С 23 июля 2021 года реализуется статья 121 Закона «О здравоохранении» в отношении государственных организаций здравоохранения, подчиненных Минздраву, местным исполнительным и распорядительным органам и подлежащих медаккредитации в целях установления соответствия критериям медаккредитации. Согласно ст. 16 Закона данные государственные организации здравоохранения оказывают отдельные виды медицинской помощи по профилям заболеваний, состояниям, синдромам при наличии документа о медаккредитации. «Медвестник» узнал об основных результатах административной процедуры, уточнил, на что следует обратить внимание при подготовке к ее прохождению.
Ключевые аспекты
Ирина Киреева, начальник главного управления контроля медицинской деятельности и обращения лекарственных средств Минздрава:
Медицинская аккредитация организаций здравоохранения — это механизм внешнего контроля, процедура, призванная повысить качество и безопасность оказания медпомощи, защитить интересы пациентов при предоставлении им медуслуг.
Международная объединенная комиссия по аккредитации медучреждений JCI (некоммерческая организация США) разработала универсальные требования к работе медучреждений, которые на сегодня являются золотым стандартом в области безопасности и качества медпомощи и применяются более чем в 100 странах мира.
Лозунг JCI: каждому пациенту будет оказана помощь самого высокого качества. Вопросами совершенствования медпомощи также занимается Международное общество по качеству в здравоохранении (ISQua) и др.
Но международные аккредитации — это довольно сложно, поэтому страны разрабатывают национальные системы аккредитации, учитывая уровень своих организаций. И самая главная черта этих систем заключается в том, что они бонусные, и получение свидетельства для медучреждений — это вопрос престижа.
Организация добровольно стремится получить национальную аккредитацию, чтобы привлечь к себе больше коммерческих пациентов или деньги страховых компаний. В свою очередь пациенты могут выбрать ту клинику, которая имеет подтверждение национальной системы аккредитации, а еще лучше международной, так как это гарантия качества.
Мы хотели установить базовые минимальные требования к организации, без соответствия которым медпомощь считается небезопасной и некачественной. Для частных организаций этот вопрос решает лицензирование. Для государственных такого механизма не было. Поэтому разработана и внедрена процедура медаккредитации. Но в планах остается создание бонусной, повышенного уровня национальной системы аккредитации, которая будет интересна как государственным, так и негосударственным организациям здравоохранения.
Уполномоченным органом Минздрава, в который медучреждения обращаются по заявительному принципу для осуществления административной процедуры «Получение свидетельства о соответствии государственной организации здравоохранения критериям медицинской аккредитации», является РНПЦ медицинских технологий.
Дмитрий Рузанов, директор РНПЦ МТ:
В центре была введена должность заместителя директора по медаккредитации и сформировано 2 отдела — отдел методологического сопровождения медаккредитации и отдел медаккредитации.
Закуплена BPM-система ELMA — платформа для автоматизации бизнес-процессов, на базе которой ведутся работы по переводу административной процедуры в электронный вид. Сложности возникли в процессе подбора кадров, так как медаккредитация является новым видом деятельности и как такового профильного обучения в нашей стране нет.
Мы ориентировались на экспертов с мультифункциональным опытом работы, в том числе в области юриспруденции, стандартизации и управления качеством. Неотъемлемой частью дальнейшего развития института медаккредитации является международное сотрудничество.
Так, состоялась рабочая встреча с представителем ВОЗ в Беларуси Сергеем Диордицей, по результатам которой обозначена необходимость развития системы национальной аккредитации, которая обеспечит повышение эффективности использования бюджетных средств в медучреждениях, являясь одним из параметров предоставления финансирования. Актуальным остается вопрос обучения экспертов по аккредитации в области здравоохранения, национальные обучающие программы пока не разработаны.
По словам заместителя директора по медаккредитации РНПЦ МТ Ольги Вержбицкой, с 23 июля 2021 года по 17 января 2023-го в РНПЦ МТ поступило 118 заявлений на проведение процедуры медаккредитации, из них 8 — на повторную процедуру. За это время выдано 97 свидетельств о соответствии государственной организации здравоохранения критериям медаккредитации, из них 6 — после повторной процедуры.
Отказано в выдаче свидетельства 16 медучреждениям, в одном случае при повторном проведении процедуры. Осуществлено 109 выездов в организации здравоохранения.
Постановлением Минздрава от 25.05.2021 г. № 57 «Об установлении критериев медицинской аккредитации» определены критерии медаккредитации по профилям заболеваний, состояниям, синдромам «Хирургия», «Анестезиология и реаниматология», «Акушерство и гинекология», «Родовспоможение».
Подлежат оценке созданные в структурных подразделениях условия труда, штаты работников и их квалификация, оснащение медтехникой и медизделиями, санитарно-эпидемиологический режим, экспертиза качества медпомощи, оценка качества медпомощи и медэкспертиз, готовность к оказанию экстренной и неотложной медпомощи, доступность инструментальных, лабораторных и иных исследований, качество оказания специализированной медпомощи.
Каждый критерий в зависимости от значимости требований к обеспечению безопасности и эффективности оказания медпомощи соответствует первому, второму или третьему классу, третий является низшим. Свидетельство о медаккредитации выдается при установлении соответствия критериям (1-й класс — не менее 90 %, 2-й — не менее 70 %, 3-й — не менее 50 %) на срок 3 года.
На этапе подготовки документов стоит обратить внимание на правильность заполнения заявления с указанием всех реквизитов организации и информации по профилям, по которым будет проводиться административная процедура. Необходимо осуществлять предварительную самооценку, прилагать заполненные и подписанные формы документов; документы, подтверждающие выполнение критериев, должны быть заверены. Весь пакет необходимо упорядочить и сформировать в порядке нумерации критериев и приложения соответствующих документов.
Вся необходимая информация о проведении административной процедуры, в т. ч. формы документов, представлена на сайте РНПЦ МТ. С вопросами также можно обращаться по тел. +375 (17) 368–06–77.
Перспективы применения результатов медаккредитации обозначены приказом Минздрава от 29.06.2022 № 868 «Об определении стратегии финансирования организаций здравоохранения с учетом их медицинской аккредитации».
Предусмотрено изменение объема финансирования в течение текущего года организациям здравоохранения, финансируемым за счет средств бюджета, на оказание медпомощи по видам, формам и условиям ее оказания, не имеющим документа о медаккредитации на соответствие базовым критериям. Минздравом совместно с РНПЦ МТ разработан и утвержден план мероприятий по реализации стратегии на среднесрочный период до 2025 года.
Медаккредитация, отмечают в РНПЦ МТ, призвана в т. ч. повысить эффективность расходования бюджетных средств, выделяемых организациям, и предотвратить необоснованные затраты — на приобретение дорогостоящего оборудования и медизделий при отсутствии условий для оказания соответствующей медпомощи надлежащего качества. Имеются случаи, когда учреждение оснащается дорогостоящей медтехникой при небольших объемах оказания соответствующей медпомощи, что влечет длительные простои такой техники. В результате возникают предпосылки для формирования угроз безопасности пациента, которому выполняется сложное медицинское вмешательство, ввиду недостаточности опыта у медработника.
Актуальные вопросы и результаты
Созданием национальной системы медаккредитации организаций здравоохранения занимается отдел методологического сопровождения медаккредитации РНПЦ МТ.
Специалисты разрабатывают подходы к оптимизации сети учреждений здравоохранения Минска и областей (сокращение, перепрофилирование стационарных коек и др.), возможности для организации здравоохранения самостоятельно перераспределить средства с учетом медаккредитации.
Актуальным является внедрение критериев по профилям заболеваний, состояниям, синдромам «Офтальмология», «Неврология», «Кардиология», «Травматология», критериев для межрайонных центров, оказывающих помощь пациентам с острым коронарным синдромом и острой недостаточностью мозгового кровообращения (проект направлен в Минздрав), а также расширение перечня государственных организаций здравоохранения — вовлечение в процедуру городских больниц, которые находятся в областных центрах и Минске. В перспективе — предоставление возможности пройти медаккредитацию негосударственным организациям.
Как отмечает руководитель отдела методологического сопровождения медаккредитации РНПЦ МТ Ирина Кугач, налажено взаимодействие с ГУЗО областей, Комитетом по здравоохранению Мингорисполкома.
Специалисты РНПЦ МТ обеспечивают поддержку в виде консультаций, обучающих семинаров, предоставления информации, в т. ч. по организациям, которые на этапе подачи документов входят в группу риска неполучения свидетельства о медаккредитации в связи с недостаточным подтверждением критериев в части документального сопровождения, недостижением пороговых значений критериев при общей оценке профиля.
Ирина Кугач останавливается на основных результатах, несоответствиях и недостатках, выявляемых на этапе проведения медаккредитации:
В Гродненской области подтвердили соответствие критериям медаккредитации 94 % организаций здравоохранения, Минской — 88 %, Брестской и Витебской — по 81 %.
Наилучшие результаты достигнуты в Кобринской, Ивановской, Барановичской, Новогрудской ЦРБ, Островецкой ЦРКБ, Щучинской, Столбцовской, Несвижской, Воложинской, Борисовской, Вилейской ЦРБ, Борисовском роддоме, Оршанской ЦП, Браславской, Лепельской, Глусской, Осиповичской ЦРБ.
В Брестской и Витебской областях было установлено по одной организации здравоохранения, которые не подтвердили соответствие по всем аккредитуемым профилям.
В 16 организациях здравоохранения не аккредитовано 25 структурных подразделений по профилям «Хирургия», «Анестезиология и реаниматология», «Акушерство и гинекология», «Родовспоможение». Наибольшее количество неаккредитованных структурных подразделений по профилю «Хирургия» — 34 %, по 24 % «Анестезиология и реаниматология» и «Акушерство и гинекология», «Родовспоможение» — 16 %.
Несоответствия и недостатки, которые выявляются в процессе медаккредитации на этапе работы комиссии, в т. ч. выезда в организацию здравоохранения, можно разделить на несколько групп:
1. Обеспеченность ресурсами — финансовыми, кадровыми, инфраструктуры и др. Самой распространенной проблемой является отсутствие более чем в 50 % организаций полного объема условий для формирования и ведения электронных меддокументов.
Не выделяется достаточное количество финансовых ресурсов на техобслуживание медтехники. В критериях медаккредитации установлен порог не менее 75 % укомплектованности по физическим лицам. Показатель не достигается в 25 % отделений анестезиологии и реанимации, до 10 % хирургических отделений.
По укомплектованности специалистами с высшим медобразованием в связи с отсутствием физических лиц на ставках основных работников часто ставки не заполняются даже совместителями, вплоть до обеспечения функционирования ряда структурных подразделений в режиме вахтового метода. Установлены случаи назначения на должность главврача, заведующего структурным подразделением сотрудника без необходимого опыта работы и квалификационной категории либо при наличии опыта более 3 лет врачи и медсестры не имеют квалификационной категории. Не во всех случаях анализируется целесообразность введения новых должностей в штатное расписание.
2. Формирование организационно-распорядительной документации (приказов, положений, должностных инструкций и др.), планирование и анализ осуществляемой деятельности, в т. ч. на уровне структурного подразделения.
Наиболее часто устанавливается несоблюдение требований по структуре и содержанию документации, неполная и несвоевременная адаптация к деятельности организации здравоохранения нормативных правовых актов вышестоящих организаций.
Актуальный пример — недостаточная адаптация постановления Минздрава от 21.05.2021 г. № 55 «Об оценке качества медицинской помощи и медицинских экспертиз, экспертизе качества медицинской помощи», а именно: не распределены «обязательные случаи» для проведения оценки качества между заместителями главврача, не установлен порядок оценки качества медпомощи для специалистов, работающих в единственном лице в отделении, не определены составы ВКК для проведения оценки качества.
В должностные инструкции не всегда вносятся необходимые требования в части организации и/или проведения оценки и экспертизы качества. При оценке критерия по выполнению ежеквартального анализа деятельности структурного подразделения нередко устанавливаются случаи отсутствия сравнительного анализа с плановыми показателями, не формируются по итогам проведения анализа выводы и предложения. В ряде учреждений хирургическая активность не достигает 30 %, при этом в анализе структуры оперативных вмешательств, выполняемых в стационарных условиях, отмечается большая доля амбулаторных операций, которые не должны включаться в показатель хирургической активности.
3. Деятельность, связанная с организацией работы по охране труда и противопожарной безопасности, процессами учета, техобслуживания, эксплуатации медтехники.
Установлены факты ненадлежащего заполнения журналов по контролю за состоянием охраны труда, регистрации инструктажа по охране труда; выдаются инструкции по охране труда неуполномоченным лицам; не актуализируются локальные правовые акты согласно действующему законодательству.
В более чем половине случаев эксплуатируемая медтехника не обеспечивается техобслуживанием, выявляется недостоверное и несвоевременное подтверждение выполнения техобслуживания, отсутствие на системной основе проведения обучения правилам использования медтехники в структурном подразделении и на уровне организации. Не налажена надлежащим образом работа по учету медтехники в структурных подразделениях.
4. Осуществление контроля и экспертизы качества, соблюдение протоколов лечения и обследования и ведение меддокументации.
Наиболее часто в заключениях по оценке качества в виде предложений указываются организационные меры, направленные на повышение качества и доступности медпомощи без определения конкретного исполнителя, сроков выполнения, вносятся шаблонные предложения. Отмечены случаи, когда экспертиза качества медпомощи проводилась единолично. Оценка качества, выполняемая ВКК, не всегда соответствует плану проведения оценки качества медпомощи.
Проблемным остается вопрос оценки врачами-хирургами степени риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений. Имеются нарушения в наблюдении за пациентом в первые 2 часа после операции.
При выписке не назначаются контрольные лабораторные исследования при наличии патологических изменений в показателях анализов, не указываются рекомендации контроля для выполнения после выписки. Нарушаются принципы проведения и выбора средств для периоперационной антибиотикопрофилактики. Не проводится рентгенологический контроль после катетеризации центральных вен.
Среди системных недостатков при оформлении меддокументации — формирование эпикриза в неполном объеме, частичное внесение данных о выполняемых лабораторных и диагностических обследованиях, осмотре врачами-специалистами, отсутствие информации о выданных листках нетрудоспособности. Данные недостатки встречаются как при оформлении эпикриза от руки, так и при использовании программного обеспечения.
Нередко выявляются нарушения оформления согласия на различные виды медицинских вмешательств.
5. Подтверждение доступности медпомощи, в т. ч. в круглосуточном режиме, проведение оперативных вмешательств, обеспечение препаратами крови.
Наиболее часто не подтверждается требование по одновременному участию 2-х врачей-хирургов при выполнении хирургических вмешательств, в т. ч. врачами-акушерами-гинекологами, круглосуточному обеспечению УЗ-диагностикой, проведению эндоскопических исследований.
Вместе с тем стоит отметить, что уже на этапе медаккредитации либо после в организациях здравоохранения наблюдаются положительные изменения. Так, согласно анализу данных 58 аккредитованных медучреждений установлено, что:
- заключены договоры на
- техобслуживание с сервисными организациями; усовершенствован учет оборудования и контроль техобслуживания в структурных отделениях в 18 организациях;
- оптимизирован коечный фонд с учетом показателей деятельности, кадровой обеспеченности, объемов оказываемой медпомощи, в т. ч. перепрофилированы отделения в 8 организациях;
- укомплектованы вакантные ставки, повышена квалификация кадров в 9 организациях;
- приведено в соответствие с требованиями нормативных правовых актов штатное расписание в 5 организациях здравоохранения;
- закуплено новое медоборудование в 2 организациях;
- приведены в соответствие локальные правовые акты, упорядочена работа по ведению меддокументации, сотрудники обучены по вопросам соблюдения протоколов лечения и обследования и т. д.
Медицинская аккредитация, по мнению Ирины Кугач, это новый уникальный инструмент менеджмента в здравоохранении, который уже доказал свою эффективность и является важным шагом в стандартизации процесса проведения оценки соответствия деятельности медицинских организаций установленным требованиям.
Практический опыт Витебщины
О том, как в регионе проходила медаккредитация, рассказал начальник ГУЗО Витебского облисполкома Михаил Вишневецкий.
Михаил Вишневецкий:
Аккредитации учреждений здравоохранения Витебской области предшествовала кропотливая работа. Прежде всего нужно было внедрить единый, унифицированный алгоритм действий. Точкой отсчета стало достижение общего понимания и принятия цели и необходимости аккредитации, эффективности предстоящих нововведений.
В ходе подготовки к медаккредитации была изучена нормативно-правовая база: порядок проведения, образцы документов, критерии, требования по аккредитуемым профилям. Учреждения здравоохранения приняли участие в обучающем семинаре «Порядок организации и проведения административной процедуры «Выдача свидетельства о медицинской аккредитации».
На областном уровне управлением был организован цикл обучающих вебинаров, прошли координирующие совещания специалистов ГУЗО с руководителями на местах, главврачей с коллективами учреждений. Консультационную помощь оказали специалисты РНПЦ МТ. Важным мотивационным фактором стало понимание сверхзадачи медаккредитации — соответствие «госстандарту» качества и безопасности медпомощи.
Наиболее успешно медаккредитацию прошли Оршанская ЦП, Браславская ЦРБ и Полоцкая ЦГБ — 98–99 % соответствия критериям. Как пояснил Михаил Вишневецкий, на базе этих учреждений работают межрайонные центры, отделения, кабинеты, обеспеченные квалифицированными специалистами, поэтому они изначально находились в более выгодных условиях и соответствовали необходимым критериям.
Аккредитация стала дополнительным аудитом качества и безопасности медпомощи, мобилизовала ресурсы для дальнейшего совершенствования механизма управления процессами лечебной деятельности, в т. ч. с учетом динамики запросов потребителей медуслуг.
Данная процедура, отмечает начальник ГУЗО Витебского облисполкома, это не только инструмент внешнего контроля, она необходима как внутренний регулятор деятельности учреждения, индикатор скрытых рисков. И действительно обнаружились некоторые проблемные зоны.
Основные недочеты, по словам Михаила Вишневецкого, касались кадрового обеспечения, несоблюдения специалистами отдельных требований к документации: выявлены недоработки в процессе управления документацией, требует коррекции процедура ведения записей (их наличие, полнота и актуализация), нуждается в дополнительном контроле порядок хранения, аннулирования и изъятия документов.
Наиболее проблемные профили — анестезиология и реаниматология, акушерство и гинекология, родовспоможение. В Поставской, Дубровенской и Глубокской ЦРБ подтверждено частичное соответствие критериям, Россонская ЦРБ не прошла медаккредитацию.
Михаил Вишневецкий:
Мы проанализировали работу и установили дополнительный контроль по аккредитуемым профилям, составили планы по устранению недочетов, в том числе в оформлении документации, систематизации и автоматизации документооборота, включая ведение электронной медкарты стационарного пациента, усилили кадровую работу, в частности направление специалистов на повышение квалификационных категорий.
Таким образом, медаккредитация поспособствовала более глубокому анализу деятельности медучреждений, повысила мотивацию коллективов к улучшению показателей.
24 июня 2022 года РНПЦ МТ выдал Оршанской ЦП свидетельство о соответствии критериям медаккредитации по профилям и состояниям «Хирургия», «Анестезиология и реаниматология», «Акушерство и гинекология», «Родовспоможение» (99 % соответствия).
Аккредитацию успешно прошли отделения анестезиологии и реанимации, хирургии, гнойной хирургии и гинекологии Городской больницы № 1 им. Семашко, отделение анестезиологии и реанимации Городской больницы № 2, отделения городского роддома (входят в структуру Оршанской ЦП).
Сергей Карака, главврач Оршанской ЦП:
Получение свидетельства говорит о высоком уровне оказания наиболее значимых видов стационарной помощи, причем для жителей не только Оршанского района, но и прилегающих — Дубровенского, Толочинского и Чашникского.
Кроме того, РНПЦ МТ по итогам изучения работы во время медаккредитации отделений кардиологии, неврологии и эндокардиоваскулярной хирургии Городской больницы № 1 им. Семашко на базе этих отделений был создан межрайонный центр острого коронарного синдрома и острого нарушения мозгового кровообращения, оказывающий медпомощь пациентам Дубровенского, Толочинского и Чашникского районов, разработаны национальные критерии медаккредитации.
В рамках административной процедуры в структурных подразделениях Оршанской ЦП были комплексно изучены вопросы организации стационарной помощи, включая кадровое обеспечение, проведение экспертизы качества медпомощи, охрану труда, оказание плановой и экстренной медпомощи, а также анкетирование пациентов для оценки удовлетворенности качеством оказываемой медпомощи и др.
Все стационарные структурные подразделения по аккредитованным видам оказания медпомощи оснащены изделиями медназначения и медтехникой в полном объеме. Созданы условия для лиц с ограниченными возможностями: имеются инвалидные кресла-коляски, коридоры оборудованы поручнями, указательными знаками, оснащены палаты и вспомогательные помещения.
Таким образом, гарантируется оказание высококвалифицированной стационарной медпомощи (экстренной и плановой), выполнение в круглосуточном режиме лабораторных, ультразвуковых, эндоскопических и рентгенологических исследований.