Рассказывать пациенту о его тяжелом диагнозе или об ухудшении состояния непросто. Нередко срабатывает собственная психологическая защита, и доктор старается побыстрее завершить разговор, так как испытывает дискомфорт.
Про 6 шагов протокола SPIKES, помогающего коммуницировать с тяжелобольными и их родственниками, рассказала врач-психиатр, ассистент кафедры психиатрии и медицинской психологии БГМУ Мария Быкова.
Тяжелая тема
Что такое плохая новость? Это информация о неблагоприятном прогнозе, ухудшении состояния или выставление диагноза, представляющего угрозу жизни человека либо ухудшающего качество его жизни. В онкологии и других областях медицины тема смерти и связанных с ней переживаний зачастую табуирована и вызывает у медицинских работников трудности в коммуникации с пациентом.
Кроме правильно подобранных слов необходимо уметь должным образом реагировать на эмоции и в целом на реакцию пациента. Важно уметь справляться со стрессом, а также общаться с семьей онкопациента.
В этой ситуации необходимо дать надежду и помочь пациенту принять тот факт, что его положение оставляет желать лучшего.
Любой тяжелый диагноз или внезапное ухудшение представляет собой кризисное, экстремальное состояние. Это всегда вызов для самого заболевшего, его родственников и, естественно, врача.
Почему уровень стресса у этой категории пациентов столь высок:
- плохие новости, как правило, возникают внезапно (как гром среди ясного неба), произошедшее не укладывается в голове. Хотя бессознательно пациент был готов к плохим новостям, т. к. симптомы не предвещали ничего хорошего;
- дальнейшая жизнь теперь под угрозой;
- привычная картина мира рушится, в голове всплывают почерпнутые когда-то мифы и негативные предубеждения в отношении болезни;
- приходит понимание, что ситуация не поддается контролю;
- реакция на происходящее меняется (надежда то появляется, то гаснет);
- будущее становится неоп-ределенным.
Как доносить нежелательную информацию?
В целом сообщение тяжелой информации направлено на достижение четырех основных целей.
1. Опрос пациента, чтобы определить исходный уровень его знаний, ожидания и готовность услышать негативную информацию о себе.
2. Возможность дать человеку информацию, в которой он нуждается и которая предоставит ему ответы на волнующие вопросы.
3. Эмоциональная поддержка в ответственный момент.
4. Разработка плана терапии при непосредственном участии самого пациента.
Сообщая тяжелую информацию, важно задавать открытые вопросы, требующие развернутых ответов. Это позволит осторожно подойти к изучению тревожащих человека моментов, связанных с ухудшением здоровья.
К примеру, можно спросить: как вы понимаете происходящее? чего вы ожидаете от терапии? чего боитесь? что вызвало у вас слезы (если онкопациент или его родственник начинает плакать)? А также попросить рассказать о своих надеждах.
Важно использовать фразы, отражающие состояние человека: «Это наверняка очень тяжело для вас», «Понимаю, очень нелегко видеть близкого человека, страдающего от боли».
Следующие вопросы помогут уточнить ряд деталей:
- Что вы знаете о болезни?
- Как, по-вашему, обстоят дела?
- Что для вас в данный момент наиболее важно?
- Что необходимо обсудить сегодня?
- О чем вы переживаете?
- Приходилось ли вам ухаживать за лежачим больным? (Вопрос родственникам.)
- Что вас заботит больше всего?
- Что еще вы хотите нам сообщить, чтобы мы могли помочь вам наилучшим образом?
Протокол SPIKES
SPIKES — это шестиступенчатый протокол для объявления тяжелых диагнозов. Впервые статья с этим протоколом появилась в 2000 году в журнале The Oncologist (США). В материале разъяснялось, как сообщать плохие новости в онкологической практике.
Аббревиатура SPIKES помогает запомнить каждый шаг.
SETTING UP. Подготовка к беседе
Это своеобразная ментальная репетиция, подготовка к сообщению негативной информации.
Продумайте, как вы будете реагировать на какие-то эмоциональные проявления пациента. Вполне вероятно, что и вы сами будете испытывать дискомфорт, так как выступаете источником плохих новостей.
Что важно сделать? Необходимо организовать уединение. Если, например, в ординаторской пообщаться без посторонних невозможно, то можно установить в палате ширму или попросить других пациентов выйти из палаты на время.
Некоторые пациенты хотели бы во время такого разговора иметь рядом родственников или друзей. Но если человек просит пригласить слишком много значимых для него близких, то ограничьте количество до 1–2 человек, которые смогут оказать поддержку в этот момент.
Не начинайте разговор стоя, присядьте в знак того, что вы не будете спешить в разговоре. Важно, чтобы между вами не было преград (таких как стол, например, или другие предметы мебели).
Если перед этим пациент проходил обследование, то перед началом беседы попросите его одеться, чтобы ему было комфортнее.
Отключите свой мобильный телефон, чтобы звонки не отвлекали.
Если это уместно, то можно дотронуться до пациента или держать его руку в своей во время объявления плохих новостей.
Если обозначите, что время ограничено, то это позволит не растягивать процесс и человек быстрее организуется.
Patient’s PERCEPTION. Оценка восприятия пациента
Второй и третий шаги — это такие точки в разговоре, где важно придерживаться аксиомы: прежде, чем сообщить, спроси.
Перед дальнейшим обсуждением медицинских данных, плана лечения врачу хорошо бы через открытые вопросы уточнить, насколько пациент понимает и как он воспринимает данную ситуацию.
Например, можно поинтересоваться: «Что вы уже знаете о своей болезни?» или «Как вы думаете, по какой причине мы сделали вам МРТ?»
Основываясь на такой информации, можно скорректировать дальнейшую беседу и уделить больше внимания тем моментам, в которых пациент не разобрался.
INVITATION. Приглашение к разговору
Некоторые хотят иметь полную информацию о своей болезни, перспективах, о дальнейших возможных действиях. Но есть и те, кто предпочитает не вникать в подробности.
Когда человек интересуется информацией о своем недуге, это способствует снижению тревоги, волнения. В обратном случае, скорее всего, действуют психологические защиты.
Уточните, насколько подробная информация пациента интересует.
Например, можно спросить: «Каким образом вы хотите узнать результаты обследований?» или «Нужны ли вам подробные разъяснения или можно рассказать кратко, а более подробно остановиться на плане лечения?»
Если человеку неинтересны подробности, то можно просто ответить на его вопросы и дать ему возможность обсудить происходящее с семьей.
KNOWLEDGE. Информирование
Сказав человеку, что у вас для него плохие новости, вы можете его подготовить морально к нежелательным известиям, и шок не будет сильным.
Можно сказать что-то вроде «Мне жаль, но я к вам с плохими новостями» или «Сожалею о том, что приходится вам сообщать».
Коммуникацию здесь можно улучшить, если придерживаться некоторых рекомендаций. Начните с простых фраз, которые будут понятны пациенту, и используйте словарный запас с учетом его образования, образа жизни. Замените специализированные термины общеупотребительными словами. Например: «расположение» вместо «локализация», «разрастание» вместо «метастазирование».
Также следует избегать чрезмерной вульгаризации. Не стоит говорить, к примеру: «Вы больны раком», «Его нужно лечить», «Иначе вы умрете». Потому что пациент может отстраниться и в последующем будет воспринимать вас как источник неприятных новостей и даже выражать агрессию.
Важный момент — не стоит говорить пациенту: «Мы ничем не можем вам помочь», даже если ситуация кажется безнадежной. Потому что такая позиция может повредить лечению или достижению улучшения качества жизни пациента (например, отсутствия боли или других признаков заболевания).
Также онкопациент может попросить предоставить помощь психолога, психотерапевта или даже вызвать священника.
EMOTIONS. Проявление эмоций и эмпатии
Нужно уметь правильно реагировать на выражение эмоций человека, узнавшего, что его жизнь в опасности.
Выражение чувств может быть самым разным: молчаливая задумчивость, плач, состояние шока, гневные тирады, отрицание ситуации. Здесь врач может поддержать пациента, проявить солидарность, выразить эмпатию. Для этого важно посмотреть на ситуацию глазами пациента. Он может расплакаться или уйти в себя, смотреть в одну точку тяжелым взглядом, замолчать, погрузившись в шок.
Попробуйте прочитать эмоции собеседника. Задавайте ему открытые вопросы, уточняя, что именно он сейчас переживает, попытайтесь выяснить причину такого поведения.
Пока эмоциональная реакция выражена сильно, человеку сложно будет усваивать информацию о других медицинских вопросах. Хорошей поддержкой станут такие слова: «Я бы очень хотел принести добрые вести, но увы», «Меня тоже печалит такой результат лечения».
Когда эмоции не ярко проявляются (например, онкопациент погрузился в молчание), спросите его о чем-то для уточнения и лишь затем выразите сочувствие. Но позволяйте присутствовать паузам в разговоре, они будут очень важны. Не нужно забивать всю беседу какими-то словами и мыслями.
Когда реакция человека еле различима или выражена косвенно, в завуалированной форме, то ориентируйтесь на слова. К примеру, о разочаровании или возмущении может свидетельствовать фраза: «Я полагаю, что химиотерапии и связанных с ней страданий мне не избежать?»
Здесь можно отреагировать примерно таким образом: «Я понимаю вас — вы опасаетесь того, что вам предстоит пережить неприятные ощущения от химиотерапии». То есть здесь лучше использовать схему «я вижу/слышу/понимаю» и дальше излагать какие-то опасения пациента.
Также не будет лишним, если вы его слова перефразируете, используете своеобразный рефрейминг.
STRATEGY and SUMMARY. Итоги и планирование
Пациенты, четко представляющие, что их ждет, будут ощущать себя более уверенно, у них снижается тревога перед неопределенностью.
До того как обсуждать план терапии, нужно уточнить у собеседника, готов ли он перейти к этому этапу общения. Возможно, ему потребуется какое-то время.
Изложение вариантов лечения необходимо не только для того, чтобы обозначить медицинские нюансы, выбрать лучшую схему, но и показать, что мнение пациента важно и врач принимает во внимание его пожелания.
Также стоит учитывать факт разделения ответственности за принятие решения вместе с пациентом: это способствует снижению профессионального выгорания врача, помогает справиться с разочарованием, если лечение окажется не таким эффективным, как ожидалось.