Андрей Мурашко, начальник передвижного флюорографического кабинета — врач-рентгенолог отдела лучевой диагностики и лучевой терапии 432-го ордена Красной Звезды главного военного клинического медицинского центра Вооруженных Сил Республики Беларусь, подполковник медицинской службы. В Сирийской Арабской Республике (САР) исполнял обязанности начальника диагностического отделения, врача-рентгенолога медицинского отряда специального назначения. В середине февраля 2023 года, подписав добровольное согласие на участие, диагностическое отделение медицинского отряда специального назначения 432-го главного военного клинического медцентра отправилось в САР для выполнения гуманитарной миссии по оказанию медицинской помощи населению, пострадавшему при землетрясении.
Полная готовность в полевых условиях
Диагностическое отделение медицинского отряда специального назначения (МОСН) 432-го ордена Красной Звезды главного военного клинического медицинского центра Вооруженных Сил Республики Беларусь по штату состоит из 3-х кабинетов — рентгеновского, ультразвуковой диагностики, лабораторной диагностики.
Андрей Мурашко.
В САР отправилось в полном составе — 3 врача (начальник диагностического отделения — врач-рентгенолог, врач ультразвуковой диагностики и врач клинической лабораторной диагностики) и 2 лаборанта (рентгенолаборант и фельдшер-лаборант). Кабинеты отделения были оснащены необходимым оборудованием и расходными материалами для выполнения всего перечня диагностических исследований в полевых условиях в САР.
Андрей Мурашко (справа) и врач-травматолог подполковник м/с Евгений Романовский с маленькой пациенткой.
Военно-полевой госпиталь был развернут на одной из улиц практически в центре города Алеппо и состоял из трех армейских палаток М-30 (полезная площадь 65 м2) и шести армейских палаток М-10 (полезная площадь 27 м2). Рентгеновский кабинет и кабинет УЗД были развернуты в одной «диагностической» палатке М-10, а клиническая лаборатория размещена в палатке М-30, где расположилось приемное отделение вместе с палатой интенсивной терапии.
Лаборатория была оснащена полуавтоматическим биохимическим анализатором и анализатором мочи, 4-канальным коагулометром, экспресс-анализатором гемоглобина и глюкозы, центрифугой для биологического материала, микроскопом для исследования общего анализа крови и мочи. Также был весь необходимый комплект расходных материалов и реагентов для постановки диагноза и выполнения скрининговых тестов в полевых условиях.
Кабинет УЗД был оснащен современным портативным аппаратом УЗИ высокого класса в комплекте с тремя датчиками для общих, акушерских и гинекологических исследований. С учетом того, что рентгеновский кабинет и кабинет УЗД были развернуты в одной «диагностической» палатке, чаще всего исследования выполнялись поочередно. Однако иногда при большом потоке пациентов приходилось работать одновременно, защищая персонал рентгеновского кабинета, врача УЗД и пациента, проходящего УЗИ, большой защитной ширмой и другими средствами индивидуальной защиты; площадь палатки и зонирование двух рабочих мест позволяли соблюдать нормы радиационной безопасности.
Рентгеновский кабинет был оснащен передвижным (палатным) рентгеновским аппаратом и переносным вертиграфом (для выполнения исследований в положении стоя), большой защитной ширмой для персонала и полным комплектом защиты от рентгеновского излучения для пациентов (рентгенозащитные воротники, фартуки, юбки и передники, а также комплект рентгенозащитных пластин). Исследования, несмотря на полевые условия, выполнялись с соблюдением всех мер радиационной безопасности, как для персонала, так и для пациентов.
Заведующая клинико-биохимической лабораторией, врач клиническо-лабораторной диагностики Татьяна Чирикова.
Нюансы обследования
Оказалось, что местные пациенты всех возрастов о применении индивидуальной защиты от рентгеновского излучения не осведомлены.
В поликлиниках и больницах Сирии при проведении рентгеновских исследований пациенты (и женщины, и мужчины) не раздеваются. Рентгенограммы врач-рентгенолог оценивает с наличием дополнительных теней от одежды, возможных посторонних рентгенопозитивных рисунков, предметов и заколок на одежде и/или в карманах.
Для специалистов нашего госпиталя такой подход категорически неприемлем. Поэтому для местного населения в первые дни нашей работы было непонятно, зачем их просили снять одежду с области исследования, ведь у них «не раздевают». Законы шариата запрещают посторонним мужчинам смотреть на обнаженные части женского тела, но это не касается медицинской деятельности. При выполнении рентгеновских исследований в нашем диагностическом отделении у женщин допускалось наличие простой майки без рисунка при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, тонких штанов без рисунков и металлических элементов при исследовании нижних конечностей, хиджаба или платка без шпилек, невидимок и заколок при исследовании черепа.
Чаще женщина приходила в полевой госпиталь, в частности диагностическое отделение, в сопровождении кого-то из махрамов — взрослого сына, отца, мужа или брата, иногда вместе с ней могла прийти другая женщина. Во время рентгенологических исследований некоторые сопровождающие также присутствовали в «диагностической» палатке, укрываясь от ионизирующего излучения за большой защитной ширмой вместе с персоналом отделения.
Еще одной особенностью рентгенологического обследования населения в САР было то, что все лучевые исследования у них выполняются только в одной, прямой, проекции, во второй — очень редко. Даже при наличии патологии на прямой рентгенограмме не всегда делается боковой снимок.
Об этом говорили рентгенограммы, которые приносили и показывали пациенты (легких, суставов верхних и нижних конечностей, позвоночника), факт подтверждали доктора-переводчики. При этом в лучевой диагностике рентгеновские снимки необходимо выполнять не менее чем в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях (в т. ч. легких), а иногда даже в 3-х и более. Это связано с тем, что рентгенограмма представляет собой плоское изображение трехмерного объекта. Следовательно, найти и установить точную локализацию обнаруженного патологического очага можно лишь с помощью второй, а то и третьей проекции.
Часто на рентгенограмме только в одной проекции невозможно визуализировать патологические изменения, а во второй проекции (например, боковой или косой) определяется явный патологический процесс. Это касается лучевой диагностики всех органов и систем организма. После первой недели работы и разъяснений пациентам и докторам-переводчикам, зачем снимать одежду с зоны исследования и почему практически все рентгеновские исследования выполняются обязательно в 2-х проекциях (а при травмах в 3-х), вопросов к диагностическому отделению не возникало, сирийские коллеги оценили наш профессиональный подход. Многие доктора-переводчики, которые помогали общаться с пациентами, даже сами прошли у нас различные рентгенологические и ультразвуковые исследования.
Результаты диагностики
Во время работы в Алеппо были необычные, непривычные для нашего военно-полевого госпиталя погодные условия, но приспособились довольно быстро. Несмотря на то, что днем было достаточно тепло, ночная температура была от -2 °С в первые дни и до +8–10 °С в крайние дни миссии. Поэтому утро после холодной ночи в отделении начиналось с обогрева «диагностической» палатки термопушкой от 30 до 90 минут (в зависимости от ночной температуры).
Это необходимо в соответствии с условиями эксплуатации аппаратов рентгеновской и ультразвуковой диагностики, а также для комфортной работы персонала и, конечно, для пациентов, которым приходилось раздеваться при обследовании.
К полудню ситуация кардинально менялась: из-за высокой солнечной активности к 11–12 часам в палатке становилось очень жарко и душно, приходилось открывать окна, максимально раскрывать входной тамбур и поднимать подол палатки, чтобы хоть немного поступал свежий воздух и можно было продолжать работать. А вот «потеть» приходилось абсолютно всем в МОСН, особенно первые 2 недели в Сирии, когда ежедневно в приемное отделение полевого госпиталя обращалось от 180 до 220 пациентов. А в диагностическом отделении ежедневно в среднем выполнялось от 70 до 90 рентгеновских снимков, от 12 до 18 УЗИ и от 40 до 70 лабораторных исследований.
Пациенты перед палаткой приемного отделения.
Всего за месяц гуманитарной миссии в САР в рентгеновский кабинет обратилось 475 пациентов в возрасте от 2 до 90 лет (см. табл. 1), им было выполнено 557 различных рентгенологических исследований, 1 197 рентгеновских снимков. В кабинет УЗД обратилось 197 пациентов, которым было проведено 282 различных УЗИ (см. табл. 2), в клинической лаборатории было выполнено 816 исследований, из них биохимический анализ крови — 430 исследований, общий анализ крови — 337, общий анализ мочи — 44, коагулограмма — 5.
На палатном рентгеновском аппарате выполнялись исследования различных органов и систем — в прямом смысле слова с головы до пят. С учетом моего опыта работы врачом-рентгенологом в различных полевых выходах и тактико-специальных учениях на полигонах Беларуси (ежегодно с 2016 года и по настоящее время) и в Российской Федерации в 2019 году, могу отметить, что в диагностическом отделении МОСН всегда преобладали рентгенологические исследования органов грудной клетки и околоносовых пазух (до 85–90 % от всех исследований). Но в САР ситуация оказалась совершенно иной.
В Алеппо много пациентов обращалось с патологией костно-суставной системы, что было связано в первую очередь с полученными при землетрясении травмами, также значительное число — с последствиями минно-взрывных травм и пулевых ранений, полученных во время активных боевых действий в Сирии с 2011-го по 2017 год.
Поэтому исследования органов грудной клетки составили лишь 43 % от общего количества исследований, а околоносовых пазух — 3 % (всего 17 пациентов). Рентгенологическое исследование коленных суставов составило 17 % от общего числа. Многим требовалось лучевое исследование различных отделов позвоночника (12 %). Процентное соотношение всех выполненных рентгенологических исследований приведено в таблице 3.
За месяц активной работы в Сирии в рентгеновском кабинете было диагностировано 62 пневмонии, 3 случая туберкулеза легких (1 очаговый, 1 диссеминированный и 1 фиброзно-кавернозный), 4 новообразования (3 в органах грудной клетки и 1 в головке плечевой кости), 5 синуситов, а также 14 травматических переломов (7 — нижних конечностей, 6 — верхних конечностей и 1 перелом ребер), 11 патологических переломов тел позвонков (на фоне выраженного остеопороза), дегенеративные заболевания разных отделов позвоночника и суставов верхних и нижних конечностей различных степеней и стадий.
Проанализировав результаты рентгеновских исследований различных органов и систем в САР, отметил некоторые особенности и отличия патологических изменений в сравнении с пациентами в нашей стране.
Во-первых, у большинства сирийцев в возрасте старше 50 лет определяются умеренные и выраженные, чаще двусторонние, пневмофиброзные и пневмосклеротические изменения в легких.
Вероятнее всего, это связано с неадекватным лечением COVID-19-пневмоний (или вообще с отсутствием диагностики и терапии заболевания, т. к. в период эпидемии только один тест на COVID-19 стоил около 30 $ при средней зарплате в стране около 50 $).
Во-вторых, дегенеративные изменения в суставах (преимущественно коленных и тазобедренных) у сирийцев наблюдаются реже и в более старшем возрасте, чем у белорусских пациентов.
При этом у них в более раннем возрасте появляются признаки распространенного остеопороза, а к 60–65 годам у многих женщин выявляются патологические переломы позвонков.