Нюансы психологической диагностики в онкологии

Психологическая диагностика в соматических клиниках, в частности онкологических, имеет свою специфику, формулировка психологических заключений требует особого внимания. Подробнее обо всех нюансах рассказала психолог (с обязанностями руководителя) группы оказания психологической помощи отдела планирования и организации паллиативной медпомощи РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова, магистр психол. наук Кристина Бондарь. Актуальная информация прозвучала в рамках республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паллиативная медицинская помощь взрослому населению».  

 

Кому оказывается психологическая помощь?

 

Кристина БондарьСогласно Закону «Об оказании психологической помощи» (от 01.07.2010 № 153-З), психодиагностика может являться составной частью любого вида психологической помощи — психологического консультирования, психологической коррекции, психологического просвещения, психологической профилактики.

 

Согласно Инструкции о порядке и условиях применения методов и методик оказания психологической помощи, утвержденной постановлением Минздрава и Министерства образования № 115/89 от 30.07.2012 (пункт 12), психодиагностика не проводится, если пациент находится в остром психотическом состоянии, а также в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

 

— В случае, когда у пациента наблюдается квазипсихотическое состояние, психолог имеет право проводить диагностику, это не противоречит законодательству и это необходимо обозначить в своем заключении, — обращает внимание Кристина Бондарь. — Если же, начиная диагностику, вы обнаруживаете у пациента синдром психотической дезорганизации, то прекращаете работу, описываете психстатус и в выводах указываете, что после купирования острого психотического состояния рекомендована повторная психодиагностика.

 

Также отметим, что в новой Инструкции о порядке оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденной приказом Минздрава № 842 от 11.06.2024 (глава 7), указано, что психологическая помощь оказывается ближайшему окружению пациента, медицинским и другим работникам, находящимся в кризисном состоянии, и (или) с целью профилактики выгорания; может оказываться у постели тяжелого пациента, в т. ч. посредством телемедицинских технологий.

 

— В онкологической практике, в соматических клиниках опросы желательно проводить в виде интервью. Соматические пациенты не особо мотивированы заполнять опросники в письменном виде, это может их оттолкнуть и выстроить доверие будет сложнее, — отмечает Кристина Бондарь.

 

Когда назначается консультация психолога?

 

Согласно приказу Минздрава «О некоторых вопросах оказания психологической помощи в государственных организациях здравоохранения» № 663 от 29.06.2018 (глава 5), консультация психолога назначается:

 

• по направлению врача;

• при неопределенном и (или) неблагоприятном течении заболевания, при переживании потери — экстренно, направление врача не требуется;

• при самостоятельном обращении пациента.

Консультация психолога является обязательной для пациентов с повышенным суицидальным риском; уровнем боли по ВАШ более 4 баллов; необратимыми нарушениями физиологических функций и (или) экстирпацией органа; состояниями после резекции органов; предполагаемым неблагоприятным прогнозом течения заболевания.

 

 

Как оформляется меддокументация?

 

Согласно вышеупомянутому приказу Минздрава № 663 (глава 5), в медкарту пациента вклеиваются лист-вкладыш по результатам психодиагностики, листы-вкладыши по всем сеансам психологической коррекции, отказ от психологической помощи пациента и (или) родственника.

 

— Иногда психологи описывают только первичную консультацию по коррекции, что неверно с юридической точки зрения. Все виды психологической помощи необходимо вносить в учетную документацию психолога — журналы. Но возникает вопрос: как регистрировать психологическое просвещение и психологическую профилактику? В нашем центре мы создали свою инструкцию по заполнению журналов, что можете сделать и вы у себя на местах, — обращает внимание Кристина Бондарь.

 

 

Как описывается психический статус?

 

— В соматических клиниках у пациента необходимо взять согласие на психодиагностику. Пока закон не указывает, в какой форме (письменной или устной), поэтому следует прописать это в психическом статусе в заключении (например, «пациент согласен на прохождение психодиагностики»). В психиатрии же пациент, подписывая согласие на лечение, соглашается на все виды помощи, включая психологическую, — обращает внимание Кристина Бондарь.

 

В психическом статусе описываются ориентировка (сознание), место прохождения осмотра (палата/кабинет), контакт (дистанция), мышление (последовательное/непоследовательное, отвечает ли на вопросы по существу, обстоятельно или лабильно), речь (понимает ли обращенную речь, есть ли признаки афазии, речь ускоренная или замедленная), фон настроения, аффективная сфера, отношение к исследованию (мотивирован ли, из-за чего теряет мотивацию — из-за истощаемости, потери интереса), специфика прохождения процедур (как пациент понимает инструкции, интересуется ли результатами), критика (например, к сопутствующему психическому заболеванию, онкозаболеванию, когнитивному дефициту), суицидальные и агрессивные интенции, причины отказа от лечения.

 

— В части суицидальных и агрессивных интенций отмечается «на момент исследования данной симптоматики не наблюдается»; эмоциональное состояние — динамическая характеристика, которая может измениться, как только пациент узнает, например, какие-то данные по своему заболеванию, — уточняет Кристина Бондарь. — Кроме того, следует учесть, как врач описал поведение пациента, который уже на амбулаторном приеме мог высказывать суицидальные мысли.

 

Что нельзя описывать в психическом статусе:

 

• личные сведения пациента (где родился, учился и др.);
• информацию о родственниках;
• содержание психической травмы или психологической проблемы.

— Вы можете указать, что работали с внутренней картиной болезни, кризисным состоянием. Нельзя конкретизировать, как, например, «работа с пациенткой в кризисном состоянии на тему измены пациентки мужу». Почему делаю на этом акцент? Был случай, когда такая ситуация была описана в амбулаторной карте, которая попала в руки мужа пациентки, — рассказывает Кристина Бондарь.

 

Отдельного внимания требует описание в психическом статусе бредовых идей при отсутствии психотической дезорганизации и дополнительных нарушений мышления, критики медперсонала и психолога, манипулятивного поведения и симуляции, а также формулировка психологического диагноза без проведения психодиагностики (варианты описания смотрите в таблице). Доказать симуляцию, по словам эксперта, крайне сложно, даже в психиатрии. Поэтому делать такие заключения следует с использованием других формулировок.

 

— Пациент с опухолью головного мозга демонстрировал нарушения, которые не укладывались в речевой синдром. Утром он говорил на уровне легкой степени афазии, вечером — на уровне распада речи либо наоборот. Доказать симуляцию с учетом его заболевания невозможно, однако в заключении можно указать на имеющиеся противоречия, — отмечает Кристина Бондарь.

 

При фиксации отказа от лечения указывается психотическая симптоматика (наличие или отсутствие) (в случае острой психотической симптоматики вызывается психиатр), причина отказа, обсуждение последствий отказа («на момент осмотра понимает последствия прекращения лечения», «информирован о возможности возобновления лечения в дальнейшем»), а также наличие или отсутствие суицидальных интенций на момент осмотра.

 

Что описывается в экспериментальных данных:

 

• сфера исследования (когнитивная, эмоциональная и т. д.).

• название методик, можно с указанием автора;

• баллы по шкалам, субтестам, формулы (если имеются в структуре обработки методики);

• анализ результатов (без примеров выполнения для соматических клиник).

На усмотрение психолога числовые данные можно представлять в виде графика, таблицы.

 

Нельзя описывать ход выполнения задания без анализа результатов (как пересказ), указывать на ошибку без пояснения (с чем она связана, о чем говорит и т. д.), прикреплять к заключению рисунки пациента, заполненные бланки (т. е. первичный материал).

 

Как оформляются выводы?

 

Обязательно указать:

 

• итог (обобщение) результатов;

• ответ на запрос врача;

• ответ на поставленные цели исследования.

! Выводы должны быть сформулированы профессиональными терминами.

 

На усмотрение психолога остается описание динамики, рекомендаций, указание на определенный патопсихологический симптомокомплекс.

 

Что недопустимо в выводах:

 

• баллы, формулы;

• написание от первого лица («я считаю, что…»);

• медицинские диагнозы (формулировки МКБ-10);

• личная оценка результатам («вызывает раздражительность у психолога», «плохой человек»).

! В эпикриз включаются только выводы (обсудить с врачом).

 

По словам Кристины Бондарь, часто поступает вопрос насчет деменции. Эксперт поясняет: деменция — это синдром, деменция при болезни Альцгеймера — уже диагноз, который психологи в своих выводах ставить не могут. 

 

Какие методы применяются?

 

Согласно упомянутой ранее Инструкции № 115/89, психолог самостоятельно выбирает (пункт 4) методы, методики, разрешенные к применению (пункт 3) Минздравом, Министерством образования, а также иные научно обоснованные методы и методики (согласно закону «Об оказании психологической помощи, статья 12). Методики психодиагностики перечислены в примерном перечне методов и методик оказания психологической помощи, рекомендуемых к применению в государственных организациях здравоохранения (утвержден приказом Минздрава № 662 от 29.06.2018).

 

Кристина Бондарь более подробно останавливается на психодиагностике в онкологии. Так, основными направлениями здесь являются когнитивная сфера, суицидальные интенции и эмоциональная сфера, реже — мышление, интеллект.

 

Эксперт обращает внимание: согласно новым клиническим протоколам по оказанию медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами (утверждены постановлением Минздрава № 108 от 08.11.2022), в перечень обязательного обследования в стационарных и амбулаторных условиях, отделениях дневного пребывания включена консультация психолога с целью психодиагностики.

 

Запросы на психодиагностику когнитивной сферы в онкологии:

 

• МРЭК;

• почему у пациента неадекватное/агрессивное поведение?

• почему пациент не понимает/не запоминает инструкций врача?

• программа когнитивной коррекции;

• новая симптоматика после операции на головном мозге — каков прогноз восстановления когнитивной сферы?

• подготовка к краниотомии в сознании и диагностика речевых функций во время операции;

• помрачение сознания или когнитивная дезорганизация?

• для определения/уточнения сопутствующего диагноза врачом-психиатром/врачом-психотерапевтом.

— Лечащий врач может думать, что пациент ничего не запоминает из-за своего эмоционального состояния, однако психолог в ходе психодиагностики выявляет когнитивное снижение, — обращает внимание Кристина Бондарь. — У пациентов с опухолевым процессом с обширным поражением головного мозга отмечается когнитивная дезорганизация, объяснить это состояние также могут психологи, выполнив диагностику когнитивной сферы.

 

Общие рекомендации при проведении психодиагностики когнитивной сферы:

 

• правильное формулирование и верное понимание пациентом инструкции к каждому заданию;

• отсутствие часов и календаря в кабинете в поле зрения пациента, отсутствие колец и часов, бейджа у психолога;

• прекращение диагностики при выраженном истощении и усталости;

• чередование видов деятельности;

• помощь в преодолении ситуативной тревоги в связи с полным или частичным пониманием пациентом своей когнитивной несостоятельности;

• записи и рисунки пациентом ведутся на белой бумаге формата А4, простой карандаш должен быть хорошо заточен;

• учитываются уровень образования, профессия, жизненный опыт, а также снижение слуха, зрения и т. д.

Минимальный набор психодиагностических процедур для оценки когнитивной сферы включает Краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE), Батарею лобной дисфункции (FAB), Краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС, И. М. Тонконогий). В случае легких и умеренных когнитивных расстройств, легкой степени деменции можно использовать таблицы Шульте, методику запоминания 10 слов (А. Р. Лурия) и др.

 

Психодиагностика на МРЭК

 

Согласно приказу Минздрава № 1354 от 16.10.2024 «Об определении объема диагностики пациентов для направления на медико-социальную экспертизу», обязательным является экспериментально-психологическое обследование, которое включает данные методик MMSE, FAB, тест Векслера, не более 3-х месяцев. Специалист уточняет: с учетом того, что в онкологии инвалидность получают по онкологическому заболеванию, для оценки когнитивной сферы достаточно использовать только 2 методики из предложенных — MMSE и FAB. Тест Векслера в силу выраженного истощения и астенизации пациенты не смогут выполнить, тем более методологически данный тест не подходит для оценки прогредиентных изменений когнитивной сферы.

 

К дополнительным методикам относятся Монреальская шкала оценки когнитивных функций, когнитивные субшкалы болезни Альцгеймера, гериатрическая шкала депрессии.

 

Примеры выводов по психодиагностике когнитивной сферы

 

• На момент осмотра отмечается угнетенное состояние сознания по типу мутизма, в силу чего определить степень утраты когнитивных функций невозможно.

• На момент обследования предварительно отмечаются умеренные когнитивные нарушения, преимущественно за счет выраженной смешанной моторно-сенсорной афазии, что связано с локальными поражениями головного мозга (преимущественно левого полушария). Определить точную степень утраты когнитивных функций невозможно в силу наличия афазии на фоне сниженной мотивации и негативизма.

• На момент обследования предварительно отмечается умеренное когнитивное нарушение, преимущественно за счет выраженной афферентной моторной афазии, что связано с локальными поражениями головного мозга. Определить точную степень утраты когнитивных функций невозможно в силу раннего восстановительного периода.

• На момент обследования отмечаются умеренные когнитивные нарушения с выраженной патологией программирования, контроля и регуляции деятельности с признаками распада мышления.

• На момент осмотра отмечаются умеренные нарушения когнитивной сферы, достигающие умеренной степени деменции, предположительно за счет дисфункции лобных долей и их медиобазальных отделов, подкорковых структур, мозолистого тела с вовлечением височно-теменных зон головного мозга (с большим акцентом в правом полушарии).

Для оценки эмоциональной сферы применяются следующие методики: дифференциальная диагностика депрессивных состояний В. Зунга (адаптация Т. И. Балашовой), дифференциальная диагностика депрессивных состояний В. Жмурова, Готландская шкала мужской депрессии (В. Рютц, З. Ример, 1995), шкала депрессии позднего возраста (краткий вариант), шкала Зунга для самооценки тревоги (адаптация Т. И. Балашовой). Проективные методы: тематический апперцептивный тест, рисуночные тесты, тест фрустрационных реакций Розенцвейга, метод портретных выборов Сонди.

 

Для оценки суицидальных интенций используются шкала суицидальных интенций Пирса, шкала суицидальных мыслей Бека (заполняются после суицидальной попытки).

 

! Работать со шкалами может только специалист, не пациент.

 

Другие методики: опросник суицидального риска (модификация Т. Н. Разуваевой), методика диагностики склонности к отклоняющемуся поведению (А. Н. Орел), методика определения степени риска совершения суицида (И. А. Погодин), суицидальная мотивация (Ю. Р. Вагин), противосуицидальная мотивация (Ю. Р. Вагин), выявление суицидального риска у детей (А. А. Кучер, В. П. Костюкевич), методика выявления склонности к суицидальным реакциям (диагностика СР-45, П. И. Юнацкевич) и др.

 

Примеры выводов по психодиагностике эмоциональной сферы и суицидальных интенций

 

• На момент осмотра отмечаются легкие суицидальные интенции с превалированием в мотивационной сфере желания избавиться от страданий путем давления на окружающих при отсутствии клинически значимых депрессивных проявлений.

• На момент осмотра суицидальные интенции не выявлены при наличии повышения ситуативно обусловленной тревоги и изменений личности по органическому типу.

• На момент осмотра отмечается умеренная степень суицидальных интенций, обусловленная психотическими переживаниями, с прогностически высоким суицидальным риском при нарушении критики к своему состоянию и поведению.

• На момент осмотра отмечается острая стадия реакции на заболевание (психологический шок), на фоне чего ситуативно повысились тревожно-депрессивные переживания с неустойчивыми легкими суицидальными интенциями. Рекомендованы психокоррекционная работа и наблюдение в динамике.

• Суицидальный риск на момент исследования не выражен, но ввиду асоциального образа жизни и частых обострений психотических переживаний потенциально сохраняется.

 

 

Ознакомится более подробно с психологическим сопровождением онкопациентов с субъективной отрицательной установкой прогноза заболевания можно в материале пройдя по ссылке здесь.