На Втором конгрессе с международным участием «Инновационная кардиология» главный врач Городской клинической больницы скорой медицинской помощи Минска, доктор мед. наук Ольга Светлицкая выступила с докладом на тему «Нутритивная поддержка при кардиохирургических операциях на открытом сердце».
Сердечная кахексия как предиктор плохого клинического исхода
Ольга Светлицкая:
К сожалению, пока современная медицина все еще упускает из вида и не особо жалует темы нутритивной недостаточности и нутритивной поддержки у кардиохирургических пациентов.
Однако каких бы высот мы ни достигли в кардиохирургии, если анестезиолого-реанимационная служба ни обеспечила должным образом две базовые потребности организма — дыхание и питание, — результат может стать негативным. Потому что у пациента с нутритивной недостаточностью не будет ресурсов бороться с инфекцией, мы не сможем своевременно отлучить его от ИВЛ, быстрее образуются пролежни и увеличится риск погибнуть от гнойно-септических осложнений.
Тема сердечной кахексии обсуждается достаточно давно, но консенсуса нет, принятой терминологии нет и, самое главное, нет понимания того, что делать с этими пациентами в условиях ежедневной клинической практики.
В 2008 году американский исследователь Эванс с группой коллег дал определение кахексии, согласно которому она представляет собой непреднамеренную потерю ≥ 5% веса от исходной массы тела (без отеков) в течение последних 3–12 месяцев в сочетании с очень неспецифическими, но характерными симптомами: снижением мышечной массы, анорексией, утомляемостью, низким индексом безжировой массы; могут быть повышенный СРБ (> 5 мг/л) и ИЛ-6 (> 4 пг/мл), гипоальбуминемия < 32 г/л, гемоглобин < 120 г/л.
Термин «сердечная кахексия» был впервые введен бразильским ученым Анкером с группой исследователей в 2003 году. Он утверждал, что потеря массы тела более чем на 7,5 % за последние шесть месяцев у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, которые имели ранее нормальную массу тела при условии отсутствия других заболеваний, вызывающих развитие нутритивной недостаточности, является важным предиктором плохого клинического прогноза, снижения выживаемости и повышенных расходов на госпитализацию. Сердечная кахексия может появляться независимо от возраста, функции желудочков или функциональной классификации сердечной недостаточности.
При сердечной кахексии между потерей массы скелетных мышц и сердечной массой устанавливается порочный круг. Пусковым механизмом являются низкий сердечный выброс и гипоперфузия. Потеря силы сердечной мышцы приводит к плохой насосной способности, доставка кислорода и питательных веществ к тканям и клеткам организма и удаление конечных продуктов обмена уменьшается. В свою очередь потеря массы скелетных мышц и наличие отеков затрудняют возврат крови к сердцу и наполнение сердца. Гипоперфузия способствует ишемии слизистой ЖКТ, что ведет к нарушению/потере способности тонкой кишки адекватно ассимилировать питательные вещества.
Зарубежные коллеги различают два типа сердечной кахексии. Первый — классический, когда признаки недостаточности питания проявляются еще на догоспитальном этапе: при застойных сердечных нарушениях в результате клапанных пороков или перикардита у 34 % пациентов отмечена потеря массы тела ≥ 6 % в течение 48 месяцев. Это та ситуация, когда на прием приходит пациент, который уже достаточно давно страдает застойной сердечной недостаточностью в результате каких-то сердечных заболеваний. У таких пациентов сложно оценить степень потери мышечной массы из-за отеков. Единственный способ — проведение био-импедансного исследования компонентного состава тела, благодаря которому мы можем узнать тощую, мышечную массу и т. д. Зная ситуацию при приеме, например, на плановую операцию можно сразу что-то предпринять, назначив дополнительное питание.
Второй тип — больничный. Это те самые ситуации, когда пациента берут на операцию и потом наблюдается на первый взгляд удивительная, нелогичная картина: он поступил в стационар без признаков кахексии, но что-то случается после кардиологического вмешательства в постоперационном периоде — и человека не могут снять с ИВЛ, не могут перевести из отделения интенсивной терапии. У него развиваются пролежни, септическое состояние. Он начинает худеть, тает на глазах.
Ставка на максимально полезное, достаточное питание
Помимо того, что идет снижение сократительной способности сердца, отеки, гипоперфузия тканей, есть еще и объективные причины снижения объема съеденной пищи у хронических пациентов кардиологической группы. Во-первых, у них развиваются в разной степени выраженные гипорексия, анорексия. Во-вторых, врачи рекомендуют им употреблять пищу без соли. Это основная позиция кардиологической службы. Пациентам невкусно, они не хотят есть. Как показывает практика, они или недоедают, или нарушают рекомендованное питание. Кроме того, эти люди испытывают постоянное ощущение дискомфорта в брюшной полости, потому что у них большой живот. Альбумин снизился, есть постоянная отечность стенки ЖКТ. Поэтому присутствует чувство наполненности, сытости. Также они испытывают депрессию. Ведь раньше еда приносила им удовольствие, которого они теперь оказались лишены, поскольку вынуждены питаться полезно, но невкусно.
На эту тему уже проводились исследования. Этим занималась Ольга Игоревна Костюкевич — ученица Григория Павловича Арутюнова, советского и российского терапевта и кардиолога, член-корреспондента РАН. Они еще в 2004 году провели замечательное исследование — патоморфологически исследовали тонкий кишечник людей с хронической сердечной недостаточностью. Установили, что уже через шесть месяцев у этой группы пациентов начинаются глобальные изменения в стенке кишечника, которые выражаются в массивном выпадении коллагена в стенки и гипертрофии ворсинок. А если нет кишечных ворсинок и в слизистой есть коллаген — развивается синдром мальабсорбции: человек хотел бы поесть, но ничего не усваивается. Включается порочный круг — и постепенно развивается сердечная кахексия.
Возникает закономерный вопрос о том, как помочь пациентам с подобными проблемами. Пока этим занимаются только анестезиологи-реаниматологи. Но мы надеемся, что вскоре к нам присоединятся и другие специалисты. Потому что поздно заниматься нутритивной поддержкой в условиях реанимации и интенсивной терапии.
Есть два глобальных понятия: нутритивный статус и нутритивный риск. Нутритивный статус — это комплекс клинических, антропометрических, лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы пациента. Он сформировался под влиянием определенных количественных и качественных особенностей фактического питания человека, а также генетически обусловленных или приобретенных особенностей переваривания, всасывания, метаболизма и экскреции нутриентов.
Важный момент: нутритивный статус — то, что уже сложилось к моменту осмотра, когда принимается решение о проведении операции.
Нутритивный риск — это вероятность ухудшения нутритивного статуса пациента вследствие изменения потребностей его организма в энергии, питательных субстратах, вызванного заболеванием и/или стрессовым метаболизмом критического состояния. То есть если планируется большая операция, человек пришел с нарушенным нутритивным статусом и предполагается, что он будет на продленной ИВЛ 2–3 дня в реанимации, то у него появляется высокая вероятность того, что нутритивный статус станет еще хуже. Поэтому его очень важно сначала «докормить». Ведь будет большая операционная рана, и потом ткани надо восстановить. Пациент попадает в группу риска, с которой нужно работать.
Оценку нутритивного статуса и скрининг нутритивного риска должен проводить лечащий врач. Это не может быть ни кардиохирург, который проводит консилиум накануне, ни анестезиолог, который встречается с пациентом за день до операции. Это тот доктор, который принимает решение о том, что данного человека берут на операцию. Именно он должен поговорить, собрать анамнез у пациента или его близких (изменения массы тела и (или) пищевого рациона в предшествующий госпитализации/амбулаторному приему период). Очень часто люди не признаются в том, что они, например, стали хуже кушать или даже практически не едят.
Можно спросить об этом, например, у супруги. А некоторые пациенты (особенно в кардиологической группе, где у многих избыточная масса тела, ожирение) расценивают, например, прием мочегонных препаратов и потерю массы как большую удачу, потому что будут считать, что наконец похудели. Но здесь очень тонкая грань между желаемой и непреднамеренной потерей веса.
Надо изучить медицинские документы, разобраться, как давно человек страдает хронической сердечной недостаточностью, необходимо вычислить индекс массы тела, клинически оценить имеющиеся симптомы, в том числе со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, дисфагия, диарея, запор, боль в животе). А кроме того, важно отследить и лабораторные анализы (общий белок, альбумин, трансферрин, сывороточное железо, электролиты, гемоглобин, абсолютное количество лимфоцитов). По возможности провести оценку мышечной массы с помощью УЗИ, КТ и других инструментальных методов оценки фактического состава тела. Также есть достаточно много шкал, которые помогают оценить нутритивный статус. Последняя — опросник GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition, Глобальная инициатива лидеров в области недостаточности питания), который появился в 2020 году. Это новейшая шкала, которая объединила все предыдущие рекомендации. Согласно GLIM, для диагностики недоедания требуется как минимум 1 фенотипический критерий и 1 этиологический критерий. Оценка нутритивного статуса по ней проводится в два этапа.
На первом этапе мы определяем группу риска — умеренную недостаточность питания.
Фенотипический критерий — это то, что человек уже имеет к моменту оценки. Фактический ИМТ или зафиксированная потеря веса, например, 5–10 % веса за шесть месяцев или 10–20 % за период более шести месяцев. Также это показатель мышечной массы, ведь если объем мышечной массы снижен — не будет своевременного отлучения пациента от аппарата ИВЛ, поскольку у него не хватит сил дышать самостоятельно.
Этиологический критерий — разговорный. Надо с пациентом побеседовать, выяснить, есть ли у него снижение потребления пищи, анорексия, гипорексия, диспепсические явления…
Второй этап необходим в случаях, когда наблюдаются большая потеря массы тела, низкий индекс массы тела, есть тяжелые дефициты мышечной массы и диспепсические явления. Это признаки тяжелой недостаточности питания. И в таком случае пациента нельзя брать на плановую операцию; чтобы все прошло благополучно, его надо подготовить.
Есть и другие шкалы, например, «Субъективная глобальная оценка». Но в целом все они строятся на анализе потери массы тела, пищевого рациона, наличия диспепсии и внешнего вида пациента.
Таким образом, при наличии признаков нутритивной недостаточности плановую операцию по возможности следует отложить. Если есть фактическая потеря массы тела больше 5–10 % за предыдущие 3–12 месяцев, если пациент худой, у него маленький индекс массы тела, а также высокие оценки по шкалам нутритивного риска или снижен альбумин — сначала следует этого человека подготовить. В противном случае результаты после операции будут намного хуже, чем могли бы.
Выбор метода поддержки
Прерогативой всегда является энтеральное питание. Это естественно — люди должны есть перорально. Поэтому если функции ЖКТ не нарушены или частично нарушены, то лучше отдать предпочтение энтеральному питанию. Только в том случае, если у пациента есть проблемы с усвоением питательных нутриентов через ЖКТ, следует говорить о частичном или полном парентеральном питании.
Синдром мальабсорбции, который развивается в кардиологической группе, проходит несколько этапов. Сам процесс переваривания и всасывания тоже состоит из трех этапов. Сначала идет внутрипросветный гидролиз белков, жиров и углеводов при помощи ферментов. Конечные продукты ферментации всасываются. Затем питательные вещества переносятся по лимфатической системе. Однако у пациентов кардиологической группы, у которых большой стаж хронической сердечной недостаточности, имеет место мальабсорбция — и чем бы их ни кормили, питание усваивается плохо.
Концепция пероральной энтеральной нутритивной терапии у пациентов, у которых есть проблемы с усвояемостью питательных веществ, нутриентов, состоит в том, что им необходимо дать максимум полезных и легкоусвояемых макро- и микронутриентов в единице объема потребляемого продукта.
Эти пациенты обычно есть не хотят, у них депрессия, да еще ничего не усваивается, поэтому необходимо предложить им максимально полезное и усвояемое питание. Лучший результат дают гиперкалорические смеси (более 1 ккал/мл), гипернитрогенные (более 50 г/л), безлактозные, адаптированные энтеральные смеси.
Существует три типа смесей для энтерального питания. Стандартные, которые содержат все макронутриенты: белки, жиры и углеводы в нерасщепленном виде. Для их усвоения необходима нормальная ферментативная активность ЖКТ. Пептидные (олигомерные) смеси, в которых нутриенты полурасщеплены. Белок, например, представлен дипептидами, трипептидами и даже свободными аминокислотами. Имеются также специализированные смеси, которые рассчитаны на наличие сопутствующей патологии, например, для пациентов с диабетом. Для пациентов, которые давно страдают кардиологическими заболеваниями с явлениями мальабсорбции, в качестве дополнительного питания лучше выбирать пептидные (олигомерные) смеси. На сегодняшний день у нас в стране не только в аптеках, но и в супермаркетах достаточный выбор всевозможных сиппингов — уже готовых, адаптированных энтеральных смесей, которые разлиты в баночки по 150–200 миллилитров.
Обязательно нужно объяснять, что это питание не вкусно, но полезно. Пациента следует убедить: «Вам это нужно».
В 200 миллилитрах сиппинга содержатся: 18 граммов белка, 40 граммов углеводов, 17,4 грамма жиров, 5 граммов пищевых волокон, 14 витаминов и 15 минералов. Ни одна куриная грудка не заменит такой набор микро- и макроэлементов.
Важно рассказать, что не надо пить много смеси, иначе будет тошнить, что ее не надо употреблять вместо еды, лучше пить по несколько глотков между приемами пищи с 8 до 20 часов. Можно пить частично, добавлять в еду и напитки. Например, в творог, йогурт. Варят кашу и обогащают ее содержимым такой бутылочки. Есть не только жидкие, но и сухие питательные смеси для сиппинга. Можно использовать и сухие присадки: точно так же добавлять сухую смесь в приготавливаемые продукты. Это очень удобно для пациентов: упаковку можно хранить в тумбочке до вскрытия.
Такой курс подготовки к плановым оперативным вмешательствам длится от семи дней до трех недель.
Увеличить надежды на жизнь
Стандартно в послеоперационном периоде пациенту, как только его перевели из реанимации, нужно дать энергии в среднем 25–30 ккал/кг/сут: женщинам — 25, мужчинам — 30 ккал/кг/сут. Белка требуется от 1,2 до 1, 5 г/кг/сутки, глюкозы 3–5 г/кг/сутки, а жиров 1–1,5 г/кг/сутки. Соответственно потребность в макронутриентах рассчитывается в зависимости от массы тела пациента. С недостаточной и нормальной массой тела расчет производится на фактическую массу тела. А вот для людей с ожирением принцип другой: для расчета используется корригированная масса тела. Если перекормить человека, также возможны осложнения.
Очень важно следить за обеспечением минимальных потребностей: в белке — 1 г/кг/сутки (кроме пациентов с почечной недостаточностью), в глюкозе — 2 г/кг/сутки. Это то, меньше чего дать нельзя. В противном случае начнется гиперкатаболизм и распад мышц.
Нехватка одного грамма азота — а один грамма азота это приблизительно 6,25 грамма белка — вызывает распад 25 граммов мышечной ткани. Один день не покормили — пациента позже снимут с ИВЛ.
Максимальный энергосберегающий эффект замечается при введении взрослому человеку старше 18 лет как минимум 175 граммов глюкозы в сутки.
Таким образом, предоперационная нутритивная поддержка необходима, если есть исходная нутритивная недостаточность. В таком случае пациенту обязательно назначают дополнительное пероральное питание. Оптимальный выбор для пациентов кардиохирургической группы — специализированные смеси в виде сиппингов. В сложных случаях — энтеральное или парентеральное питание. Людям с высоким нутритивным риском, тем, кто идет на обширные операции, требуется дополнительное питание еще на амбулаторном этапе. Тем, кто имеет низкий риск аспирации и регургитации, чтобы они лучше перенесли оперативное вмешательство, можно за 18–20 часов дать углеводный напиток. Растворы глюкозы нужно подключать, если в предоперационном периоде пациенты по каким-то причинам не могут съесть тот объем, который им рекомендуется.
Если же говорить о послеоперационном периоде, то нужно как можно раньше возобновлять питание после операции. В приоритете всегда естественное питание, пероральное. Если не получается, то энтеральное через зонд, при недостаточности или невозможности усвоения питательных веществ через ЖКТ — частичное или полное парентеральное питание. Важно помнить, что люди любят кушать, это приносит им удовольствие, повышает их надежды на жизнь, на то, что они уйдут из реанимации на своих ногах домой.