Количество выполненных нейрохирургических операций за год в РНПЦ неврологии и нейрохирургии превысило 3,7 тысячи. Об этом «Медвестнику» сообщил заместитель директора центра по медицинской части, главный внештатный невролог Минздрава, кандидат мед. наук Вячеслав Ващилин.
На четвертом уровне
Вячеслав Ващилин:
Мы оказываем специализированную консультативную и стационарную медицинскую помощь взрослым и детям с неврологической и нейрохирургической патологией, являемся учреждением 4-го уровня оказания медицинской помощи.
В структуре центра 4 неврологических и 3 нейрохирургических отделения, 90 коек для взрослых и 30 для детей, а также реанимационное отделение для взрослых (на 12 коек) и для детей (на 6 коек), другие вспомогательные службы. Ежегодно в стационаре проходят лечение более 7,5 тысячи пациентов. Шесть операционных работают в три смены, что позволяет оказывать хирургическую помощь жителям республики и избегать очередей на госпитализацию.
Сотрудники центра помогают коллегам из других учреждений в рамках республиканской системы телемедицинских консультаций, выезжают в регионы для проведения операций и участия в консилиумах.
Вячеслав Ващилин:
Объем телемедицинских консультаций с каждым годом растет, в прошлом году выполнили более 1 500, на 50 % больше, чем в 2020.
Важные направления — научная и образовательная деятельность. Нейрохирурги и неврологи научного отдела занимаются разработкой новых методов лечения и внедрением их в практику. В центр приезжают врачи из регионов на обучающие курсы, стажировки и повышение квалификации, много мероприятий проводится в режиме видеоконференций.
ЧМТ, сочетанная травма, опухоли мозга…
В приемное отделение поступают взрослые при плановых госпитализациях в стационар, дети — по плановым и экстренным показаниям.
Максим Мелешко, врач-нейрохирург:
В экстренном порядке оказываем специализированную помощь в основном детям с черепно-мозговой травмой. Пик приходится на зимний период, что связано с катанием на санках и тюбингах, и лето, когда дети катаются на велосипедах, роликах.
Еще одна категория — пациенты с сочетанной травмой, у которых ЧМТ сочетается с травмами грудной клетки, живота, позвоночника, переломами конечностей. Поэтому в приемном отделении круглосуточно дежурят не только нейрохирурги, но и травматологи, и детские хирурги.
Максим Мелешко:
Чтобы избежать облучения при обследовании детей до года, мы внедрили новые методики УЗИ головного мозга. Это позволяет диагностировать внутричерепные гематомы и переломы костей черепа без использования рентгенологических методов.
Для плановой хирургической помощи в центр направляются дети со всей республики с опухолями и врожденными пороками развития ЦНС, гидроцефалией, последствиями травм центральной и периферической нервной системы. Большинство операций на головном мозге требуют применения современного оборудования, которым оснащен РНПЦ: нейронавигационные хирургические станции, операционные микроскопы с большим увеличением, интраоперационный нейрофизиологический нейромониторинг.
Максим Мелешко:
Часто вместе с нейрохирургами в операционной работают нейрофизиологи, которые при помощи нейромониторинга контролируют функциональные зоны головного мозга — речевые и двигательные, а также проводящие пути спинного мозга, что позволяет избежать развития тяжелого неврологического дефицита.
Развивается фетальная нейрохирургия, когда врожденный порок ЦНС у плода устраняется еще во время беременности матери. Так, недавно заведующий нейрохирургическим отделением для детей Михаил Талабаев на базе РНПЦ «Мать и дитя» впервые в Беларуси выполнил операцию по коррекции миелоцеле (врожденного порока развития спинного мозга) у плода внутриутробно. Такие вмешательства доступны лишь в ведущих клиниках мира. 
Важность нейродиагностики
Рентгеновское отделение оснащено магнитно-резонансным томографом на основе использования сверхпроводящего магнита с напряженностью поля 3 Тесла.
За год выполнено почти 23 тысячи компьютерных томографий, 28 тысяч МРТ, более 6 тысяч МР-ангиографий. Только здесь в Беларуси выполняют функциональное МРТ. Метод используется при планировании нейрохирургических вмешательств по поводу новообразований, сосудистых мальформаций, хирургии эпилепсии.
Марина Апанович, заведующая рентгеновским отделением:
МР-сканер предназначен для решения самых сложных диагностических задач, исследования не только анатомо-топографических, но и функционально-физиологических особенностей. При функциональном картировании коры головного мозга определяются отделы, отвечающие за функцию речи, движения, зрения, слуха, а в последние годы проводятся работы по изучению памяти и процесса обучения.
Неоспоримым преимуществом функционального МРТ является неинвазивность и возможность безопасного повторения. Прехирургическое картирование направлено на минимизацию повреждений данных областей во время нейрохирургического вмешательства.
Выключение аневризмы из кровотока
Установленный в рентгеноперационной ангиографический комплекс особенный: он имеет два рентгеновских излучателя и два детектора, которые могут поворачиваться относительно друг друга не только перпендикулярно, но и в разных независимых проекциях, удобных для хирурга.
Дмитрий Кабиров, рентгенэндоваскулярный хирург, заведующий ангиографическим кабинетом с рентгеноперационными:
За год выполняем порядка 250 рентгенэндоваскулярных вмешательств по поводу аневризм головного мозга как по экстренным показаниям при разрывах, так и плановые с целью снижения риска спонтанного разрыва и внутричерепного кровоизлияния. Еще одна патология, несущая риск кровоизлияний, — артериовенозные мальформации (АВМ).
Для выключения их из кровотока используем эндоваскулярные методики с заполнением патологических сосудов полимерными неклеевыми композициями. Для лечения мешотчатых аневризм со сложной анатомией применяем интраваскулярные устройства, которые имеют ряд преимуществ перед другими методиками, в том числе снижается риск тромботических осложнений.
Среди пациентов с разрывами аневризм и АВМ головного мозга бывают и беременные женщины. В таких случаях врачи борются за жизнь и мамы, и ребенка.
Дмитрий Кабиров:
Врачи-акушеры-гинекологи приезжают к нам, в оперблоке делается кесарево сечение, затем пациентку транспортируем в рентгеноперационную и выполняем эмболизацию аневризмы, таким образом исключаем риск облучения новорожденного.
Растет число вмешательств при стеноокклюзирующих поражениях брахиоцефальных артерий. Причина этой патологии у пожилых — атеросклероз, у молодых — диссекция (расслоение) внутренней артериальной стенки.
Дмитрий Кабиров:
Применяем реваскуляризирующие методики стентирования и ангиопластики с внутрисосудистым доступом, которые позволяют помогать пациентам при локализации поражения артерий, недоступной для открытой хирургии. Ранее такие пациенты считались неоперабельными.
Еще одна категория пациентов, которые теперь имеют шанс на спасение, — новорожденные с АВМ головного мозга в сочетании с врожденными пороками сердца с артериовенозным сбросом. Совместно со специалистами РНПЦ детской хирургии лечение таких новорожденных проводится в несколько этапов.
Дмитрий Кабиров:
На 2–3-е сутки после рождения выполняем эмболизацию вены Галена, затем детские хирурги корректируют порок сердца, на третьем этапе проводим еще одну эмболизацию. Первый пациент, которому уже 7 лет, недавно приезжал к нам на осмотр.
Новые виды вмешательств
Рентгенэндоваскулярные хирурги постоянно взаимодействуют с нейрохирургами, в результате чего появляются новые виды вмешательств, например, при удалении опухолей мозга.
Дмитрий Кабиров:
При подготовке к открытой операции мы эмболизируем сосуды, питающие опухоль. В опухоли развивается асептический некроз, ее проще удалить, а самое главное — значительно снижается кровопотеря при открытой хирургии и появляется возможность более радикально удалить опухоль головного мозга. Количество таких вмешательств растет за счет правильной селекции пациентов и совершенствования методик.
Большую лепту в разработку новых методик вносит научный нейрохирургический отдел. Одно из востребованных направлений — оперативное лечение пациентов с хронической болью, которая не купируется медикаментозно.
Евгений Пешко, научный сотрудник нейрохирургического отдела:
В центре представлены все типы противоболевых хирургических вмешательств. Во-первых, это операции по анатомической декомпрессии, например, тройничного нерва.
Во-вторых, деструктивные малоинвазивные чрескожные вмешательства, абляции, когда под контролем рентгена или КТ воздействуем на определенные структуры. В-третьих, иммуномодуляция с имплантацией в головной или спинной мозг различных электродов и выведением отдельного нейростимулятора, эти методики постоянно совершенствуем.
В практике Дмитрия Кабирова немало совершенно неординарных случаев.
«Как-то привезли пациента с травмой глаза: деревянная палка прошла через глазницу, вошла в полость черепа и травмировала сонную артерию в области турецкого седла, выполняя роль своеобразной пробки. Хирурги не могли извлечь инородное тело из-за риска развития обильного кровотечения. В экстренном порядке вызвали нас, мы поставили стент-графт на этом участке сонной артерии, после чего хирурги извлекли кусок дерева уже без риска кровотечения.»
Рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, мышечные дистонии...
За последнее десятилетие проведена большая работа по улучшению качества оказания помощи пациентам с неврологическими заболеваниями.
Татьяна Чернуха, заведующая неврологическим отделением № 3, доктор мед. наук:
Внедрено в практику назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, что особенно актуально для пациентов молодого возраста. Правильно подобранные схемы лечения и динамическое наблюдение снижают риск обострений и инвалидности. Организована система оказания помощи пациентам с мышечными дистониями.
Теперь не только у нас, но и во всех областных центрах выполняются локальные инъекции ботулотоксина типа А, которые эффективны прежде всего при фокальных формах, таких как спастическая кривошея, блефароспазм, оромандибулярная дистония.
На нашей базе практикуется выполнение инъекций с электромиографическим и ультразвуковым контролем при писчем спазме и ларингеальной дистонии. Успешно внедрены вмешательства по имплантации электродов для стимуляции глубинных структур мозга при генерализованной дистонии и болезни Паркинсона.
На базе РНПЦ неврологии и нейрохирургии действует ряд республиканских центров для неврологических пациентов. В миастеническом центре в прошлом году получили помощь 1 340 человек. Доступны все современные методы диагностики, в т. ч. анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам. При лечении тяжелых форм болезни выполняется плазмаферез, при некоторых формах — тимэктомия. В Центре пароксизмальных состояний за год проконсультировано 726 пациентов, 233 госпитализированы для дообследования и отбора на оперативное лечение.
Татьяна Чернуха:
У пациентов неврологического профиля часто встречается вестибулярная дисфункция, что проявляется головокружением. Для установления причины важно провести дифференциальную диагностику между центральным и периферическим характером головокружения, в нашем центре есть самое современное оборудование для этого. Большое внимание уделяем диагностике причин головной боли.
«На амбулаторном этапе, к сожалению, существует проблема гиподиагностики хронической мигрени, лечение которой кардинально отличается от других видов головной боли. И если врач общей практики при хронической мигрени назначает пациенту только анальгетики, то это приводит к развитию абузусной, лекарственно индуцированной головной боли. Таких пациентов много, поэтому мы активно развиваем научные исследования по данной тематике.»
«Через трепанационное окно 2 см удаляем опухоль диаметром 6 см»
В каждом из шести операционных залов ежедневно выполняется от 2 до 4 нейрохирургических вмешательств на головном и спинном мозге, в том числе при сосудистой патологии.
Андрей Чухонский, заведующий операционным блоком:
Наши операционные хорошо оснащены, имеется навигационная станция, передвижные рентгеновские аппараты, передвижной интраоперационный компьютерный томограф, что позволяет непосредственно в процессе операции корректировать тактику выполнения вмешательства и радикальность удаления образования.
Навигационная станция фиксирует голову пациента в заданной системе координат, специалисты сопоставляют интраоперационные данные со снимком МРТ и в режиме реального времени видят патологический очаг и его анатомическую структуру.
Андрей Чухонский:
Постоянно расширяем спектр малоинвазивных операций. Так, при опухолях передней или задней черепной ямки через трепанационное окно порядка 2 см фрагментарно удаляем опухоль диаметром 4–6 см, пациенты уже в день операции или на следующий вертикализируются, срок их пребывания в стационаре сокращается.
В 2021 году внедрили эндоскопический метод удаления грыж межпозвонковых дисков при дегенеративных заболеваниях позвоночника (в настоящее время выполнено более 50 операций).
Фото Татьяны Столяровой, «МВ».