Услышав от врача информацию о том, что близкий человек нуждается в паллиативной медицинской помощи, родственники, как и сам пациент, нередко впадают в отчаяние. Некоторые ошибочно расценивают паллиативную помощь как отказ врачей от лечения. Другие не понимают, что им делать и куда обращаться, узнав о неблагоприятном прогнозе.
Что такое паллиативная помощь, что в нее входит, каким категориям пациентов она оказывается? Об этом в интервью «Медвестнику» рассказала начальник отдела планирования и организации паллиативной медицинской помощи РНПЦ онкологии и медрадиологии имени Н. Н. Александрова, главный внештатный специалист Минздрава по паллиативной медицинской помощи взрослому населению Ольга Мычко.
Ольга Викторовна, такие термины, как паллиативная медицинская помощь, хосписная помощь, медико-социальная помощь, — это синонимы или разные понятия?
Законодательством нашей страны, в частности законом «О здравоохранении», а также другими нормативно-правовыми документами формально определены паллиативная медицинская и медико-социальная помощь, то есть это два вида помощи, направленной на улучшение качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями.
Речь идет о состояниях, когда возможности медицины для излечения имеющейся у пациента патологии исчерпаны, ему предстоит провести оставшееся время с имеющимися отклонениями в состоянии здоровья.
Медико-социальная помощь предполагает неопределенный прогноз жизни, как правило, долгосрочный. Это пациенты с накопленными хроническими заболеваниями, которые в дополнение к назначенному врачом основному и симптоматическому лечению нуждаются в уходе, средствах реабилитации, в постоянной посторонней помощи (близких людей или соцработников), в психологической и духовной поддержке.
Причем нуждаемость именно в социальной помощи у таких пациентов превалирует. Им не показаны интенсивные методы лечения, а лишь постоянное медицинское наблюдение и уход. Разумеется, с течением времени они могут перейти в категорию нуждающихся в паллиативной помощи.
При оказании паллиативной медицинской помощи на первый план выходит контроль тягостных симптомов — боли, тошноты, рвоты, нарушений дыхания и других патологических проявлений. Нередко это пациенты, которым установлены различные стомы — гастростомы или назогастральные зонды, трахеостомы, мочевые катетеры или калоприемники и прочие приспособления, требующие профессионального сестринского ухода. Паллиативная медицинская помощь не является синонимом хосписной, но это звенья одной цепи, то есть хосписная помощь входит в понятие паллиативной на ее конечном этапе.
Какие этапы подразумеваются?
Современная паллиативная медицинская помощь состоит из трех больших блоков.
Первый — это ранний паллиатив, в идеале он должен начинаться с момента установления хронического прогрессирующего заболевания, существенно ухудшающего качество жизни. На этом этапе работает основной клинический протокол, но пациента нужно психологически поддержать, помочь справиться с психотравмирующей ситуацией, неблагоприятными симптомами и ограничениями, рассказать, как организовать жизненное пространство, как правильно питаться и т. д., обучить родственников уходу за близким человеком.
Второй блок паллиатива — поддерживающее лечение, которое позволяет купировать патологические симптомы, причиняющие страдания. Если это пациент с онкологическим заболеванием, то речь идет также о купировании симптомов, которыми нередко сопровождается интенсивное противоопухолевое лечение. Например, при лучевой и химиотерапии в качестве побочных эффектов возникают тошнота, рвота, слабость, падает уровень лейкоцитов в крови, теряется масса тела и пр.
Блок паллиативной медицинской помощи в виде поддерживающего лечения, в т. ч. нутритивной поддержки, позволяет не только обеспечить более комфортное качество жизни таким пациентам, но и в прямом смысле слова выжить. Если раньше диагноз злокачественного новообразования звучал как смертный приговор, выживало лишь 20 %, то сегодня новые технологии, новые лекарства дают шанс излечиться 60 % пациентам. В Беларуси 5-летняя выживаемость онкопациентов после лечения по радикальной программе составляет 79,5 % (по статистике за 2020 год).
Третий блок паллиативной медицинской помощи — помощь в конце жизни, европейцы называют этот блок end of life care. По сути это и есть хосписная помощь, когда все ресурсы продления жизни исчерпаны, пациент умирает и нужно помочь облегчить физические страдания и мучения в этот период.
Цели, задачи и последовательность действий медицинских работников при оказании паллиативной медицинской помощи регламентируются приказом Минздрава от 04.11.2019 № 1314 «Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению». Согласно этому документу, паллиативная медицинская помощь подразделяется на краткосрочную и долгосрочную.
Долгосрочная оказывается пациентам с ближайшим благоприятным прогнозом для жизни, с ожидаемой продолжительностью жизни больше года. Краткосрочная — пациентам с неблагоприятным прогнозом, когда ожидаемая продолжительность жизни меньше года.
При каких заболеваниях показана паллиативная медицинская помощь?
Этот вид помощи оказывается независимо от нозологической формы заболевания. Во-первых, это пациенты с различными формами злокачественных новообразований, проходящие специализированное лечение или отказавшиеся от него, нуждающиеся в поддерживающем симптоматическом лечении.
Во-вторых, пациенты с неинфекционными заболеваниями — органной недостаточностью при невозможности достичь ремиссии, с прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальных стадиях, с тяжелыми последствиями травм, нарушений мозгового кровообращения, дегенеративными изменениями нервной системы на поздних стадиях, с различными формами деменции (в т. ч. болезнью Альцгеймера) в терминальных стадиях.
И третья категория — пациенты с социально значимыми инфекционными заболеваниями (туберкулез, ВИЧ/СПИД) в терминальных стадиях, нуждающиеся в симптоматической терапии и обеспечении ухода.
По данным мировой статистики, в структуре получающих паллиативную медицинскую помощь преобладают пациенты с болезнями системы кровообращения (38,5 %) и злокачественными новообразованиями (34 %), т. е. суммарно эти две категории превышают 70 %. В нашей стране другая пропорция, 73 % получающих паллиативную помощь — онкологические пациенты, и только 9 % с болезнями системы кровообращения.
А какова доступность паллиативной медицины?
Учитывая старение населения, растущее бремя неинфекционных заболеваний, потребность в паллиативной помощи растет и, по данным Европейской ассоциации паллиативной помощи, составляет 400 нуждающихся на 100 тысяч населения (примерно 40 млн человек в мире). Лишь 14 % имеют доступ к паллиативной медицине, в странах Европейского региона — 35 %.
В Беларуси этот показатель 27,4 % — в 2 раза выше, чем среднемировой, но мы пока отстаем от европейского. В 2021 году в структурах службы паллиативной медицинской помощи ее получили 14 742 пациента.
Как сейчас выстроена структура службы?
Паллиативная медицинская помощь в Беларуси является плановой и может оказываться в стационарных или амбулаторных условиях, а также на дому. Структура включает хосписы, специализированные центры, отделения паллиативной медицинской помощи в стационарах и кабинеты в поликлиниках, больницы и отделения сестринского ухода, социальные учреждения стационарного типа и дневные центры.
Помощь на дому оказывается выездными патронажными службами и кабинетами паллиативной медицинской помощи с функцией выездной бригады, при краткосрочной помощи рутинное обезболивание на дому выполняется амбулаторно-поликлиническими организациями в часы их работы, а в иное время — службой скорой медицинской помощи.
Структура нашей службы сегодня включает 468 круглосуточных коек в 20 учреждениях здравоохранения — 85 коек в Минске, 80 в Брестской области, 75 в Гомельской, 60 в Витебской, 48 в Могилевской и по 45 в Гродненской и Минской. В Гродно и Минске функционируют 18 коек дневного пребывания. Также в столице, областных центрах и крупных городах работают 14 кабинетов паллиативной медицинской помощи, 11 выездных патронажных служб (их пока нет в Минской и Гомельской областях).
С созданием выездных патронажных служб существенно снизилось число вызовов скорой помощи для купирования болевого синдрома у онкологических пациентов: если в 2011 году этот показатель составлял 12,04 на 1 000 населения, то в 2021-м — 1,97, то есть снижение в 6 раз! Это я бы назвала одним из наших достижений.
В службе паллиативной медицинской помощи сегодня трудятся 75 врачей, 299 медицинских сестер, 33 психолога, 296 представителей прочего персонала.
Один из самых проблемных, наверное, вопросов — адекватное обезболивание в терминальных стадиях. По мнению вашей российской коллеги Гузель Абузаровой («МВ» № 40 от 6 октября 2022 г.), врачи амбулаторно-поликлинического звена под разными предлогами избегают назначения опиоидных анальгетиков страдающим от постоянных мучительных болей пациентам…
Такая тенденция есть. Это происходит из-за укоренившихся еще в советской медицине стереотипов: наркотики — это опасно, вдруг после назначения опиоида больному станет хуже, он внезапно умрет или быстро разовьется привыкание и потребуется повышение дозы. Кроме того, назначение сложно обосновать, много волокиты с оформлением расхода и учета («вдруг что-то не так оформлю, вдруг наркотик уйдет в нелегальный оборот и на меня заведут уголовное дело?!»). Переломить этот стереотип до сих пор непросто.
Врачи общей практики рассказывают, что к обычным требованиям по учету и выписке наркотических анальгетиков администрация учреждения иногда добавляет свои: несколько подписей врачей, утверждение главврачом и прочее. С одной стороны, это снижает ответственность врача, назначившего препарат, но с другой — значительно усложняет лечебный процесс.
Это неверный подход, однако такие перегибы на местах тоже бывают. С главврачами и начмедами приходится проводить разъяснительную работу.
На паллиативную конференцию мы пригласили представителя МВД, сотрудника отдела по борьбе с незаконным оборотом наркотиков. Помимо разъяснений прозвучала очень интересная информация. За 15 лет его практики ни одного уголовного дела не было заведено на врача в связи с назначением опиоидных анальгетиков пациенту. И лишь несколько случаев было связано с утечкой препаратов, но они касались хранения и хищений средним и вспомогательным персоналом.
При наличии показаний, следуя клиническому протоколу, врач обязан назначить адекватное обезболивание паллиативному пациенту. До недавнего времени здесь были сложности, в действующих на сегодняшний день клинических протоколах (а их два — по фармакотерапии хронической боли у онкологических и у неонкологических пациентов) некоторые моменты нечетко прописаны. Но мы исправили эту ситуацию.
После серьезного большого труда с привлечением экспертов различных направлений разработан новый клинический протокол «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому». Протокол утвержден постановлением Минздрава № 96 от 07.09.2022, он вступит в силу с момента опубликования, и мы его очень ждем.
Какие принципиальные нововведения прописаны в новом протоколе?
Основной важный момент следует из названия: если до этого при оказании паллиативной помощи у нас были протоколы только по фармакотерапии хронической боли, то новый протокол включает фармакотерапию других патологических симптомов и синдромов. В частности, отдельные главы посвящены фармакотерапии нарушений пищеварения, дыхания, психических и неврологических, урогенитальных нарушений. Также выделена глава «Прочие нарушения», включающая фармакотерапию повышенной утомляемости, отеков, зуда в зависимости от причин.
Если раньше мы имели только перечень основных групп пациентов, которым оказывается паллиативная медицинская помощь, то в новом протоколе помимо общих медицинских показаний подробно прописаны показания к фармакотерапии по всем основным группам заболеваний (по каждой отдельно).
Например, для группы пациентов с деменцией показаниями к подбору и назначению терапии являются прогрессирующее нарушение глотания, нарушение функции тазовых органов, наличие хронических ран и контрактур.
Очень хорошо проработан раздел фармакотерапии хронического болевого синдрома. Приведена классификация боли по причине, длительности, интенсивности, механизму возникновения. Указано, как и какие факторы следует оценивать при диагностике и динамическом наблюдении.
Принципы фармакотерапии боли разработаны в соответствии с трехступенчатой лестницей обезболивания, рекомендованной ВОЗ. Существенное нововведение — применение на 2-й ступени обезболивания сильных опиоидных анальгетиков в слабых дозировках. Эффективность этой рекомендации подтверждена рядом научных исследований.
Уверена, что новый клинический протокол поспособствует действительно адекватному обезболиванию паллиативных пациентов. С одной стороны, доктор будет более уверенно себя чувствовать, назначая наркотические анальгетики в соответствии с четкими критериями и проблемами у пациента. В случае неоправданных претензий он будет защищен, так как действовал по клиническому протоколу. С другой стороны, паллиативные пациенты получат возможность качественного купирования боли.
Еще один архиважный аспект при оказании паллиативной помощи — грамотный сестринский уход.
Для повышения компетенций сестринского персонала регулярно проводим мастер-классы, тренинги и обучающие семинары. Так, на конференции в РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова работала большая секция, посвященная сестринскому делу в паллиативной практике. На конференции в Бресте по актуальным вопросам опухолей головы и шеи опытные медсестры провели мастер-классы по уходу за гастростомами и трахеостомами, назогастральным зондом, по профилактике пролежней и уходу за пациентами с пролежнями (материалы на эти темы читайте в ближайших номерах «МВ». — Прим. ред.).
На базе РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова недавно прошел первый тренинг по оказанию помощи маломобильным пациентам с включением элементов кинестетикс. Это инновационный подход, направленный на поддержание и развитие навыков самообслуживания у пациента и сохранение здоровья ухаживающего за ним. Учитывая востребованность этих полезных навыков не только для медперсонала, но и для соцработников, сиделок, родственников пациентов, планируем проводить такие тренинги и в дальнейшем, пригашаем всех заинтересованных.
Принципы фармакотерапии хронического болевого синдрома у паллиативных пациентов
- Дозу анальгетиков подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера боли, добиваясь ее устранения или облегчения в течение первых 48 часов от начала лечения.
- Назначают анальгетики регулярно строго «по часам», а не «по требованию», то есть очередную дозу лекарственного препарата пациент должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.
- Анальгетики применяют «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабо действующего лекарственного препарата к минимальной дозе сильнодействующего.
- Терапия опиоидными анальгетиками является основным методом лечения боли, опиоидные анальгетики титруют до получения клинического эффекта.
- Нежелательные реакции анальгетиков должны предупреждаться, а в случае их возникновения адекватно лечиться.
- Основными способами введения лекарственных препаратов являются неинвазивные — пероральный, ректальный и трансдермальный. По возможности следует избегать инъекционного введения анальгетиков.
- При лечении хронического болевого синдрома любой интенсивности прежде чем увеличить дозу анальгетика, необходимо назначить адъюванты.
Памятка родственникам пациента, нуждающегося в уходе
Фото эксперта Татьяны Столяровой, «МВ».