Нередко пациент, которому назначено адекватное лечение, не идет на поправку. Кто виноват? Часто считают, что врач. Но победить болезнь можно лишь тогда, когда доктор и пациент становятся союзниками. Проблема приверженности к лечению — одна из наиболее значимых для современной медицины и общества. Что делать, чтобы добиться терапевтического результата?
Не только прием препаратов…
Первый термин, который предложили ученые в начале 1950-х для обозначения проблемы соблюдения или несоблюдения пациентом рекомендаций врача, — комплаентность (от англ. сompliance — согласие, соответствие, уступчивость, податливость). Это добровольное следование пациента предписанному режиму лечения. Через некоторое время слово «комплаенс» перестало быть популярным, т. к. чаще определяло только то, как пациент относится к назначенной медикаментозной терапии. Был предложен термин «приверженность» (от англ. adherence — соблюдение, следование) — степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными им от врача. Приверженность может проявляться как в отношении приема лекарственных средств, так и выполнения других врачебных назначений. Однако чаще термин используется именно по отношению к приему фармацевтических препаратов. Что касается соблюдения других указаний врача, обычно применяется термин «приверженность к терапии».
Что нужно делать пациенту
Согласно определению ВОЗ, под приверженностью понимают степень соответствия поведения пациента назначениям врача в отношении приема лекарственных препаратов и выполнения рекомендаций, касающихся питания, изменения образа жизни и др.
Что требуется от пациента, чтобы следовать принципам комплаенса? Соблюдать всего четыре правила:
- вовремя принимать лекарство;
- принимать лекарство в полной дозе;
- соблюдать рекомендации по диете и образу жизни;
- при этом не говорить, что его лишили последних радостей.
Что будет, если не выполнять назначения
Плохая приверженность приводит к снижению эффективности лечения, увеличению числа госпитализаций и повторных амбулаторных посещений врача, повышению неудовлетворенности пациента оказываемой медпомощью, а при отсутствии положительных результатов — к необоснованному назначению дополнительных лекарственных средств. Невыполнение врачебных назначений также ведет к значительному увеличению стоимости терапии как для пациента, так и для всей системы здравоохранения.
Согласно масштабным исследованиям, долгосрочная приверженность пациентов к любому лечению, независимо от заболевания, в настоящее время не превышает в среднем 50 %, в т. ч. для гипертонической болезни — 40 %, сахарного диабета и эпилепсии — 50 %, гиперлипидемии — 62 %. При этом самостоятельная отмена гипотензивных препаратов происходит в 25 % случаев после 6 месяцев от начала приема. Как резонно отметил американский военный хирург Эверетт Куп, даже самые эффективные препараты не будут работать у пациентов, которые их не принимают.
Пациенты недисциплинированные. Почему?
Согласно исследованиям, трудности с приверженностью могут возникать:
- в любой возрастной группе;
- как среди мужчин, так и среди женщин;
- по всему спектру образованности;
- среди пациентов любого социально-экономического статуса (экономить на здоровье пытаются и миллионеры, и люди с достатком ниже прожиточного минимума).
Почему пациенты не хотят выполнять рекомендации так, как этого ждут врачи?
Маркеры отсутствия приверженности к лекарственной терапии:
- наличие психологических проблем, особенно депрессий;
- когнитивные нарушения, в результате которых пациент не понимает, зачем ему лечиться, или забывает принять препарат;
- бессимптомное заболевание;
- отсутствие контакта с врачом, неадекватное наблюдение и рекомендации, написанные плохо читаемым почерком;
- побочные эффекты;
- плохая информированность о заболевании;
- сложность терапии;
- высокая стоимость лечения.
Все трудности по большому счету связаны с тремя основными причинами:
- непринятие лечения, страх перед большим количеством препаратов и, как следствие, их некорректный прием;
- высокая стоимость терапии, особенно многокомпонентной;
- сложный режим приема и, соответственно, большая вероятность отклонения от схемы (например, при назначении 4 препаратов).
Как помочь проблемным пациентам? Достоверно определить проблему с некомпенсирующимся пациентом и решить вопрос, подходит ли ему терапия или он просто не принимает лекарства, мы не можем. Но в наших силах попытаться повысить приверженность к лечению.
Комплаентность определяется множеством факторов, среди которых:
- удобство — чем меньше приемов в сутки и меньше комбинаций/сочетаний/прочих условий, тем проще их соблюдать;
- озабоченность собственным заболеванием — если пациент не считает свою патологию достойной внимания, реально существующей, излечимой, то и принимать лекарства он не будет;
- контакт — если врач не смог найти с пациентом общий язык, то комплаентность снижается;
- престиж лечения и медицины в обществе в целом и в глазах пациента в частности — если пациент не уважает врача и медицинское сообщество, то низкий уровень доверия будет подрывать комплаентность;
- вторичные выгоды от заболевания (например, получение денежных выплат, пособий, льгот по инвалидности) будут снижать комплаентность, даже если они не осознаны;
- психические расстройства любого уровня — от невротических, тревожно-депрессивных реакций на факт наличия заболевания, требующего лечения, до психотических расстройств и умственной отсталости;
- тяжесть побочных эффектов на фоне приема препарата, побуждающая прекратить терапию (особенно при лечении ВИЧ-инфекции комбинацией антиретровирусных препаратов, онкологических заболеваний).
В достижении терапевтического результата приверженность пациента к лечению часто является определяющей. Вместе с тем установлено: при хронических заболеваниях через полгода терапии уровень приверженности значительно снижается и в среднем составляет только 50 %. Есть мнение, что это следствие недостаточно успешной системы обучения и неэффективного взаимодействия врача и пациента. Проблема не только затрагивает конкретную личность, но и является важной в масштабах государства.
В конце прошлого века в США неисполнение врачебных назначений стало рассматриваться как экономическая угроза в осуществлении реформ здравоохранения. В начале 1990-х без необходимости ежегодно тратилось 8,5 млрд долларов на госпитализации и визиты врачей из-за несоблюдения пациентами графика приема и дозировки препаратов.
В научных публикациях по результатам исследований приводятся различные показатели комплаентности. Так, в работе доктора Дорина Мацуи (1997) средний показатель соблюдения врачебных назначений в педиатрии приблизительно равнялся 50 %.
А по данным американских исследователей, основанным на анализе информации Американской академии педиатрии и личном клиническом опыте, уровень комплаентности в педиатрической практике колеблется от 11 % до 93 %.
Приверженность особенно актуальна в условиях амбулаторной педиатрии, т. к. затрагивает все ее аспекты: профилактику, успешность терапии и охрану здоровья ребенка в целом.
Приверженность к лечению — путь к здоровью
Комплаентность важна при терапии как острых, так и хронических заболеваний. Очевидно, что более серьезные проблемы приверженности возникают при длительных курсах приема препаратов. Однако Дорин Мацуи отмечал фактически равные показатели неисполнения врачебных назначений при долго- и кратковременных курсах лекарственной терапии. По крайней мере 1/3 пациентов не соблюдает режим приема препаратов даже при относительно краткосрочном лечении. При снижении качества жизни, связанном с хроническим заболеванием, пациенты также могут проявлять низкую приверженность: у 30–60 % с хроническими заболеваниями (энурез, эпилепсия, астма, диабет, атопический дерматит и др.) отмечена низкая степень соблюдения врачебных предписаний из-за длительности терапии, многочисленности препаратов и периодов симптоматической ремиссии.
Национальный институт детского здоровья и развития человека США разработал программу исследований касательно поведенческих аспектов в педиатрии и охране здоровья. Одним из ее компонентов является изучение проблем комплаентности, т. к. последствия неисполнения назначений затрагивают многие аспекты лечебного процесса.
Авторы, работающие в этой области, сходятся во мнении, что проблема комплаентности — междисциплинарная: и клиническая, и социально-психологическая, и организационная, и этико-правовая.
Некоторые родители самостоятельно уменьшают или увеличивают дозировки своим детям без консультации с врачом, что может привести к негативным последствиям из-за особенностей взаимодействия лекарств. Неисполнение врачебных назначений может в т. ч. стать причиной отторжения пересаженного органа, судорожных припадков, диабетической комы и др.
Ростки комплаентности закладывает врач
Причины, которые приводят к снижению приверженности, в частности в педиатрической практике, можно классифицировать как связанные:
- с пациентом и его семьей;
- врачом;
- системой взаимоотношений «врач — пациент — родители»;
- социально-экономическими факторами;
- спецификой патологии, а следовательно, и с характером самой терапии.
Традиционно вина за невыполнение предписаний возлагается на пациента. На самом деле пациент при общении с врачом нередко сталкивается с бесконечными строгими рекомендациями, которые ему непонятны. Между тем современная концепция информированного согласия позволяет устранить страх неизвестного и ограничить терапевтическую привилегию доктора.
Однако, преодолевая страх неизвестности у пациента, врач должен понимать, что взамен может сформироваться страх перед рисками лечения. И то и другое побуждает человека настороженно относиться к рекомендациям доктора и зачастую не следовать им, что усугубляет картину болезни и не способствует положительной динамике патологического процесса.
В педиатрической практике большую роль играет уровень комплаентности родителей больных детей, который во многом зависит от внутрисемейных взаимоотношений, особенностей распорядка дня, отношения к ребенку и его болезни. Так, согласно исследованиям, в стоматологии приверженность родителей имеет решающее значение в профилактике заболеваний зубов у детей раннего возраста.
Нельзя не сказать еще об одной проблеме. Часто пациенты получают сведения из разных источников: фармацевтические компании рекламируют свою продукцию, интернет предоставляет доступ к медицинской информации. Поэтому врачу приходится иметь дело с псевдограмотностью населения, учить правильному пониманию информации из других источников, в т. ч. интернета, причем так, чтобы не снизить приверженность.
Важно подходить к процессу лечения не только с чисто медицинских, но и с экономических позиций, определяемых желанием и/или возможностью пациента и его семьи затратить часть доходов на лекарства, коррекцию образа жизни, диеты, пребывание в санатории и др.
Для обеспечения должной степени приверженности врачу необходимо самому правильно оценивать цели проводимой терапии, быть настойчивым в убеждении пациента и его родственников в необходимости следовать всем рекомендациям, подробно разъяснять преимущество применения того или иного средства именно для данного больного.
Перемены в системе организации здравоохранения и финансирования медицины сказались на атмосфере медицинской практики. Для врачей время является недостающим ресурсом. Постоянные организационные сложности часто лишают возможности уделять достаточно времени как диагностике, так и выяснению потребностей пациента и его семьи, просвещению пациента, обсуждению плана лечения, выбору препаратов, что влияет на уровень комплаентности. Однако вовлечение в активное обсуждение всех моментов, касающихся болезни, надежной социальной поддержки, формирование позитивного отношения к лечению поспособствуют развитию и укреплению комплаентности, а значит более успешной терапии.
Собственное исследование
Наилучший способ сохранить хорошую комплаентность — это выявить и оценить факторы, формирующие определенное поведение, чтобы разработать меры для их минимизации или устранения.
На кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом ФПКиП ГомГМУ изучалась степень приверженности пациентов, а также основные барьеры в ее формировании. Исследование касалось профилактики и лечения сахарного диабета 2-го типа. Приверженность оценивали с помощью вопросов из шкалы Мориски — Грина.
Анализ показал, что более половины пациентов, которым назначен постоянный прием лекарственных средств, не принимают их по разным причинам. Основные из них — это страх перед побочными эффектами, материальное положение и отсутствие информации о преимуществах медикаментозной терапии. Эти результаты говорят о том, что пациенты имеют недостаточное представление о назначенном лечении и не осознают преобладания пользы над вредом. Кроме того, респонденты отметили, что не изменили в связи с болезнью привычный образ жизни, объяснив это недостаточным уровнем знаний, материальным положением, отсутствием желания.
Исследование подтвердило, что осведомленность и, как следствие, изменение образа жизни могут быть достигнуты путем улучшения контакта пациента с медработниками. Кроме того, еще раз подчеркнута важность целевого обучения, в т. ч. включающего вопросы преимуществ здорового образа жизни, неукоснительного приема назначенных лекарственных средств и в целом понимания необходимости придерживаться принципов комплаентности.