В рамках 8-го съезда дерматовенерологов и косметологов Республики Беларусь «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии. Реалии и перспективы», прошедшего на базе БГМУ, состоялось обсуждение междисциплинарных аспектов лечения псориаза.
Анна Музыченко, заведующая кафедрой кожных и венерических болезней БГМУ, главный внештатный дерматовенеролог Минздрава, кандидат мед. наук, доцент.
«На многие вопросы сегодня мы можем дать ответы, ориентируясь на актуализированные клинические протоколы и нормативно-правовые акты и накопленный опыт»
Анализируя динамику заболеваемости кожными формами псориаза в Беларуси за 5 последних лет, при общей стабильной картине (22 934–26 786 заболевших) мы видим, что в 2021 году она снизилась до 16 982. Так ли это на самом деле, снижается ли заболеваемость? Специалисты с эти не согласятся. Дело в том, что в период пандемии коронавирусной инфекции пациенты опасались обращаться к врачам любых специальностей, в том числе к дерматовенерологам.
На сегодняшний день, по данным официальной статистики, в нашей стране заболеваемость псориазом составляет 283 человека на 100 тысяч населения (около 26,5 тысячи).
Данные по структуре заболеваемости псориазом у нас аналогичны мировым: большинство клинических форм приходится на бляшечный псориаз (85,5 %), 2,7 % — это пациенты с артропатическим псориазом. Это небольшая цифра, но такова ли она на самом деле? Конечно, нет, ведь у нас не ведется системный учет таких пациентов. Дерматологи знают, что эти пациенты имеют проявления псориатического артрита, но с превалирующими кожными проявлениями псориаза наблюдаются у врачей-дерматовенерологов. Поэтому междисциплинарный подход в ведении заболевания — это перспектива для наших пациентов.
Общеизвестно, что в течение 10 лет, особенно при среднетяжелой и тяжелой кожной форме псориаза, у 30 % пациентов развивается псориатический артрит. Поэтому мы своевременно должны выявлять таких пациентов для дальнейшей маршрутизации, чтобы предотвратить их инвалидность. Мы должны помнить, что многие люди с легким течением псориаза не обращаются к дерматовенерологам и не учитываются государственной статистической отчетностью. Некоторые пациенты идут только в коммерческие медицинские центры, а часть из них не знает о своем диагнозе, например, при себорейной форме псориаза, когда заболевание ошибочно расценивается как себорейный дерматит.
На многие вопросы, решаемые дерматовенерологической службой в последние годы, сегодня мы можем дать ответы, ориентируясь на актуализированные клинические протоколы и нормативно-правовые акты, накопленный опыт и т. д. Есть алгоритм ступенчатого подхода к лечению псориаза, критерии для назначения системной терапии; мы помним о риске полипрагмазии, об информировании пациентов обо всех современных методах лечения в Беларуси, которые используются в мире; имеем опыт проведения иммуносупрессивной терапии в условиях подъема инфекционных заболеваний, междисциплинарного взаимодействия, сокращения сроков от постановки диагноза до назначения лечения.
Итак, цели терапии псориаза — это достижение стойкой ремиссии (уменьшение степени тяжести и распространенности псориаза до состояния чистой или почти чистой кожи (BSA (площадь пораженной кожи) ≤1, PASI ≤2 или достижение ответа PASI 90/100 по сравнению с началом терапии); уменьшение частоты рецидивов; улучшение качества жизни пациентов (DLQI ≤2); снижение риска развития коморбидных заболеваний; удовлетворенность пациентов (как основной критерий при оценке целей лечения). Необходимо отметить, что эти критерии в 2020 году ужесточились благодаря широкому внедрению таргетной терапии, в связи с чем акцент сместился на возможность достижения более высоких целей лечения.
Степень тяжести бывает легкая (все показатели до 10 баллов/%), когда пациенту показана топическая терапия, и среднетяжелая/тяжелая (>10 баллов/%) — это 50 и более процентов пациентов, которым мы обязаны назначить системную терапию. Есть и так называемые upgrade-критерии, когда мы говорим, что пациент по какому-то критерию не подходит под 10 %. Например, по таким социально значимым показателям, как поражение ногтевых пластин, кожи лица, волосистой части головы. То есть при PASI <10 % и BSA <10 % псориаз может быть расценен как среднетяжелый или тяжелый в связи со значительным влиянием на качество жизни человека (DLQI >10).
Мы стремимся оказать пациенту помощь на высоком уровне, имеем для этого максимум ресурсов и актуализированную нормативно-правовую базу. Так, в 2022 году утвержден клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с папулосквамозными нарушениями». И я могу анонсировать проект протокола для детского населения, рабочая группа завершила над ним работу.
Я уже говорила о системном лечении, которое назначается при среднетяжелом и тяжелом течении псориаза, атипичных и осложненных формах, неэффективности местного лечения. Что касается генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ), то она назначается при среднетяжелом и тяжелом течении псориаза, атипичных и осложненных формах, в случаях неэффективности или развития нежелательных явлений, при наличии медицинских противопоказаний к иммуносупрессивной (небиологической) терапии по решению врачебного консилиума.
Что касается ГИБП в терапии псориаза, то в Беларуси зарегистрированы 4 лекарственных препарата двух классов. Это ингибиторы фактора некроза опухоли α (ФНО-α) (адалимумаб и инфликсимаб) и ингибиторы интерлейкина 17 (нетакимаб и секукинумаб). Возможна комбинированная терапия с базисными небиологическими препаратами.
Показания к назначению биологической терапии: средняя и тяжелая степень тяжести псориаза при отсутствии клинического эффекта системных базисных противовоспалительных препаратов и методов фототерапии (циклоспорин, ацитретин, метотрексат и узкополосная фототерапия) в адекватной терапевтической дозе в течение 3 и более месяцев; проблемная локализация резистентных к терапии псориатических высыпаний; тяжелая степень псориатической ониходистрофии; развитие рецидива псориаза в течение 3 месяцев после прекращения системной терапии; развитие нежелательных лекарственных или токсических реакций при применении системных (небиологических) лексредств в обычных дозах; наличие противопоказаний к назначению фототерапии, циклоспорина, ацитретина, метотрексата; сопутствующий активный прогрессирующий псориатический артрит.
Показания к раннему назначению биологической терапии включают тяжелое течение псориаза (PASI >20) с общей площадью поражения поверхности 70–100 %, вовлечением более трех областей, а также с поражением открытых участков тела; торпидное течение псориаза — не достигнут PASI 50 в течении трех месяцев после любой системной терапии, которая не может быть продлена; сочетающиеся с псориазом активный прогрессирующий псориатический артрит с факторами неблагоприятного прогноза, умеренной и высокой активности спондилит, множественный энтезит; дактилит (поражение более трех пальцев, появление эрозий суставов); псориаз проблемных локализаций (волосистой части головы и др.); наличие у пациента с тяжелым и среднетяжелым псориазом коморбидной патологии (депрессия, увеит и др.); неэффективность, непереносимость, противопоказания для системной терапии базисными противовоспалительными препаратами.
Назначение биологических препаратов за бюджетные средства регулируется двумя приказами Минздрава. Организация ГИБТ при псориазе основана на показаниях для биологической терапии, которые определяет лечащий врач амбулаторно-поликлинической или больничной организации здравоохранения или сотрудник кафедры учреждения образования. При наличии таких показаний ГИБТ назначают по решению врачебного консилиума с привлечением врачей смежных специальностей при необходимости. Решение о лечение пациента за счет бюджетных средств принимает консилиум на уровне ГУЗО облисполкомов, комитета по здравоохранению Мингорисполкома в соответствии с приказом Минздрава Республики Беларусь.
Евгения Шатохина, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента Российской Федерации, доктор мед. наук.
«Блокада интерлейкина 17, участвующего во многих этапах иммунного ответа при псориазе, эффективна и при вульгарном псориазе, и при осложненной форме»
Я хотела бы представить новости, которые появились у нас по результатам конгресса Европейской академии дерматовенерологии, прошедшего в Берлине. Итак, мы видим, что псориаз имеет ряд фенотипов: классический, инверсный, псориатическая эритродермия, пустулезный псориаз… В основе всех проявлений псориаза — вовлечение IL-17А. Он относится к противовоспалительным цитокинам и участвует во многих этапах иммунного ответа при псориазе, вовлечен в иммунопатогенез вульгарного псориаза и псориатического артрита. Таким образом, блокада этого интерлейкина эффективна и при вульгарном псориазе, и при осложненной форме.
Популярная группа препаратов, которая работает при осложненных формах псориаза, — это ингибитор IL-17А. К этой группе относится препарат нетакимаб, созданный российскими учеными. Его преимущества: быстрое и прочное связывание с мишенью, высокая устойчивость, низкая иммуногенность, удобный режим дозирования — 1 раз в 4 недели, благоприятный профиль безопасности. Мы знаем этот препарат около 7 лет, он прошел несколько фаз исследований, сейчас ведутся пострегистрационные исследования.
По результатам сетевого метаанализа данных рандомизированных клинических исследований (пять с общим числом участников более 12 тысяч человек), нетакимаб наиболее эффективен для достижения PASI 75 на 12-й неделе терапии. Начав раннее эффективное лечение, можно предотвратить инвалидизацию пациента. К 104-й неделе (2 годам) терапии у 71 % пациентов отмечалось почти полное очищение кожи (PASI 90). При этом коморбидные патологии в большинстве случаев не являются противопоказанием для назначения нетакимаба.
При проблемных локализациях пациенты часто имеют BSA <10 %, при этом высокий DLQI. Эффективность препарата при инверсном псориазе, при ладонно-подошвенном, псориазе волосистой части головы и других видах очень высока. Исследование PLANЕTA показало, что, например, ногти полностью восстановились к 52-й неделе. В одном из клинических случаев после 5 инъекций (2 месяца терапии) у пациентки при начальных BSA 94, PASI 62,8, PGA 5, NAPSI 28, DLQI 28 показатели стали такими: BSA 2, PASI 0,4, PGA 1, NAPSI 0, DLQI 9.
Интерлейкин 17 участвует также в проявлении депрессии, мало того, рассеянного склероза, это мощный противовоспалительный цитокин. И когда мы подавляем этот сигнальный путь, мы не только улучшаем состояние кожных покровов или лечим псориатический артрит, мы лечим и депрессивные расстройства.
Татьяна Коротаева, начальник отдела спондилоартритов НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой (Москва), доктор мед. наук.
«Задержка в постановке диагноза «псориатический артрит» более 6 месяцев — фактор неблагоприятного прогноза у пациентов с псориазом»
Ранняя диагностика псориатического артрита невозможна без работы мультидисциплинарных команд, при этом первую скрипку играют дерматологи и ревматологи. Ведь псориатический артрит (ПсА) — это иммуновоспалительное заболевание, при котором системное воспаление в структурах опорно-двигательного аппарата и в коже сопровождается поражением других органов.
В первую очередь речь идет о метаболических расстройствах. Это очень важный аспект, связанный не только с сердцем, но и с расстройствами в печени. Безусловно, это также системное сосудистое воспаление, увеиты и воспалительные заболевания кишечника. Часто псориаз сочетается с иными иммуновоспалительными заболеваниями. Мы помним о том, что у 30 % пациентов может развиться артрит от 0 до 10 лет течения псориаза, есть больные, у которых артрит развивается до псориаза.
Европейская антиревматическая лига определила очень раннюю стадию псориатического артрита. Это так называемая преклиническая фаза, когда есть активация иммунного ответа, нет клинических проявлений — больные с псориазом жалуются на боли в суставах. Это асимптомное течение, сходное с ревматоидным артритом. У пациентов с псориазом часто имеются субклинический синовит и энтезит, которые не выявляются в рутинной практике, есть их признаки на МРТ и УЗИ без признаков артрита. Около половины пациентов с псориазом показывают по крайней мере одно воспалительное поражение на МРТ: синовит, остеит, тендовагинит, околосуставное воспаление. Риск развития ПсА достигает 60 %, если у пациентов с субклиническим синовитом была артралгия. Это очень ранняя фаза псориатического артрита.
Задержка в постановке диагноза «псориатический артрит» более 6 месяцев — фактор неблагоприятного прогноза у пациентов с псориазом. Через годы у такого пациента будет развиваться деформация суставов, мутилирующий артрит, сакроилеит и т. д, а шансов достичь безлекарственной ремиссии будет очень мало, потому что есть эрозии и необратимые функциональные нарушения.
Есть возможности выявить таких пациентов, определив, например, факторы риска: родственники с ПсА, ожирение, тяжелый псориаз, субклиническое костно-мышечное воспаление, биомаркеры сыворотки, CD8+, преостеокласты и т. д. Какие симптомы можно увидеть у пациента? Артралгии, утреннюю скованность, усталость, боль в шее и/или спине (спондилит), субклинический синовит/теносиновит при визуализации. В России мы для этого используем опросник mPEST.
Диагностика псориатического артрита проста: боль в суставах, утренняя скованность или скованность после бездействия более 30 минут, боль в спине, скованность, улучшение после физической активности. Любые два утверждения позволяют думать о ПсА.
Наличие скованности и аксиального вовлечения предполагают ПсА с аксиальным поражением. Финальное же решение принимает ревматолог после клинического обследования.
Если есть состоявшийся артрит, то здесь диагностика тоже клиническая. Трудно выявлять, например, энтезит, т. е. поражения в местах прикрепления энтезов к костям. Как правило, пациент будет жаловаться на боли в области ахилловых сухожилий, подпяточных плантарных фасций. Здесь тоже требуется дифференциальная диагностика.
Что нужно, чтобы заподозрить аксиальное поражение? Это жалобы на боль в позвоночнике, которая заставляет пациента проснуться ночью, особенно на боль в шейном отделе, на утреннюю скованность в позвоночнике в нижней части спины, перемежающуюся боль в ягодицах. При аксиальном поражении требуется быстрое назначение ГИБП. Одно из изменений в рекомендациях Европейской антиревматической лиги касается того, что пациентам с аксиальным поражением в первую очередь нужно назначать ингибиторы IL-17А, а не ингибиторы ФНО-α.
Рузана Самигуллина, руководитель центра терапии ГИБП клиники им. Э. Э. Эйхвальда, ассистент кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э. Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И. И. Мечникова.
«У большой группы пациентов высока частота коморбидности: со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной систем, они часто пребывают в депрессии»
Псориартический артрит — это одна из форм серонегативных спондилоартритов (СпА). Каждая из форм СпА характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, основанном на особенностях влияния генетических, экзогенных, конституциональных факторов и коморбидной патологии. Кроме псориатического артрита и анкилозирующего спондилита есть еще варианты нерентгенологического спондилоартрита, есть артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, есть случаи, когда у пациентов с увеитом развивается спондилоартрит, могут быть и различные недифференцированные формы артрита.
Это очень большая группа пациентов, и частота коморбидности у них высока: со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной систем — они часто пребывают в депрессии. Поэтому и ревматологи, и дерматологи должны обращаться к другим специалистам — кардиологам, терапевтам и т. д. Мультиморбидный подход к ведению таких пациентов стоит во главе стратегии достижения цели, улучшения качества жизни пациента, что важно для него, а потом уже снижения индексов активности, что важно для нас.
Немалая роль IL-17 в развитии сердечно-сосудистых осложнений. У пациентов с анкилозирующим спондилитом наиболее частая патология со стороны сердечно-сосудистой системы — это артериальная гипертензия, на втором месте — ишемическая болезнь сердца. И чем дольше протекает заболевание, тем выше риски развития сердечно-сосудистых осложнений, а снижение уровня данного цитокина может помочь уменьшить риски этих заболеваний.
В российском регистре пациентов с ПсА повышенный ИМТ отмечался у 64,3 %, почти у половины больных — коморбидные заболевания, чаще всего артериальная гипертензия, метаболический синдром и сахарный диабет.
Что можно сделать? Нужно научить пациента корректировать образ жизни: похудеть, заняться физкультурой, конечно же, нужна персонифицированная медикаментозная терапия.
Мы в нашем центре провели обследование 153 пациентов со спондилоартритами, поделенных на три группы: с анкилозирующим спондилитом, псориатическим артритом и псориатическим спондилоартритом. И увидели, что пациенты, ассоциированные с псориазом, чаще имеют коморбидную патологию (75 %), больше всего со стороны сердечно-сосудистой системы, частой патологией было ожирение, обычно 1–2-й степени. У некоторых пациентов, надо сказать, случался инфаркт миокарда уже на фоне проводимого лечения, когда мы не достигали ответа на терапию.
Если посмотреть метаанализы эффективности различных препаратов, то видно, что примерно у одинакового количества пациентов достигается эффект от применения различных лексредств. Поэтому когда мы выбираем терапию, то персонифицированно оцениваем, какие домены псориатического артрита и анкилозирующего спондилита превалируют у пациента. Анализируем, присутствуют ли у него внесуставные, внекожные проявления, отягощения со стороны коморбидности. При этом есть данные о том, что у пациентов, которым рано назначали биологическую терапию, не развивался псориатический артрит.
На сегодняшний день много алгоритмов назначения препаратов. Например, ингибиторы ФНО-α и ингибиторы IL-17 — это универсальные препараты, которые воздействуют на все клинические домены псориатического артрита. А когда у пациента в анамнезе есть хроническая сердечная недостаточность 3–4-го класса или рассеянный склероз, мы не пойдем на терапию в первой линии ингибиторами ФНО, мы выберем ингибиторы IL-17 и т. д. Мы помним, что наличие коморбидности воздействует на выживаемость терапии, переключение внутри класса ФНО возможно один раз, потому что выживаемость 2–3-го переключения становится ниже, чем если перейти на препарат с другим механизмом действия.
Алгоритм обследования пациента перед назначением ГИБТ, которым пользуемся мы, например, в отношении инфекций — это скрининг на гепатиты, ВИЧ, сифилис, рентген легких и одна из проб, к примеру, квантифероновый тест. Если результаты отрицательные, то начинаем терапию, если есть проблемы — обращаемся к фтизиатрам. Все решается индивидуально, курс превентивной терапии может назначаться одновременно с биологической, а может и с отсрочкой.
Ольга Зыкова, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ВГМУ, кандидат мед. наук.
«Скрининг псориатического артрита должен проводиться не только дерматологом, но и терапевтом, и врачом общей практики»
Точная диагностика необходима для определения тактики лечения и реабилитации пациента с псориазом, включая определение показаний для иммуносупрессивной терапии. Среди критериев оценки тяжести псориаза — интегральная оценка площади поражения кожи. Еще более важными являются функциональные показатели, в частности, часто и непрерывно рецидивирующее течение дерматоза, которое характеризует напряженность гипериммунных взаимодействий. Критериями тяжести псориаза является также наличие осложненных и атипичных форм поражения кожи — эритродермический и пустулезный псориаз, осложнений в пределах кожного покрова — ониходистрофия как клинический и диагностический симптом, особые локализации дерматоза (складки, голова, ладони, подошвы и др.), коморбидности и артропатической формы заболевания.
Кожный синдром регистрируется у всех пациентов с установленным псориазом: исходя из клинической практики, ногтевой синдром — у 60–70 %, суставной синдром — у 30–40 % пациентов. Частота регистрации поражения суставов зависит от того, с каким контингентом пациентов работает врач — амбулаторными, стационарными, требующими экспертной оценки состояния здоровья и т. д. Среди всех форм псориаза именно артропатический определяет необходимость междисциплинарного взаимодействия.
Организационные вопросы в пределах дерматовенерологической службы — это диагностика осложненных форм; в междисциплинарном взаимодействии — маршрутизация пациента. Работа с пациентом включает осведомленность об особенностях организации жизни, режима труда и отдыха, методов и средств лечения. Для врача важно непрерывное повышение уровня осведомленности и объема опыта в вопросах организации и применения современных высокотехнологичных методов медикаментозного лечения пациентов с осложненным псориазом. Кроме того, организационный вопрос — это существование трех потоков пациентов: с преобладающей тяжестью поражения кожи, которыми занимается преимущественно дерматовенеролог, с преобладанием поражения суставов — ревматолог, с равной выраженностью поражения — врачи разных специальностей.
У пациента с тяжелым или осложненным псориазом, а также с коморбидной патологией должен быть лечащий врач, координирующий усилия смежных специалистов и разъясняющий пациенту необходимость и содержание каждого этапа преодоления драматической для него ситуации тяжелой болезни.
Междисциплинарность объясняется актуальностью артропатической формы псориаза; его связью с социально и индивидуально значимой патологией; применением лекарственных средств, являющихся триггерами псориаза для кратко- и долгосрочной коррекции коморбидных заболеваний или сопутствующих состояний; проблемой дифференциальной диагностики и лечения лекарственно индуцированного псориаза, в том числе у пациентов, которые получают иммуносупрессивную терапию по поводу различных видов системной патологии; важностью медицинской и социальной реабилитации пациентов с тяжелым артропатическим псориазом.
Мы считаем, что специалисты общеврачебной практики и терапии должны понимать, что псориаз — это прежде всего дерматоз, который распространен в популяции, что это проблема, ассоциированная с повышенным риском личностной и социально значимой коморбидной патологии. Скрининг псориатического артрита должен проводиться не только дерматологом, но и терапевтом, и врачом общей практики (в 2019 году утверждена инструкция Минздрава по диагностике артропатического псориаза для дерматовенерологов, врачей общей практики и терапевтов). Для ревматолога поражение кожи при псориазе — это прежде всего один из ключевых аспектов диагностики артрита. Для травматолога-ортопеда существуют задачи, связанные с оперативным лечением пораженных суставов, с медицинской реабилитацией опорно-двигательной функции и т. д.