Число осмотренных пациентов и выявленных случаев заболеваний не должны быть самоцелью диспансеризации, считает заведующий кафедрой общей гигиены, экологии и радиационной медицины ГомГМУ, член-корреспондент Российской академии естественных наук, кандидат мед. наук, доцент Владимир Бортновский. Наряду с выполнением обычных задач сегодня ставятся новые. Подробнее специалист рассказал в интервью «МВ».
Владимир Николаевич, в чем заключаются истинные цели диспансеризации?
— Целью диспансеризации считается охрана здоровья. Эта формулировка удовлетворяла на прошлом этапе, но сегодня недостаточна. Ведь если только охранять, уровень здоровья отдельного человека и коллектива в целом не улучшится. Здоровье нужно укреплять. Наряду с выполнением традиционных функций необходимо выявить физиологические резервы организма, повысить работоспособность человека, улучшить деятельность сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем. Такой подход основывается на тезисе физиолога, академика Алексея Ухтомского: «Человеческая природа возделываема». Он подчеркивал эластичность организма, податливость на различные воздействия, что позволяет изменять многие его параметры. Посмотрите на спортсменов: они постоянно доказывают, какие колоссальные резервы имеются в человеческом организме. Тренировка функций организма становится составной частью диспансеризации.
Главный недостаток диспансеризации, на мой взгляд, в том, что в итоге человек — ни сам, ни с чьей-либо помощью — не может оценить, каково же состояние его здоровья.
Ученые неоднократно озвучивали эту проблему. Предлагался различного вида паспорт здоровья. Однако идея не нашла устойчивого воплощения в повседневной практике.
На чем базируется эффективная диспансеризация?
— В основу должны быть положены организационные принципы мониторинга здоровья с позиции методологии донозологической диагностики как элемента медицины будущего. Большинство людей стараются как можно дольше пребывать в категории так называемых «здоровых», которые не посещают врача, пока не возникнут серьезная угроза, симптомы, требующие срочной или немедленной медицинской помощи.
Опыт массовых донозологических исследований, которые проводились на крупных предприятиях, показал, что люди охотнее идут на обследования по оценке уровня здоровья, чем на обследования, направленные на выявление скрытых заболеваний или постановку диагноза. Как правило, человек психологически ориентирован на здоровье, чем на болезнь. Но, к сожалению, мы получаем много информации о болезнях, симптомах, способах лечения и мало о том, что такое здоровье и как его можно измерить и оценить.
Не должна повториться печальная судьба валеологии, активно развивавшейся в конце прошлого века. Тогда в состав учебных курсов по этой дисциплине стали вводить симптоматику болезней, элементы санитарии и гигиены, а также различные специальные курсы вплоть до венерологии и сексопатологии. Тем самым была дискредитирована хорошая идея преподавания валеологии в школах, средних и высших учебных заведениях.
Другая сторона вопроса — разработка стандартов профилактической работы по аналогии со стандартами лечения. Если история болезни всем известна как юридический документ для стационара, следовало бы позаботиться и об истории профилактики болезни.
Изменяются цели диспансеризации — изменяется и тактика врача. Каким образом?
— Как правило, пациенты ничего не знают о заболеваниях, к которым предрасположены. Задача специалиста — дать рекомендации, как укрепить здоровье. Именно поэтому сегодня стоит вопрос об изменении и позиции, и тона, которым даются врачебные рекомендации. К примеру, мягкий совет «хорошо бы вам бросить курить» на новом этапе недостаточный.
Опыт ряда стран, где активно взялись за дело, показывает, что за короткий срок можно быстро снизить число курящих. Так, например, в США в один из годов антиникотиновой кампании с пагубной привычкой расстались 15 миллионов человек.
Несмотря на то что о профилактике говорим много, лечебная медицина пока явно преобладает. Боюсь, если здоровый человек придет к уставшему от напряженных приемов врачу и попросит его дать рекомендации относительно рационального образа жизни, тот его просто не поймет.
Поворот медицины к здоровому человеку назрел давно и требует реальных шагов. Так, скажем, создание при поликлиниках диспансерных отделений открывает более широкие возможности в плане реализации идей профилактики. Однако наряду с традиционными в их составе должны быть кабинеты психогигиены, профилактики вредных привычек, рационального питания, релаксации и рефлексотерапии.
Диагностика невозможна без соответствующего оборудования. Какую технику необходимо внедрить в первичное звено, чтобы осуществлять обследования на должном уровне?
— Действительно, кроме общего анализа крови, мочи, рентгенографии и других традиционных методов важное место занимают функциональные пробы физической работоспособности, функций внешнего дыхания, функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Более того, массив получаемых данных и необходимость их многопланового анализа требуют максимальной автоматизации обработки и хранения накапливаемой информации. При этом нужна автоматизированная подготовка диагноза и оценка функциональных возможностей. Только в этом случае удастся осуществить прогностический подход: определять не наличие или отсутствие болезни, а степень адаптации организма к окружающей среде, его функциональные резервы.
Какую работу в новом направлении ведет ваша кафедра?
— С момента создания нашей кафедры возникли и развивались представления о донозологических состояниях и методология оценки функциональных состояний организма, пограничных между нормой и патологией. В своей научно-практической деятельности мы широко использовали известные методики и технологии оценки здоровья по ведущим специалистам в области профилактической медицины Роману Баевскому, Геннадию Апанасенко.
Основной характеристикой разработанной нами модели донозологической диагностики является дифференциация функциональных состояний по степени напряжения защитно-приспособительных возможностей организма. В ее основу положен способ определения течения адаптационного процесса, который базируется на комплексной характеристике количественно-качественных связей в функциональной системе лейкоцитов.
Использование донозологического подхода к оценке здоровья студентов-медиков в разные годы позволило нам изучить их уровень и структуру здоровья. Так, среди более трехсот обследованных только каждый пятый находился в состоянии удовлетворительной адаптации. У каждого четвертого выявлено напряжение механизмов адаптации. Треть обследованных находилась в состоянии неудовлетворительной адаптации, а у 23 % без клинических проявлений патологии регистрировалось состояние срыва адаптации.
Анализ показателей заболеваемости позволил сделать предположение, что практически здоровые юноши и девушки, обладающие различными адаптивными свойствами, имеют различную вероятность заболевания. Они как бы находятся на разном отдалении от вероятного срыва и развития патологии.
Таким образом, основываясь на реальной структуре здоровья конкретных коллективов, можно дифференцированно подходить к выработке индивидуальных и коллективных профилактических мероприятий для каждой диспансерной группы. Скажем, если для сохранения высокой работоспособности и профилактики заболеваний лицам первой и второй групп достаточно поддерживать здоровый образ жизни, то лица с неудовлетворительной адаптацией нуждаются в регулярных плановых медосмотрах.
Профилактика заболеваний в этом случае будет заключаться не только в устранении факторов риска, но и в проведении специальных мероприятий (психорегуляции и фармакосанации). Что касается группы лиц с высокой вероятностью срыва адаптации, то они подлежат углубленному медобследованию в поликлинических и стационарных условиях.
Оценивая систему диспансеризации, отмечу, что пора идти дальше: работать на качественный результат. В сложившейся новой ситуации донозологическая диагностика приобретает особое место, поскольку позволяет дифференцировать людей по риску развития заболеваний и давать каждому пациенту оптимальные решения относительно нуждаемости в более сложных и дорогостоящих обследованиях.