В своей повседневной деятельности врач взаимодействует не только с пациентом, но и с его родственниками. Как грамотно выстроить эту коммуникацию, избежать недопонимания и конфликтов? Об этом на вебинаре рассказала Елена Пестерева, научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова (Россия), кандидат психол. наук. В своем выступлении она сделала акцент на общении врача с родственниками пациентов с онкологическими заболеваниями. Прозвучавшие рекомендации будут полезны и другим специалистам.
Правовые аспекты
В начале своего выступления специалист напомнила, что во всех коммуникациях врача с третьими лицами обязательным является соблюдение правил конфиденциальности, которые регламентируются законодательством об охране здоровья граждан. И в белорусском, и в российском законодательстве указано, что сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе и иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Информация о пациенте, его диагнозе, лечении, прогнозе заболевания не может быть передана третьим лицам без согласия пациента (подробнее об этом см. «Медвестник» № 49 от 5 октября 2023 года или на сайте).
Специфика онкологических заболеваний
Онкологические заболевания имеют свою специфику, связанную с некоторой мифологизацией информации о раке в обществе. Поэтому несмотря на успехи современной медицины, всегда имеется часть пациентов, испытывающих очень большие трудности в сообщении своего диагноза родственникам и другим людям. Это зависит от многих факторов, в том числе локализации опухолевого процесса, стадии, на которой выявлен рак.
Специалист привела результаты анкетирования, где пациентам с онкологическим заболеванием задавали вопрос: испытываете ли вы трудности при сообщении о своем диагнозе другим людям? Было опрошено около 500 больных с различной локализацией злокачественных опухолей.
Выяснилось, что сложнее всего рассказать о своем диагнозе мужчинам с раком предстательной железы и женщинам с гинекологической локализацией рака. 87,8 % женщин и 88 % мужчин испытывали трудности при этом. Среди женщин с раком молочной железы — 62 %. Для сравнения среди пациентов с лимфомой только 45 % было трудно рассказать о своем заболевании.
— Тем не менее человек в ситуации болезни стремится организовать себе пространство внешней поддержки и выделяет лиц, в отношении которых конфиденциальность не распространяется, как правило, это близкие родственники, — отметила Елена Пестерева. — Их роль в плане эмоциональной поддержки и практической помощи пациенту во время лечения и реабилитации велика. Нередко можно увидеть, что на прием к врачу идут взрослый пациент и родитель или, наоборот, пожилой родитель и поддерживающие его дети, заболевший муж и его жена. Некоторые пациенты предпочитают общаться с врачом без посредников, но и в таких случаях они советуются с близкими по поводу своего лечения, озвучивают им свои опасения, ожидания, определяют их как контактных лиц, с которыми врач может связаться в случае критических моментов или смерти пациента.
Таким образом, обычно выделяется один, реже несколько ухаживающих родственников, которые не только информированы о диагнозе больного, но и стремятся быть в курсе всех нюансов заболевания и лечения, активно взаимодействовать с лечащим врачом. Общение с родственниками больного является неотъемлемой частью работы врача. Важно грамотно организовать это общение, чтобы избежать возможных перекосов.
Елена Пестерева:
Некоторые пациенты дозируют информацию, полученную от врача, родственник не понимает всей сложности ситуации и, соответственно, делает неверные выводы, не оказывает должной поддержки, а в дальнейшем при ухудшении состояния пациента может обвинить врача. Бывает наоборот, факты преувеличиваются, родственник начинает черпать знания из популистической медицинской литературы, психологических статей, обращается к врачам из других клиник, психологам, народным целителям, причем иногда даже за спиной больного, внимает их советам. И в том, и в другом случае взаимодействие родственника и больного происходит из разных реальностей, нарушает психическое состояние пациента (которое и так пострадало из-за известия об онкологическом диагнозе), неблагоприятно отражается на процессе лечения.
Врач должен понимать и принимать тот факт, что результат его лечебной работы в определенной степени зависит от грамотного взаимодействия не только с пациентом, но и c его родственниками.
Основные цели:
- информируя пациента, научить его жить в условиях болезни;
- информируя родственника, научить его жить с болеющим близким и адекватно его поддерживать.
Если и родственник, и больной ориентируются на информацию от лечащего врача, которая касается конкретного пациента и его ситуации, то поддержка родственников будет более адекватной и качественной.
Для врача важно, чтобы родственник направил свою энергию на грамотную помощь и поддержку больного, а не оспаривал назначенное лечение. Это возможно только тогда, когда родственник доверяет врачу.
«Страдающий человек — особая психологическая разновидность»
Елена Пестерева привела цитату известного российского доктора Григория Россолимо из статьи, датируемой 1913 годом: «Всякое страдание и болезнь вносят в духовный мир человека такие перемены, выдвигая одни стороны, затемняя другие, меняя подчас всю гармонию личности, а также характер отношений к самому себе и ко всему окружающему, что есть основание предположить, что врачу в своей деятельности приходится считаться не с обыкновенным человеком, а со страдающим человеком как с особой психологической разновидностью».
— Эти слова напрямую можно отнести и к родственнику, поскольку он тоже страдает, — подчеркнула Елена Пестерева. — Известие об онкологическом диагнозе близкого человека разрушает привычную картину мира родственника, ему трудно примириться с тем, что над жизнью близкого человека нависла угроза. Процесс принятия этих фактов сопровождается негативными эмоциями, и, безусловно, они проявляются во взаимоотношениях с врачом. Более того, у некоторых родственников могут актуализироваться переживания за свое собственное здоровье, это увеличивает их тревогу.
Семья онкологического больного чувствует изоляцию от других людей. Болезнь — это в определенной степени тайна семьи. Окружающие могут не знать о диагнозе или не знать о подробностях лечения, а те, кто знает, могут не понимать, как себя вести, чтобы ненароком не обидеть больного или членов его семьи. Ухаживающий за больным родственник может стать слабым звеном даже внутри семьи, поскольку на него ложатся все тяготы ухода, в то время как другие члены семьи живут в относительно привычном ритме.
Елена Пестерева:
Нередко в семье больного человека, особенно при прогрессировании заболевания, царит тягостная атмосфера горя, хотя человек еще живой. Есть такой феномен — предвосхищение горя, когда происходит переживание утраты близкого еще до того, как это свершилось. Этот феномен относится к патологическим, влияет на взаимоотношения внутри семьи, снижает качество жизни каждого из членов семьи, в том числе и самого больного.
Уязвимый родственник начинает переоценивать свою жизнь, у него актуализируются экзистенциальные размышления на такие темы, как конечность жизни, одиночество, поиск смысла жизни, ответственность.
Специалист подчеркнула, что в разговорах с пациентами и их родственниками врачу следует учитывать их психологическое неблагополучие и уязвимость, проявлять эмпатию, но не решать за них экзистенциальные вопросы.
— Не нужно транслировать и навязывать свое понимание ценности и смысла жизни другим, иначе это может поспособствовать возникновению конфликтов, — пояснила Елена Пестерева. — Если родственник жалуется, что не знает, как себя вести с пациентом, как мотивировать его на лечение, как поддержать, то врачу необходимо ориентировать его на работу с психологом. К слову, психолог тоже не ищет смыслы и ценность жизни для кого-то, но умеет профессионально организовать пространство для этого поиска.
«Почему не обратились раньше?»
Некоторые родственники очень сильно винят себя в том, что близкий человек заболел или лечение, по их мнению, не дает результата. В такой ситуации настоящим триггером, способным усугубить психологическое неблагополучие пациента или его родственника, является фраза врача: «Где вы были раньше, почему так поздно обратились?». Иногда такой вопрос может даже вызвать проявление сильной агрессии, особенно в тех случаях, когда пациент на самом деле обращался за помощью к разным специалистам, направлялся на консультации и исследования, но диагностический поиск по каким-то причинам затянулся или лечение проводилось, но болезнь прогрессирует.
Елена Пестерева:
Врач ни в коем случае не должен в разговорах с пациентом подвергать критике назначения своих коллег. Если пациент или его родственник приходит с жалобами и обвинениями в адрес других врачей в том, что его неправильно лечили, назначали не те лекарства, врач не должен поддерживать этот разговор, чтобы не получить в дальнейшем недовольство и агрессию и в свою сторону. Также подобные разговоры провоцируют недоверие пациента к медицине в целом, снижают приверженность к лечению.
Специалист также акцентировала внимание, что агрессия со стороны как пациента, так и родственников может возникнуть в том числе на реалистичную, правдивую информацию в отношении состояния и прогноза, которую озвучивает врач, если он делает это неграмотно (рекомендации о том, как сообщать плохие новости, в «Медвестнике» № 26 от 27 июня 2024 года и на сайте).
Разграничение сфер ответственности
Поддержка родственников, безусловно, во многом определяет качество жизни пациента в процессе его лечения и реабилитации. В триаде «врач — пациент — родственник» каждый выполняет свою функцию и несет свою ответственность. Врач отвечает за результаты своей профессиональной деятельности, за грамотное информирование пациента и его близких. Ответственность пациента — соблюдать режим, врачебные назначения. Родственник отвечает за эмоциональную поддержку, помогает в уходе.
Важный момент: главным субъектом внимания для врача должен быть пациент.
— Если родственник стремится разговаривать с врачом за больного, настаивает на своем мнении, которое не совпадает с мнением больного, это может создавать почву для конфликтов, — отметила Елена Пестерева. — Если пациент не находится в критическом состоянии, без сознания, а дееспособен и сам выражает свою волю, то родственник не должен заменять пациента в общении с лечащим врачом. При формировании такой ситуации следует тактично разъяснить это.
Почвой для конфликтов может стать общение на отвлеченные темы.
— Например, ухаживающий за пациентом иногородний родственник жалуется, что ему сложно добираться или нужно где-то снять жилье, что он устал и хочет нанять сиделку для ухода, а на это нет средств и пр. Конечно, если врач обладает нужной информацией, то он может ей поделиться, но не должен взваливать на себя решение подобных проблем, это не его сфера ответственности, он отвечает за процесс лечения, — подчеркнула Елена Пестерева. — Все коммуникации «врач— родственник пациента» следует ограничивать пространством медицины.
Разумеется, в приведенных выше примерах не следует отвечать: «Это ваши проблемы». Уместными будут фразы: «К сожалению, у меня такой информации нет, не могу подсказать», «Искренне сочувствую вам, это действительно нелегко» и пр.
Возможные предпосылки для конфликтов
Очень редко конфликт возникает мгновенно, чаще при сообщении плохой новости, когда родственник не может справиться со своими эмоциями и выплескивает их на медицинского работника. Например, реальность такова, что у пациента выявлен рак 4-й стадии, с множественными метастазами, прогноз неблагоприятный. При этом врач обыденно, без эмпатии сообщает эти факты, а на вопрос «Что же делать?» отвечает: «Ничего уже не сделать, шансов ноль».
Но у абсолютного большинства конфликтов всегда есть определенные предвестники, и психологически грамотно реагируя на них, врач может предотвратить развитие ситуации по негативному сценарию.
Елена Пестерева:
Даже в приведенном примере, когда шансов на благоприятный исход у пациента действительно нет, важно дать понять родственнику, что его близкий человек не останется без медицинской помощи, он будет получать лечение, будет делаться все возможное, чтобы продлить его жизнь, облегчить страдания. И это реальная надежда при наличии хосписов и развитии службы паллиативной помощи онкологическим пациентам.
Предпосылками для развития конфликтов в процессе лечения могут быть: непонимание родственником, почему не назначается тот или иной вид терапии, почему опухоль не удаляют хирургическим путем; непонимание процессов болезни у конкретного человека в связи с наличием сопутствующих заболеваний; несогласие с проводимым лечением, основанное на информации, полученной на медицинских сайтах, форумах, от знакомых; недоверие конкретному врачу («слишком молодой, нет опыта» или «старый, не знает современных методов лечения» и др.).
— В основе всех этих переживаний родственников лежит чувство страха за своего близкого человека, стремление защитить его от неправильного, по их мнению, лечения, — отметила Елена Пестерева. — Очень важны грамотные разъяснения, ответы врача на возникающие вопросы. Причем говорить нужно без чрезмерного употребления сложных медицинских терминов, в процессе разговора обязательно убедиться, что человек понял информацию.
Вместе с тем если пациент и его родственники в процессе лечения заявляют, что хотят обратиться за консультацией к другому специалисту, то не нужно этому препятствовать или переубеждать, это право пациента и его ответственность.
Ловушки общения
В процессе коммуникаций «врач — пациент — родственники пациента» иногда возникают ситуации, которые не носят явного конфликтного характера, но после которых у врача могут оставаться тягостные и весьма неприятные ощущения. Врач подсознательно чувствует, что им манипулируют, что он попал в своеобразную ловушку общения. В основе подобных манипуляций лежат слова, способные вызвать чувство вины или, напротив, лесть в сторону врача. Приведем несколько типичных фраз.
«Вижу, что вы ничем не можете нам помочь, а лечите методом проб и ошибок». Такие слова способны вызвать целый спектр чувств у врача — вины, несправедливости, обиды. Попав в эту ловушку, врач начинает доказывать свою профессионалвьную позицию, эмоционально оправдываться, защищаться.
«Вы настоящий волшебник, вы творите чудеса, у вас золотые руки». С одной стороны, кажется, что так человек выражает благодарность. Но иногда за такими лестными эпитетами может скрываться желание родственника создать с врачом неформальные отношения, чтобы пациент получил больше внимания, чтобы иметь возможность лишний раз обратиться с просьбой. В итоге доходит до просьб, например, не выписывать пациента, а продолжать лечить его в стационере, хотя по показаниям его нужно выписать на амбулаторное лечение. Или просьба назначить дорогостоящий метод обследования пациенту, которому он не показан.
Как же понять, что в общении начинается манипуляция, и как отреагировать? Елена Пестерева рекомендует ориентироваться на собственные ощущения, адекватно относиться к себе как к специалисту, который лечит пациента в соответствии с возможностями медицины. Самое главное — не включаться эмоционально, реагируя на фразы-ловушки.
Подводя итоги своего выступления, Елена Пестерева выделила рекомендации, на которые следует ориентироваться врачу в общении с родственниками пациента:
- адекватно информировать родственника, «выделенного» пациентом, не давать ложных надежд, только реальную надежду относительно лечения пациента;
- понимать состояние родственника и знать, что его реакции чаще всего определяются ситуацией, а не направлены на личность врача;
- разделять ответственность в триаде «врач — пациент — родственник»;
- понимать, что главным субъектом для врача является пациент;
- не вовлекаться эмоционально в ловушки общения.