В нашей стране, согласно данным экспертного сообщества, аллергическим ринитом страдает до 10 % населения. Впрочем, отмечают специалисты, эти данные не в полной мере отражают реальную ситуацию. Виной тому совокупность самых разных причин. Более того, сегодня все чаще речь идет о влиянии на заболеваемость аллергическим ринитом климатических факторов. А значит, число таких пациентов будет расти. Мы пригласили специалистов обсудить проблему в редакции «Медвестника».
Причины могут быть разные
Сергей Артишевский: За последние годы в мире отмечается неуклонный рост числа пациентов с аллергопатологией. И это связано с множеством факторов, среди которых самый важный — урбанизация. Перераспределение населения в города, появление новых пищевых добавок и генно-модифицированных продуктов, снижение инфекционной нагрузки в популяции приводят к изменению иммунологической реактивности и скрытой сенсибилизации.
С эпидемиологической точки зрения распространенность нозологии зависит от широты: на севере Европы (Швеция, Норвегия, Финляндия), где меньше пыльцевая нагрузка, аллергическим ринитом страдает 1–2 % популяции, в южных странах (Испания, Италия, Португалия) — 32–37 % населения.
Сергей Артишевский, доцент кафедры пульмонологии и фтизиатрии с курсом аллергологии, иммунологии и профпатологии ИПКиПКЗ БГМУ, главный внештатный аллерголог-иммунолог Минздрава, кандидат мед. наук.
В нашей стране, согласно официальной статистике, аллергическим ринитом страдает около 40–42 тысяч человек (из них 31 тысяча взрослых), что составляет менее 1 % популяции.
И за последние годы эта цифра практически не меняется. Вместе с тем эти данные не отображают полной картины заболеваемости. Часть пациентов обращается за медицинской помощью в частные центры, и эти случаи не входят в официальную статистику. Кто-то лечится самостоятельно. Снизилась обращаемость пациентов и во время пандемии COVID-19. Поэтому объективно мы не можем говорить о том, что у нас отмечается существенный рост. Однако это также может свидетельствовать о недостаточной диагностике случаев аллергического ринита.
Вадим Сушинский: Абсолютно согласен. В последующие годы мы вправе ожидать роста таких заболеваний, в том числе из-за решения проблемы гиподиагностики. Аллергический ринит может по-разному клинически проявляться, а выраженность симптомов существенно отличаться. Более того, аллергия очень часто носит сезонный характер, может проходить самостоятельно. Именно поэтому таких пациентов гораздо больше, чем зафиксировано в статистических сборниках. Тем не менее люди страдают, снижается качество их жизни, и всем им надо помогать.
Врачи общей практики, оказывающие первичную медицинскую помощь, должны обращать внимание на симптомы аллергического ринита.
Вадим Сушинский, заведующий кафедрой общей врачебной практики БГМУ, главный внештатный специалист Минздрава по общеврачебной практике, председатель Белорусского общества врачей общей практики, кандидат мед. наук.
Так получается, что часто и врачи общей практики, и другие специалисты сосредоточены только на одной патологии, например, на болезнях системы кровообращения. Вместе с тем, увидев, что у пациента, приходящего не один раз на прием, все время заложен нос, есть другие симптомы, в частности покраснение глаз, стоит разобраться, нет ли здесь аллергического ринита.
Поэтому я еще раз хочу обратить внимание на важность своевременной и качественной диагностики.
С. А.: Основные клинические проявления аллергического ринита — ринорея с обильным водянистым выделением из носа, нередко с большим количеством эозинофилов, щекотание в носу или зуд, который часто предшествует пароксизмам чихания у пациентов. Причем одним из симптомов, который существенно снижает качество жизни пациентов, но зачастую не воспринимается ими всерьез, является заложенность носовых путей. Она приводит к тому, что формируется реактивный синусит, который оказывает влияние на когнитивную функцию.
Кроме перечисленных симптомов, в 93–95 % случаев присоединяется аллергический конъюнктивит. Поэтому как только пациент жалуется на назальные проявления, мы обязательно интересуемся, имеются ли глазные симптомы (светобоязнь, слезоточивость, зуд), что должно настроить врача прежде всего на наличие аллергического процесса, а не инфекционного.
На фоне длительного контакта с аллергенами у пациента начинают прогрессировать другие клинические проявления, такие как тубоотит, фарингит. Более того, есть вероятность появления перекрестной пищевой аллергии, когда пациент в сезон поллинации при сенсибилизации к пыльцевым аллергенам (например, к деревьям) употребляет косточковые, морковку, сельдерей, орехи и у него возникают такие клинические проявления, как першение в горле, отек губ, языка, ангиоотек, крапивница.
У 18–27 % больных с аллергическим ринитом в финале формируется бронхиальная астма, т. е. у каждого третьего, что несет серьезные социальные последствия как для больного, так и для общества.
И поэтому наша задача — контролировать течение аллергического ринита таким образом, чтобы это тяжелое осложнение не развивалось (в нашей стране насчитывается около 72 тысяч человек с бронхиальной астмой).
В. С.: Да, действительно, очень важно увидеть все проявления аллергического ринита. На что еще хотелось бы обратить внимание: когда мы говорим о сезонной аллергии, нужно учитывать новые данные об изменении этого периода. Идет глобальное потепление климата, смещаются сроки вегетации и границы климатических зон, появляются новые культуры в не свойственных для них регионах. Это касается и нашей страны. Например, у ряда пород деревьев цветение начинается раньше привычных сроков, и, как следствие, происходит рост сезонных проявлений.
Кроме того, говоря про аллергический ринит, я хотел бы подчеркнуть, что это не только контакт с классическими растительными аллергенами, но и другие виды сенсибилизации.
Еще один момент, который стоит упомянуть, — химизация. Это не только пищевые добавки, но и самая разная химическая продукция, которая используется в быту или сельском хозяйстве. Эти факторы становятся неспецифическими раздражителями или триггерами, которые не вызывают аллергический ринит, но усиливают имеющиеся клинические проявления, а также могут запускать обострение заболевания. К сожалению, с неспецифическими раздражителями мы не проводим аллергодиагностику. Поэтому сегодня больше шансов столкнуться с тем или иным потенциальным аллергеном, а значит и проблема уменьшаться не будет.
Очень часто люди ухудшение своего самочувствия никак не связывают с аллергией. Пришли холода, я «захлюпал носом», а сейчас сезон простуд. На самом деле очень важно и за этими симптомами увидеть аллергический процесс.
Ну и, конечно, бронхиальная астма. Не всегда это ночной приступ, с задержкой и затруднением выдоха. Иногда симптоматика смазанная.
Если человек говорит о том, что ему тяжело дышать, жалуется на хрипы, но нет ночных эпизодов, на мой взгляд, доктор любой специальности, а не только аллерголог, должен задуматься, нет ли у пациента бронхиальной астмы.
Потому что это действительно очень важный проблемный исход аллергического ринита.
С. А.: Из-за изменения температурного фона смещаются и сроки поллинации — они расширяются. Кроме того, юг Гомельской области постепенно засевает амброзия, что для Беларуси ранее не было характерно (амброзия широко распространена в Украине). Выделяют растения с высокой степенью сенсибилизации:
- среди деревьев — береза;
- среди злаковых — овсяница, тимофеевка;
- среди сорных трав — полынь, а сейчас и амброзия.
Круглогодичный ринит вызывает бытовая и эпидермальная сенсибилизация:
- клещи домашней пыли, перьевые подушки, пуховые одеяла;
- теплокровные домашние животные — кошка, собака и т. д.;
- плесневые грибы (Penicillium, Aspergillus).
К триггерам относят: холодовое воздействие, вирусные инфекции, табачный дым, резкие запахи бытовой химии или парфюмерии, стрессовые ситуации. И повторюсь, что аллергопробы с триггерами мы не проводим.
Как пациент может себе помочь?
В. С.: Есть несколько достаточно простых методик, как снизить остроту процесса и проявление аллергического ринита. Эти рекомендации общеприняты и общеизвестны:
- ограничить выход на улицу, особенно в солнечную и ветреную погоду;
- одежду следует выбирать из натуральных тканей;
- не стоит сушить одежду после стирки на балконе (улице);
- проводить влажную обработку помещений, увлажнять воздух, использовать очистители воздуха;
- проветривать помещение в ночное время;
- при необходимости носить маски и/или очки;
- принимать быстродействующие и эффективные лекарства (продаются в аптеках без рецепта).
То есть следует делать все возможное, чтобы убрать воздействие и контакт с потенциальным аллергеном.
Возможности современной диагностики
В. С.: Нельзя считать проблему аллергического ринита слишком простой. Необходима верификация диагноза. Есть ли современные методики, которые врач может и должен использовать, чтобы определиться, подтвердить аллергический генез? И самое главное, предложить специфические методы терапии для таких пациентов.
С. А.: Основной поток пациентов с подозрением на аллергический ринит к врачам-аллергологам формируется врачами общей врачебной практики и оториноларингологами.
Во время осмотра оториноларинголог при передней риноскопии может увидеть бледно-серый отек. Такая клиника характерна для аллергического процесса. И если подобное происходит в один и тот же сезон, повторяется каждый год и при этом у пациента одни и те же симптомы — есть повод заподозрить аллергический ринит.
Если же слизистая ярко-красная — это больше в пользу вазомоторных проявлений. Как при аллергическим рините, так и при вазомоторном клинические проявления могут усиливаться под влиянием триггеров. Именно они являются частой причиной обращений пациентов. Впрочем, хотя для пациента это имеет определенное клиническое значение, для диагностики аллергического ринита это неважно.
Протокол диагностики аллергического ринита включает следующие важные этапы:
- сбор аллергологического анамнеза жизни и болезни;
- лабораторно-инструментальные методы обследования;
- аллергологические методы обследования.
Врач не имеет права поставить диагноз аллергического ринита, если он не выявил спектр сенсибилизации (кожные пробы или кровь из вены на специфические иммуноглобулины). Кстати, сегодня у нас есть возможность получить не только специфические пробы на смеси, но и на конкретные молекулы, которые вызывают сенсибилизацию (молекулярная аллергодиагностика). Ее проводят в 10-й ГКБ Минска, а также в некоторых частных медицинских центрах.
Молекулярная аллергодиагностика позволяет точечно выявить, на какой аллерген формируется сенсибилизация, чтобы потом лечить заболевание специфическими аллергенами, снижая риск развития бронхиальной астмы.
Кроме того, в клинической практике для диагностики аллергического ринита мы используем мазок из носа на эозинофилы. В норме в мазке из носа их должно быть не более 2 %. Патологией считается более 10 % (от 10 до 100 %). Но для чистоты диагностики необходимо, чтобы пациент не принимал интраназальные глюкокортикостероиды (обязательное условие — в период обострения).
Вопросы терапии
В. С.: Традиционный подход к лечению аллергического ринита заключается в назначении антигистаминных препаратов. Это многолетняя практика, и она заслужила уважение. Но существуют и современные методики и фармакоподходы. В чем они заключаются? Только антигистаминные или акцент делается на антилейкотриеновые препараты, интраназальные глюкокортикостероиды либо на комплексный подход, который даст более эффективный результат?
С. А.: В лечении аллергического ринита выделяют симптоматическую терапию, которая направлена на купирование клинических проявлений, и специфическую иммунотерапию (лечение аллергенами), которая воздействует на иммунологическую реактивность и снижает риск развития бронхиальной астмы. Симптоматическая терапия включает шесть групп лекарственных препаратов:
- стабилизаторы мембран тучных клеток;
- антигистаминные препараты (топические и системные);
- интраназальные глюкокортикостероиды;
- сосудосуживающие (деконгестанты);
- антилейкотриеновые;
- М-холиноблокаторы.
Эти препараты убирают симптомы аллергического ринита и позволяют контролировать клинические проявления заболевания, повышая качество жизни пациента. По праву препаратами первой линии считаются антигистаминные второго поколения. Причем сейчас рекомендуется назначать антигистаминный препарат хотя бы за неделю до начала сезона, чтобы пациент плавно входил в этот процесс. Но в целом сохраняется позиция об использовании антигистаминных препаратов по требованию, т. е. при наличии симптомов.
И хотя второе поколение антигистаминных препаратов не вызывает седацию, сухость слизистых оболочек и других побочных эффектов, мы видим снижение терапевтического эффекта при длительном приеме на фоне сезонной аллергии, что подразумевает ежегодную смену фармакологической молекулы, т. е. антигистаминного препарата.
На сегодняшний день в нашей стране появился новый тип противоаллергических препаратов, тип действия которых основан не на блокаде Н1-гистаминовых рецепторов, а на изменении иммунологической реактивности.
С точки зрения патофизиологии аллергического ринита выделяют раннюю и позднюю фазы иммунного ответа. Ранняя фаза связана с выбросом гистамина, а основными медиаторами поздней фазы являются лейкотриены. Ранняя фаза завершается в течение часа, поздняя продолжается от 2 до 5 часов даже при отсутствии контакта с аллергеном и всегда протекает тяжелее.
Антигистаминные лекарственные средства в большинстве своем угнетают только раннюю фазу иммунного ответа. Но есть препараты, которые воздействуют на позднюю фазу иммунного ответа. В частности, на нашем рынке появился экстракт Ze339 (экстракт петаситы гибридной 8 мг), который избирательным образом нарушает синтез лейкотриенов. Причем по результатам сравнительных исследований, проведенных в Швейцарии, он оказывает действие, фактически сопоставимое с назальными глюкокортикостероидами.
Кроме того, этот препарат стабилизирует мембраны тучных клеток, эозинофилов и базофилов, снижает концентрацию эозинофильного катионного белка, концентрацию гистамина, т. е. обладает двойным механизмом действия.
Поэтому пациентам с аллергическим ринитом, особенно с длительным течением обострения заболевания, рекомендовано использовать экстракт Ze339 (экстракт петаситы гибридной 8 мг). Это препарат на растительной основе, имеющий определенный клинический опыт использования более 20 лет.
В. С.: Сергей Николаевич, для пациента очень важно получить максимально быстрый эффект. Как быстро мы вправе ожидать эффекта и насколько доступны новые подходы?
С. А.: Эффект от приема экстракта Ze339 (экстракт петаситы гибридной 8 мг) развивается в течение суток. Его эффективность подтверждена проведенными исследованиями как в Латинской Америке, так и в Европе. Они свидетельствуют о том, что у 80–90 % пациентов, принимающих этот препарат, контроль клинических проявлений аллергического ринита был достигнут. В настоящее время препарат есть в аптечной сети.
В. С.: В заключение я бы отметил, что проблема аллергического ринита остается актуальной. Врачи общей практики сталкиваются с ней очень часто. И, наверное, наше общее пожелание все-таки направлять таких пациентов к врачам-аллергологам, в лаборатории, где проводится верификация диагноза и тех аллергенов, которые вызывают это состояние. И, разумеется, мы должны использовать все современные направления лечения — и специфическую, и симптоматическую терапию, те новейшие достижения, которые появились в нашем распоряжении.