Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Нередко пациент, которому назначено адекватное лечение, не идет на поправку. Кто виноват? Часто считают, что врач. Но победить болезнь можно лишь тогда, когда доктор и пациент становятся союзниками. Проблема приверженности к лечению — одна из наиболее значимых для современной медицины и общества. Что делать, чтобы добиться терапевтического результата?

 

Тамара Шаршакова ВОПНе только прием препаратов…

 

Первый термин, который предложили ученые в начале 1950-х для обозначения проблемы соблюдения или несоблюдения пациентом рекомендаций врача, — комплаентность (от англ. сompliance — согласие, соответствие, уступчивость, податливость). Это добровольное следование пациента предписанному режиму лечения. Через некоторое время слово «комплаенс» перестало быть популярным, т. к. чаще определяло только то, как пациент относится к назначенной медикаментозной терапии. Был предложен термин «приверженность» (от англ. adherence — соблюдение, следование) — степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными им от врача. Приверженность может проявляться как в отношении приема лекарственных средств, так и выполнения других врачебных назначений. Однако чаще термин используется именно по отношению к приему фармацевтических препаратов. Что касается соблюдения других указаний врача, обычно применяется термин «приверженность к терапии».

 

Что нужно делать пациенту

 

Согласно определению ВОЗ, под приверженностью понимают степень соответствия поведения пациента назначениям врача в отношении приема лекарственных препаратов и выполнения рекомендаций, касающихся питания, изменения образа жизни и др.

 

Что требуется от пациента, чтобы следовать принципам комплаенса? Соблюдать всего четыре правила:

 

  • вовремя принимать лекарство;
  • принимать лекарство в полной дозе;
  • соблюдать рекомендации по диете и образу жизни;
  • при этом не говорить, что его лишили последних радостей.

 

Что будет, если не выполнять назначения

 

Плохая приверженность приводит к снижению эффективности лечения, увеличению числа госпитализаций и повторных амбулаторных посещений врача, повышению неудовлетворенности пациента оказываемой медпомощью, а при отсутствии положительных результатов — к необоснованному назначению дополнительных лекарственных средств. Невыполнение врачебных назначений также ведет к значительному увеличению стоимости терапии как для пациента, так и для всей системы здравоохранения.

 

Согласно масштабным исследованиям, долгосрочная приверженность пациентов к любому лечению, независимо от заболевания, в настоящее время не превышает в среднем 50 %, в т. ч. для гипертонической болезни — 40 %, сахарного диабета и эпилепсии — 50 %, гиперлипидемии — 62 %. При этом самостоятельная отмена гипотензивных препаратов происходит в 25 % случаев после 6 месяцев от начала приема. Как резонно отметил американский военный хирург Эверетт Куп, даже самые эффективные препараты не будут работать у пациентов, которые их не принимают.

 

Пациенты недисциплинированные. Почему?

 

Согласно исследованиям, трудности с приверженностью могут возникать:

 

  • в любой возрастной группе;
  • как среди мужчин, так и среди женщин;
  • по всему спектру образованности;
  • среди пациентов любого социально-экономического статуса (экономить на здоровье пытаются и миллионеры, и люди с достатком ниже прожиточного минимума).

Почему пациенты не хотят выполнять рекомендации так, как этого ждут врачи?

 

Маркеры отсутствия приверженности к лекарственной терапии:

 

  • наличие психологических проблем, особенно депрессий;
  • когнитивные нарушения, в результате которых пациент не понимает, зачем ему лечиться, или забывает принять препарат;
  • бессимптомное заболевание;
  • отсутствие контакта с врачом, неадекватное наблюдение и рекомендации, написанные плохо читаемым почерком;
  • побочные эффекты;
  • плохая информированность о заболевании;
  • сложность терапии;
  • высокая стоимость лечения.

Все трудности по большому счету связаны с тремя основными причинами:

 

  • непринятие лечения, страх перед большим количеством препаратов и, как следствие, их некорректный прием;
  • высокая стоимость терапии, особенно многокомпонентной;
  • сложный режим приема и, соответственно, большая вероятность отклонения от схемы (например, при назначении 4 препаратов).

Как помочь проблемным пациентам? Достоверно определить проблему с некомпенсирующимся пациентом и решить вопрос, подходит ли ему терапия или он просто не принимает лекарства, мы не можем. Но в наших силах попытаться повысить приверженность к лечению.

 

Комплаентность определяется множеством факторов, среди которых:

 

  • удобство — чем меньше приемов в сутки и меньше комбинаций/сочетаний/прочих условий, тем проще их соблюдать;
  • озабоченность собственным заболеванием — если пациент не считает свою патологию достойной внимания, реально существующей, излечимой, то и принимать лекарства он не будет;
  • контакт — если врач не смог найти с пациентом общий язык, то комплаентность снижается;
  • престиж лечения и медицины в обществе в целом и в глазах пациента в частности — если пациент не уважает врача и медицинское сообщество, то низкий уровень доверия будет подрывать комплаентность;
  • вторичные выгоды от заболевания (например, получение денежных выплат, пособий, льгот по инвалидности) будут снижать комплаентность, даже если они не осознаны;
  • психические расстройства любого уровня — от невротических, тревожно-депрессивных реакций на факт наличия заболевания, требующего лечения, до психотических расстройств и умственной отсталости;
  • тяжесть побочных эффектов на фоне приема препарата, побуждающая прекратить терапию (особенно при лечении ВИЧ-инфекции комбинацией антиретровирусных препаратов, онкологических заболеваний).

В достижении терапевтического результата приверженность пациента к лечению часто является определяющей. Вместе с тем установлено: при хронических заболеваниях через полгода терапии уровень приверженности значительно снижается и в среднем составляет только 50 %. Есть мнение, что это следствие недостаточно успешной системы обучения и неэффективного взаимодействия врача и пациента. Проблема не только затрагивает конкретную личность, но и является важной в масштабах государства.

 

В конце прошлого века в США неисполнение врачебных назначений стало рассматриваться как экономическая угроза в осуществлении реформ здравоохранения. В начале 1990-х без необходимости ежегодно тратилось 8,5 млрд долларов на госпитализации и визиты врачей из-за несоблюдения пациентами графика приема и дозировки препаратов.

 

В научных публикациях по результатам исследований приводятся различные показатели комплаентности. Так, в работе доктора Дорина Мацуи (1997) средний показатель соблюдения врачебных назначений в педиатрии приблизительно равнялся 50 %.

 

А по данным американских исследователей, основанным на анализе информации Американской академии педиатрии и личном клиническом опыте, уровень комплаентности в педиатрической практике колеблется от 11 % до 93 %.

 

Приверженность особенно актуальна в условиях амбулаторной педиатрии, т. к. затрагивает все ее аспекты: профилактику, успешность терапии и охрану здоровья ребенка в целом.

 

Приверженность к лечению — путь к здоровью

 

Комплаентность важна при терапии как острых, так и хронических заболеваний. Очевидно, что более серьезные проблемы приверженности возникают при длительных курсах приема препаратов. Однако Дорин Мацуи отмечал фактически равные показатели неисполнения врачебных назначений при долго- и кратковременных курсах лекарственной терапии. По крайней мере 1/3 пациентов не соблюдает режим приема препаратов даже при относительно краткосрочном лечении. При снижении качества жизни, связанном с хроническим заболеванием, пациенты также могут проявлять низкую приверженность: у 30–60 % с хроническими заболеваниями (энурез, эпилепсия, астма, диабет, атопический дерматит и др.) отмечена низкая степень соблюдения врачебных предписаний из-за длительности терапии, многочисленности препаратов и периодов симптоматической ремиссии.

 

Национальный институт детского здоровья и развития человека США разработал программу исследований касательно поведенческих аспектов в педиатрии и охране здоровья. Одним из ее компонентов является изучение проблем комплаентности, т. к. последствия неисполнения назначений затрагивают многие аспекты лечебного процесса.

 

Авторы, работающие в этой области, сходятся во мнении, что проблема комплаентности — междисциплинарная: и клиническая, и социально-психологическая, и организационная, и этико-правовая.

 

Некоторые родители самостоятельно уменьшают или увеличивают дозировки своим детям без консультации с врачом, что может привести к негативным последствиям из-за особенностей взаимодействия лекарств. Неисполнение врачебных назначений может в т. ч. стать причиной отторжения пересаженного органа, судорожных припадков, диабетической комы и др.

 

Ростки комплаентности закладывает врач

 

Причины, которые приводят к снижению приверженности, в частности в педиатрической практике, можно классифицировать как связанные:

 

  • с пациентом и его семьей;
  • врачом;
  • системой взаимоотношений «врач — пациент — родители»;
  • социально-экономическими факторами;
  • спецификой патологии, а следовательно, и с характером самой терапии.

Традиционно вина за невыполнение предписаний возлагается на пациента. На самом деле пациент при общении с врачом нередко сталкивается с бесконечными строгими рекомендациями, которые ему непонятны. Между тем современная концепция информированного согласия позволяет устранить страх неизвестного и ограничить терапевтическую привилегию доктора.

 

Однако, преодолевая страх неизвестности у пациента, врач должен понимать, что взамен может сформироваться страх перед рисками лечения. И то и другое побуждает человека настороженно относиться к рекомендациям доктора и зачастую не следовать им, что усугубляет картину болезни и не способствует положительной динамике патологического процесса.

 

В педиатрической практике большую роль играет уровень комплаентности родителей больных детей, который во многом зависит от внутрисемейных взаимоотношений, особенностей распорядка дня, отношения к ребенку и его болезни. Так, согласно исследованиям, в стоматологии приверженность родителей имеет решающее значение в профилактике заболеваний зубов у детей раннего возраста. 

 

Нельзя не сказать еще об одной проблеме. Часто пациенты получают сведения из разных источников: фармацевтические компании рекламируют свою продукцию, интернет предоставляет доступ к медицинской информации. Поэтому врачу приходится иметь дело с псевдограмотностью населения, учить правильному пониманию информации из других источников, в т. ч. интернета, причем так, чтобы не снизить приверженность.

 

Важно подходить к процессу лечения не только с чисто медицинских, но и с экономических позиций, определяемых желанием и/или возможностью пациента и его семьи затратить часть доходов на лекарства, коррекцию образа жизни, диеты, пребывание в санатории и др.

 

Для обеспечения должной степени приверженности врачу необходимо самому правильно оценивать цели проводимой терапии, быть настойчивым в убеждении пациента и его родственников в необходимости следовать всем рекомендациям, подробно разъяснять преимущество применения того или иного средства именно для данного больного.

 

Перемены в системе организации здравоохранения и финансирования медицины сказались на атмосфере медицинской практики. Для врачей время является недостающим ресурсом. Постоянные организационные сложности часто лишают возможности уделять достаточно времени как диагностике, так и выяснению потребностей пациента и его семьи, просвещению пациента, обсуждению плана лечения, выбору препаратов, что влияет на уровень комплаентности. Однако вовлечение в активное обсуждение всех моментов, касающихся болезни, надежной социальной поддержки, формирование позитивного отношения к лечению поспособствуют развитию и укреплению комплаентности, а значит более успешной терапии. 

 

Собственное исследование

 

Наилучший способ сохранить хорошую комплаентность — это выявить и оценить факторы, формирующие определенное поведение, чтобы разработать меры для их минимизации или устранения.

 

На кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом ФПКиП ГомГМУ изучалась степень приверженности пациентов, а также основные барьеры в ее формировании. Исследование касалось профилактики и лечения сахарного диабета 2-го типа. Приверженность оценивали с помощью вопросов из шкалы Мориски — Грина.

 

Анализ показал, что более половины пациентов, которым назначен постоянный прием лекарственных средств, не принимают их по разным причинам. Основные из них — это страх перед побочными эффектами, материальное положение и отсутствие информации о преимуществах медикаментозной терапии. Эти результаты говорят о том, что пациенты имеют недостаточное представление о назначенном лечении и не осознают преобладания пользы над вредом. Кроме того, респонденты отметили, что не изменили в связи с болезнью привычный образ жизни, объяснив это недостаточным уровнем знаний, материальным положением, отсутствием желания. 

 

Исследование подтвердило, что осведомленность и, как следствие, изменение образа жизни могут быть достигнуты путем улучшения контакта пациента с медработниками. Кроме того, еще раз подчеркнута важность целевого обучения, в т. ч. включающего вопросы преимуществ здорового образа жизни, неукоснительного приема назначенных лекарственных средств и в целом понимания необходимости придерживаться принципов комплаентности. 

 


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».