшимися потенциально опасному воздействию. Основное внимание уделяется предотвращению контакта с канцерогенными агентами, а в случаях, когда полное исключение невозможно, работодатели обязаны реализовать эффективные меры защиты, включая технические средства, организационные решения и индивидуальные средства защиты.
В 2016 году в Европейском союзе разработана Дорожная карта по канцерогенам, способствующая обмену передовым опытом в области профилактики и развитию международного сотрудничества между государствами и регулирующими органами.
В Российской Федерации документом, определяющим канцерогенную опасность для человека химических, физических и биологических факторов среды обитания, а также производственных процессов, являются санитарные правила СП 2.2.3670-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям труда». В приложении 2 приведен перечень канцерогенных факторов, который содержит 116 наименований химических веществ, в том числе лексредств,
18 производственных процессов, 7 физических и 10 биологических факторов, участвующих в производственном процессе.
Анализ международного опыта позволяет выделить ключевые принципы эффективной профилактики: приоритет запрета и замещения канцерогенов; мониторинг и регистрация экспозиции; необходимость пожизненного медицинского наблюдения за группами риска; просвещение и информирование работников.
Как обстоят дела с нормативной базой и профилактикой профессионального рака в Беларуси?
В Беларуси центральным документом, регулирующим эти вопросы, долгие годы является гигиенический норматив (ГН 10-66 РБ 98), утвержденный более четверти века назад. Национальный перечень канцерогенов включает 91 вещество, лекарственный препарат и производственный процесс. Используется при организации и проведении мероприятий по профилактике ЗНО, проведении санитарно-гигиенической паспортизации производств, применяющих и/или производящих канцерогенные вещества и продукты, а также при экспертизе профессионального онкологического заболевания.
Для профилактики канцерогенной опасности на предприятиях в обязательном порядке проводится санитарно-гигиеническая паспортизация производств с оформлением Гигиенического паспорта канцерогеноопасного производства. Также действует гигиенический норматив «Показатели безопасности и безвредности микроорганизмов-продуцентов, микробных препаратов и их компонентов, вредных веществ в воздухе рабочей зоны и на кожных покровах работающих», утвержденный постановлением Совета Министров от 25 января 2021 года № 37, в котором для химических веществ, обладающих канцерогенным действием на организм человека, в графе «Особенности действия на организм» указан индекс «К» — канцероген.
Несмотря на свою основополагающую роль, ГН 10-66 РБ 98 не в полной мере соответствуют современному уровню знаний и требует актуализации.
Существует ряд проблемных вопросов: в перечне отсутствуют многие агенты и процессы, канцерогенность которых была доказана в последние десятилетия, а подходы к паспортизации и мерам контроля не учитывают современные технологии, материалы и организацию труда, что снижает эффективность профилактических мероприятий.
Чтобы закрыть этот пробел, наш НИИ в этом году приступил к выполнению НИР в рамках задания подпрограммы «Безопасность среды обитания человека» ГНТП «Научно-техническое обеспечение качества и доступности медицинских услуг».
Наша цель — не просто обновить список, а создать современную научно обоснованную систему гигиенических мер по управлению профессиональными канцерогенными рисками.
Мы фокусируемся на трех ключевых задачах. Первая — научный синтез: проведем комплексный анализ всех современных данных МАИР, EU-OSHA, ведущих токсикологических школ, чтобы сформировать актуализированный и полный перечень профессиональных канцерогенов, релевантных для белорусской промышленности.
Вторая — практические алгоритмы: разработаем новые, технологически адаптированные процедуры паспортизации канцерогеноопасных производств. Они должны быть удобны для внедрения и эффективны для реального контроля рисков. Третья задача — стратегия профилактики: предложим систему современных профилактических мер, соответствующую принятой в медицине труда иерархии — от приоритета полного устранения канцерогена до современных средств индивидуальной защиты и программ медицинского наблюдения.
Таким образом, планируемая работа направлена на системное обновление подходов к профилактике профессионального рака в Беларуси. Ее реализация позволит создать современный инструментарий для специалистов — от врачей-профпатологов и гигиенистов до специалистов по охране труда — и обеспечит научную основу для актуализации нормативной базы, усовершенствования профилактических мероприятий и, как следствие, повышения уровня защиты здоровья работников.