Современная сосудистая хирургия развивается стремительными темпами, стирая границы между странами и выводя наши медицинские технологии на новый уровень. К 20-летию Белорусской ассоциации ангиологов и сосудистых хирургов председатель профессионального сообщества, доктор мед. наук, профессор Владимир Хрыщанович рассказал о международном признании отечественной школы флебологии, иллюзиях пациентов и о том, почему сосудистая хирургия нуждается сегодня в амбулаторной преемственности.
92 % голосов за!
Владимир Янович, год назад Беларусь официально приняли в международный союз флебологов и лимфологов (World Union of International Phlebolymphology, WUIP). Расскажите, как это было и почему это событие так важно для нашей страны?
Нашу страну в WUIP теперь официально представляет Белорусская ассоциация ангиологов и сосудистых хирургов. Здесь есть важный юридический нюанс: стать членом Международного союза флебологов и лимфологов индивидуально как физическое лицо невозможно — организация принимает только национальные объединения. Но теперь каждый участник нашей ассоциации автоматически признается членом WUIP на мировом уровне.
Сегодня этот союз объединяет более сотни государств на всех континентах. При этом главный его принцип: флебология вне политики. Это исключительно научно-практическое сообщество.
Кстати, во время голосования за наше вступление отдали 92 % голосов при проходном пороге 60–70 %. Белорусская ассоциация прошла с огромным перевесом, и коллеги со всего мира нас очень тепло поздравили.
Что это дает практикующему врачу? Во-первых, прямой доступ к передовому международному опыту и информации. Во-вторых, члены национальных ассоциаций получают существенный дисконт при регистрации на все мировые конгрессы и мастер-классы под эгидой WUIP. Кроме того, союз регулярно выделяет гранты на научные исследования, и теперь белорусские специалисты могут полноценно участвовать в крупных многоцентровых международных проектах. Это действительно огромный шаг вперед.
Но если вы спросите, что лично я ставлю на первое место, то отвечу прямо — имидж. Это настоящая медицинская дипломатия.
Представители более чем 100 развитых стран на конгрессе четко услышали: есть Республика Беларусь, где флебология находится на высоком уровне, где специалисты выполняют сложнейшие операции и не отстают от общемировых стандартов. Подобная интеграция популяризирует нашу медицину и страну в целом.
И еще один практический бонус — теперь нашим врачам и ученым будет проще публиковать свои работы в ведущих мировых медицинских изданиях с высоким индексом цитирования.
Раньше для белорусских авторов научных статей эти двери были закрыты?
Пробиться туда самостоятельно было невероятно сложно. Сейчас же наши врачи получают прямую поддержку. Международный союз флебологов и лимфологов сам издает линейку авторитетных журналов, таких как International Angiology, Phlebology: The Journal of Venous Disease, Phlebolymphology. И теперь, когда мы являемся частью этого сообщества, отношение к научным работам из Беларуси со стороны зарубежных рецензентов будет априори более открытым и доброжелательным.
Кроме того, нынешний президент WUIP профессор Серджио Джианезини — очень энергичный молодой и амбициозный ученый, хирург. От него исходит колоссальное количество прогрессивных инициатив. Научная жизнь союза не ограничивается конгрессами раз в 2 года. В промежутках между ними WUIP проводит множество локальных, но очень значимых мероприятий: практические мастер-классы, региональные конференции, а также масштабные социальные проекты.
Например, WUIP активно развивает программы по пропаганде медицинских знаний среди населения, информируя людей о рисках заболеваний вен.
Мы в ассоциации поддержали эту международную инициативу и провели в апреле этого года у себя в стране масштабную кампанию по информированию граждан о методах профилактики и современных способах лечения варикоза.
Главным вдохновителем масштабной ЗОЖ-акции стала сосудистый хирург Ольга Познякова. Программа Недели венозного и лимфатического здоровья получилась насыщенной: мы провели массовый велопробег флебологов, организовали бесплатные консультации и напомнили о важности заботы о сосудах.
«Офисная медицина» и операции в несколько «этажей»
Владимир Янович, для вашего профессионального сообщества эти дни особенные: Белорусская ассоциация ангиологов и сосудистых хирургов отмечает 20-летний юбилей. Как планируете праздновать?
Празднуем уже 30 октября, в профессиональном формате — проведением научно-практической конференции сосудистых хирургов с международным участием.
Программа будет очень насыщенной: обсудим передовые методы реконструктивной хирургии брюшной аорты и периферических артерий, современные подходы к лечению острых и хронических заболеваний вен, малоинвазивные технологии и новые клинические рекомендации. Приглашенными гостями и докладчиками будут ведущие эксперты мирового уровня в области сосудистой хирургии и флебологии.
Наш первый председатель и основатель сообщества, профессор Вячеслав Алексеевич Янушко, в свое время вложил в ассоциацию колоссальное количество сил. В 2021 году он ушел из жизни, и для нас наступил сложный период. Но затем возникла мысль, что надо развивать общее дело. Большую роль сыграли заведующий отделением сосудистой хирургии 4-й ГКБ Минска, главный внештатный ангиохирург Минздрава Иван Климчук, доцент Николай Роговой, доктор Сергей Корниевич и многие другие уважаемые коллеги. Кстати, именно Сергей Николаевич стал инициатором нашего вступления в международный союз флебологов и лимфологов. Мы в шутку зовем его министром иностранных дел нашей ассоциации, так как международные контакты — его заслуга.
Ассоциация — это способ объединить тех врачей, которых мы знаем в лицо и в чьем качестве работы уверены. Сейчас в наших рядах уже более 110 человек. Для такой узкой специальности это очень приличная цифра. В ассоциацию входят не только сосудистые хирурги. Это и общие хирурги, которые по нашим нынешним юридическим критериям имеют право практиковать на венах, и врачи ультразвуковой диагностики, которым близки ангиология и флебология, и рентгенэндоваскулярные хирурги, кардиохирурги. Мы открыты для всех специалистов, которые профессионально интересуются этой проблематикой. Подать заявку на вступление в наши ряды можно прямо через наш сайт www.angio.by. Наша цель — популяризировать качественную сосудистую хирургию и ангиологию в Беларуси.
Насколько сильно белорусская школа ангиохирургии отличается от подходов зарубежных коллег, съезжающихся к вам на конференцию?
Академические школы везде разные, потому что разные учителя. Но что касается подходов к диагностике и лечению, например, варикозной болезни — никаких отличий нет. Мы движемся абсолютно нога в ногу. Флебология во многих странах, включая Беларусь, уже наполовину или даже больше коммерциализирована. А там, где есть материальный интерес, направление неизбежно развивается. Мы применяем абсолютно все современные эндовенозные термальные, в том числе лазерные, технологии.
На мой взгляд, эстетическую и малоинвазивную флебологию сегодня можно полностью отпустить в амбулаторные и частные медицинские центры, чтобы не занимать койки в стационарах. Это идеальный пример «офисной медицины» даже не одного дня, а одного часа.
Здесь необходимы только жесткий контроль качества, дошлифовка протоколов и своевременное пресечение некомпетентных или необоснованных медицинских вмешательств.
Пожалуй, у нас пока слабо развита только хирургия глубоких вен — реконструктивные операции и стентирование вен после тромбозов и при компрессионных синдромах. Но таких пациентов в целом немного.
Пациентов с тромбозом глубоких вен и ТЭЛА почти никогда не нужно оперировать — в таких случаях применяется консервативная антикоагулянтная терапия. Но у нас в стране до сих пор нет единой базы данных по тромбозам глубоких вен. В итоге в 4-й ГКБ Минска мы разработали собственный локальный протокол по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.
Если же говорить об артериальной хирургии, то здесь ситуация выглядит несколько иначе, хотя технологически мы тоже соответствуем самым строгим стандартам. В Минске и областных центрах наши специалисты успешно выполняют сложные реконструктивные вмешательства: операции на брюшной аорте, на сонных артериях, а также артериальные реконструкции сосудов нижних конечностей. Огромным подспорьем для нас является рентгенэндоваскулярная хирургия — коллеги закрывают проблемы подвздошных, почечных и подключичных артерий методом стентирования, а также устанавливают высокотехнологичные стент-графты при аневризмах аорты (в тех случаях, где подходят анатомические условия). Это позволяет избежать тяжелой, травматичной открытой операции.
Если у пациента поражено сразу несколько анатомических этажей — например, критически сужена подвздошная артерия в тазу, а ниже полностью закрыта бедренная артерия — используем гибридную хирургию, когда во время одного вмешательства можем комбинировать открытую операцию и малоинвазивную рентгенэндоваскулярную процедуру. Кстати, все наши ведущие сосудистые хирурги прошли официальную переподготовку по рентгенэндоваскулярной хирургии. Я убежден, что в недалеком будущем сосудистые хирурги наряду с открытыми операциями будут выполнять эндоваскулярные вмешательства на периферических артериях.
В отличие от флебологии, артериальная патология не может уйти в коммерческое русло — это исключительно тяжелая, ресурсоемкая и часто экстренная медицина. Актуальным остается вопрос преемственности и амбулаторного наблюдения пациентов, поскольку врачам в поликлиниках порой может не хватать компетенций в области сосудистой хирургии. Поэтому крайне важна постдипломная подготовка.
Вне зоны внимания
Вы нарисовали позитивную картину интеграции в мировое сообщество. А как сегодня обстоят дела с кадрами в белорусской сосудистой хирургии?
По моим оценкам, во всей нашей стране реально практикующих сосудистых хирургов — тех, кто ежедневно оперирует на артериях и работает с пациентами, а не просто числится в реестрах после краткосрочных курсов, — насчитывается всего 50–55 человек.
А сама проблема сосудистых патологий сейчас сверхактуальна. Без всякой статистики очевидно, что сердечно-сосудистые патологии прочно занимают первое место как по уровню заболеваемости, так и по уровню смертности. Как раз на долю именно сосудистых приходится как минимум половина всех случаев. А если говорить о хирургической помощи, то пациенты с сердечно-сосудистой патологией в гораздо большей степени нуждаются в комплексном подходе с привлечением специалистов в области кардиологии, сосудистой, кардио-, рентгенэндоваскулярной хирургии. И проблема здесь начинается с недостаточной подготовки студентов в медицинских вузах по профилю сосудистой хирургии.
Ответственность врача и пациента
Давайте заострим внимание на вопросе раннего выявления сосудистых заболеваний. Врачи общей практики первыми сталкиваются с такой патологией на местах. На что им в первую очередь нужно обращать внимание?
Наша задача как хирургов — успешно провести операцию и назначить правильную медикаментозную поддерживающую терапию. А дальше начинается зона ответственности самого пациента, его родственников и амбулаторно-поликлинического звена. Но больному всегда необходимо детально объяснять, какие конкретно цели преследует операция.В зоне риска находятся пациенты в возрасте 65 лет и старше. Либо люди чуть моложе (60+), но уже имеющие выраженные факторы риска.
К ним относятся: курение, избыточный вес, артериальная гипертензия, сахарный диабет, а также наличие в анамнезе сосудистых катастроф — инсультов, инфарктов или ампутаций. Также критически важен фактор гиперхолестеринемии.
Компетенция ВОП — это первичный скрининг, выявление жалоб и осмотр. Когда такой пациент приходит на прием, мало просто измерить ему давление. Врач должен расспросить пациента: есть ли тяжесть и отеки в ногах к вечеру, бывают ли судороги, болят ли икроножные мышцы при ходьбе? Он обязан провести визуальный осмотр конечностей: заметить варикозные вены, сеточки, потемнение кожи или трофические нарушения. Плюс направить на ЭКГ и базовые анализы — посмотреть липидный профиль и свертываемость крови. Пройдя такой качественный фильтр, пациент вовремя попадет к нам.
Пациенты часто идут на операцию с иллюзией полного исцеления. Как вы объясняете им реальные цели хирургического вмешательства на сосудах и где проходит граница между работой хирурга и ответственностью самого человека?
Пациенты действительно часто спрашивают, не будет ли рецидива. Но в сосудистой хирургии я называю это не рецидивом, а прогрессированием болезни. Если мы прооперировали большую подкожную вену, это вовсе не означает, что малая подкожная вена со временем не трансформируется. Может трансформироваться, а может и нет — генетику мы исправить не в силах.
С артериальной патологией вообще все значительно сложнее: здесь и прогноз гораздо серьезнее — и в плане ампутаций, и в плане летальности, — и сама категория пациентов более возрастная.
Всегда проговариваем пациенту: мы можем сделать вам шунтирование или протезирование артерии, но мы не вылечим системный атеросклероз. Поэтому все препараты, которые вы принимали до оперативного вмешательства — сахароснижающие, гипотензивные, антиагреганты, статины, бета-блокаторы, — вы обязаны дисциплинированно продолжать принимать и после него.
Например, при хронической артериальной ишемии 2Б-степени по классификации Фонтейна — Покровского шунтирование выполняется ради увеличения дистанции безболевой ходьбы. На этой стадии вмешательство улучшает исключительно качество жизни. Если вы сейчас относительно спокойно проходите 200 метров, хорошо подумайте, стоит ли оперироваться ради того, чтобы ходить 300? Может, вам объективно хватит и двухсот? А вот третья и четвертая стадии, когда уже развиваются некрозы или гангрена, — это критическая ишемия ноги. Там речь идет уже не о качестве жизни, а о спасении конечности, а иногда и самой жизни.
Экстренные операции при разрывах аневризмы брюшной аорты напрямую спасают жизнь, если они выполнены успешно. Но плановые операции мы делаем для профилактики этих катастроф: аневризму брюшной аорты лучше прооперировать в «холодном» периоде по показаниям, чтобы предупредить разрыв.
То же самое касается бляшек в сонных артериях. Мы удаляем их не для того, чтобы улучшить кровоснабжение мозга, а для того, чтобы предотвратить инсульт. Такие операции выполняются у нас ежедневно.
Владимир Янович, не могу не поинтересоваться: венозные патологии — это ахиллесова пята самих хирургов, которые из-за многочасовых статических нагрузок у операционного стола тоже находятся в группе риска. Как их профилактировать?
Понимаете, генетику мы в любом случае не победим. Как бы ни старались хирурги, наследственная предрасположенность никуда не денется.
Я убежден, что как минимум половина случаев развития варикозной болезни напрямую связана с наследственностью. Но статика — это мощнейший триггер, который запускает процесс.
Если вы застряли в статике у операционного стола, мышцы голени выключаются и кровь начинает застаиваться. Вне операционной нужно постоянно компенсировать это. Если говорить о базовых рекомендациях, то спасение — в правильном движении. Профилактика здесь, с одной стороны, стандартная — то, что принято называть аббревиатурой ЗОЖ. С другой стороны — физическая активность, но строго дозированная. Спорт для сосудов должен быть правильным, без чрезмерных осевых нагрузок, тяжелой атлетики и ударов.