Около трети населения планеты, по информации ВОЗ, имеет дефицит железа в организме. От этой патологии страдает большее число людей, чем от какого- либо другого нарушения здоровья, что соизмеримо с эпидемией.
О нюансах подбора лекарственных средств для коррекции железодефицитных состояний с учетом индивидуальных особенностей пациента и контроля лечения корреспонденту «МВ» рассказала заведующая кафедрой детской онкологии, гематологии и иммунологии БелМАПО, доктор мед. наук Наталья Климкович.
Коррекция питания — не вариант
Чаще всего классические железодефицитные анемии (не на фоне воспаления) характеризуются гипохромной микроцитарной анемией и низким показателем сывороточного ферритина. Этого достаточно для диагноза «железодефицитная анемия».
Продуктами питания уже имеющийся дефицит железа скорректировать не получится. Для лечения используются исключительно железосодержащие лекарственные средства.
Здесь у докторов (и пациентов) всегда возникает вопрос, какой препарат железа самый лучший. Но ответа на него нет, так как всасывание железа — генетически опосредованный процесс, в котором участвует очень большое количество белковых соединений. И все белки в организме синтезируются в зависимости от функции наших генов. Поэтому предугадать, какое соединение железа подойдет конкретному пациенту, невозможно.
Лечение препаратами железа — это всегда индивидуальный подбор.
Как подобрать препарат?
Очень часто железосодержащие лекарственные средства оказывают токсический эффект. Токсичные и нестойкие ионы железа (оно может быть двух-, трехвалентное) всегда с чем-то связаны: это может быть соль железа, белковое соединение, порфирин.
В норме мы ни в одном живом организме не найдем железо в виде ионов. В процессе всасывания оно как эстафетная палочка передается от одного соединения к другому. И эта передача железа у каждого своя. У кого-то происходит быстрее, у кого-то медленнее, кому-то нужна одна кислотность, кому-то другая (но кислая среда должна быть в любом случае), одному нужно много аскорбиновой кислоты, другому — меньше.
У кого-то железо всасывается на более протяженном участке тонкого кишечника, у кого-то — на менее протяженном. Это зависит от рецепторов металлотранспортеров, через которые железо поступает внутрь клетки. И количество этих рецепторов у всех разное.
Поэтому железосодержащее лекарственное средство нужно подбирать. И если при контроле через месяц после начала лечения оказывается, что эффекта от препарата нет, следует просто назначить другой. Но это должен быть препарат, имеющий принципиально иное химическое соединение.
Например, если работали с полимальтозным комплексом, то нужно перейти или на солевое железо (а солевых форм очень много: сульфаты, фумараты, хлориды), или хелатное соединение железа, или липосомальные формы (сукросомальное железо).
У каждого доктора свой опыт подбора железосодержащих лексредств. Очень быстро работают солевые средства (сульфаты, хлориды железа), но они чаще всего и очень токсичны: тошнота вплоть до рвоты, боли в желудке, изменения характера стула приводят к тому, что человек не может дальше выполнять назначение.
Важно учитывать хронические заболевания пациента. Если есть проблемы с ЖКТ (хронические атрофические гастриты, нарушение функции желчевыводящих путей, функции толстого кишечника, ферментативные нарушения), то лучше предлагать хелатные формы, где железо связано с аминокислотами. Как правило, такие соединения наиболее безопасны.
По крайней мере все хелатные формы (бисглицинаты железа) имеют минимальный процент побочных эффектов. Кроме того, это железо имеет более высокую биодоступность, потому что его попадание в организм из ЖКТ происходит не только через рецепторы, предназначенные для железа, но и через рецепторы для всасывания аминокислот (PEPT1-транспортеры). Соответственно, протяженность кишечника, где подобное железо имеет возможность проникать внутрь клетки, увеличивается.
Если в организме пациента не работает один препарат, это не значит, что у него нарушено всасывание железа априори. Нужно менять лекарство до тех пор, пока не подберем подходящее, от которого не будет побочных явлений (тошноты, рвоты, изжоги, чувства тяжести в желудке или боли в животе, изменения характера стула).
В педиатрии подходят не все формы лекарственных средств, так как не все железосодержащие препараты представлены жидкими формами. В основном это гидроксид-полимальтозные комплексы и солевые соединения железа.
Если у взрослых первая причина дефицита железа — кровопотери, то у детей чаще всего это связано с алиментарным фактором. Свой резервный фонд, депо (12–15 % всего железа, находящегося в организме) ребенок должен сформировать внутриутробно примерно с 28-й недели гестации. И при низких исходных запасах и недостаточном поступлении биоэлемента с продуктами питания получаем серьезную патологию.
Контроль эффективности лексредства
Пациент должен спокойно принимать препараты железа без отрицательных эффектов, потому что лечение очень долгое, минимум 3 месяца, а максимум — quantum satis (это может быть и полгода, и 8 месяцев, и год). Таким образом, железосодержащее средство можно считать правильно подобранным при отсутствии побочных проявлений и при явной эффективности.
Эффективность контролируем по нескольким точкам. Первая контрольная точка — через 4 недели от начала лечения. На этом этапе интересует только гемоглобин. Получив нормальную концентрацию гемоглобина, закрываем вопрос с анемией. Но не с дефицитом железа в организме!
После этого вдвое уменьшаем суточную дозу. Например, если пациент принимал 200 мг железа, переводим на 100 мг. И продолжаем лечение как минимум 2 месяца.
Затем вторая контрольная точка: опять ОАК, но интересует уже не гемоглобин, а эритроцитарные индексы, т. е. средняя концентрация гемоглобина в эритроците и средний объем эритроцита. Поскольку эритроцит живет долго, около 3 месяцев (это средний показатель), то быстро он не меняется. Должно пройти время, чтобы эти показатели сдвинулись с места. И только через 3 месяца лечения можно судить об эффективности терапии.
На этом же этапе контролируем уровень ферритина.
Рассчитываем индивидуальную норму ферритина в крови. Норма, обозначенная в лабораторных анализах, поставлена в соответствии с рекомендациями производителя реактива и может иметь очень большую разбежку: от 20 до 250, от 13 до 180 мкг/л.
Чтобы расчеты были точнее, учитываем, что 1 мкг/л сывороточного ферритина соответствует 8 мг железа запасного (резервного) пула.
Например, для человека весом 60 кг норма содержания железа в организме 50 мг/кг = 3 000 мг, или 3 г. Ферритин отражает только депо железа, тканевые запасы, которые составляют максимум 15 %. Значит 15 % от 3 граммов — это 450 мг железа. Разделив на 8 мг, получим 56 мкг/л сывороточного ферритина. Это средняя цифра, необходимая человеку весом 60 кг.
Впрочем, возможны отклонения на 10–15 единиц в ту или иную сторону в зависимости от образа жизни пациента: железо значительно расходуется на физическую и умственную деятельность, а у женщин также уменьшается с ежемесячной менструальной кровопотерей.
Рассчитанная таким образом для конкретного организма норма ферритина никогда не будет нижней границей нормы по тестам, которые предлагает лаборатория. То есть для женщины репродуктивного возраста уровень ферритина 13, 15, 20 мкг/л — мало.
Только получив требуемую цифру ферритина, заканчиваем лечение!
Следующий этап — сохранение достигнутого результата. Для этого гематологи рекомендуют проводить контрольный анализ крови (а именно сывороточного ферритина) раз в полгода. И если его показатель оказывается ниже 40 мкг/л, то проводятся курсы профилактического приема железосодержащих средств из расчета 50–100 мг/кг в сутки в течение 2 месяцев.
Гипохромная микроцитарная анемия
Учитывая специфические характеристики железодефицитной анемии, в отдельных случаях может потребоваться консультация гематолога или подключение других лабораторных тестов.
Когда клеток хватает, а синтез гемоглобина протекает медленно, речь может идти о гипохромии: эритроциты становятся плохо насыщенными гемоглобином в расчете на одну клетку и, как правило, маленькими.
Гипохромная микроцитарная анемия при нормальном или повышенном количестве ферритина требует других лабораторных исследований. Значит подключаем такой критерий, как растворимые рецепторы трансферрина. Определяем количество рецепторов, способных фиксировать на себе железо.
Чем меньше железа в организме, тем активнее клетка способна принимать его внутрь и тем больше железа ей нужно. А значит тем больше рецепторов будет иметь клетка на своей мембране. И показатель количества растворимых трансферриновых рецепторов тоже будет возрастать при дефиците железа. Этот показатель не зависит ни от инфекционных, ни от воспалительных, иммунных или опухолевых процессов.
Справочник
Результаты автоматического метода анализа крови отражают следующие основные показатели эритроцитарного ряда:
- эритроциты (RBC, red blood cells) — количество эритроцитов в единице объема крови;
- гемоглобин (HGB, Hb, hemohlobin) — концентрация гемоглобина в единице объема крови;
- гематокрит (HCT, hematocrit) — коэффициент, отражающий соотношение объема клеток крови к объему жидкой ее части;
- MCH (mean corpuscular hemoglobin) — среднее содержание гемоглобина в эритроците;
- MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах;
- MCV (mean corpuscular volume) — средний объем эритроцита;
- RDW (red cell distribution width) — индекс распределения эритроцитов по объему (показатель анизоцитоза).
Анемия — снижение концентрации гемоглобина и/или количества эритроцитов в единице объема крови. Согласно степени насыщения эритроцитов гемоглобином, размерам эритроцитов, степени регенерации, анемии имеют определенные характеристики. Для диагностики анемии различной этиологии необходимо первично дифференцировать ее по виду в зависимости от эритроцитарных индексов.
По степени насыщения эритроцитов гемоглобином (MCH, pg)
Уровень насыщения эритроцитов гемоглобином определяется по показателю MCH и морфологии эритроцитов, причем эти критерии не являются взаимозаменяемыми. Например, при нормальном показателе MCH морфологически может выявляться гипо- или гиперхромия. Это связано со значительной продолжительностью жизни эритроцитов (80–120 суток) и одновременным существованием пула нормохромных и гипо- или гиперхромных эритроцитов.
- Гипохромные: железодефицитные анемии, талассемии, инфекционные анемии, анемии хронического заболевания, порфирии, при интоксикации свинцом
- Гиперхромные: В12-дефицитные анемии, фолиеводефицитные анемии, при миелодиспластических синдромах, дизэритропоэтические анемии, при раке желудка, толстого кишечника
- Нормохромные: апластические анемии, гемолитические анемии, острые постгеморрагические анемии в ранний период после кровопотери, анемии хронического заболевания при нарушении выработки эритропоэтина (например, при хронических болезнях почек), при злокачественных новообразованиях, лейкозах
По размеру эритроцитов (MCV, fl)
О размерах эритроцитов судят по показателю MCV и морфологии эритроцитов. Изменение размеров эритроцитов называется анизоцитоз.
- Микроцитарные: железодефицитные анемии, талассемии, гемолитическая анемия Минковского — Шоффара (наследственный микросфероцитоз), инфекционные анемии, анемии хронического заболевания, при нарушении обмена порфиринов
- Макроцитарные: В12-дефицитные, фолиеводефицитные, дизэритропоэтические анемии, при миелодиспластических синдромах, при раке желудка, толстого кишечника, при нарушении белковосинтетической функции печени (токсические гепатиты), после спленэктомии
- Нормоцитарные: апластические анемии, гемолитические анемии, острые постгеморрагические анемии в ранний период после кровопотери, анемии хронического заболевания при нарушении выработки эритропоэтина (например, при хронических болезнях почек), при злокачественных новообразованиях, лейкозах
По степени регенерации (Rt, %0)
Ретикулоциты (Rt) представляют собой молодые формы — предшественники эритроцитов, являются переходной формой между предшественниками эритроцитов в костном мозге и зрелыми эритроцитами, относятся к физиологическим тестам регенерации и информируют о способности клеток эритроидного ряда костного мозга к регенерации.
- Гипорегенераторные: апластические анемии, В12-дефицитные анемии, фолиеводефицитные анемии, при лейкозах или метастазировании опухолей в костный мозг
- Гиперрегенераторные: гемолитические, начальный период специфической терапии дефицитых анемий, острые постгеморрагические в начальный период
- Норморегенераторные: железо- дефицитные анемии, инфекционные анемии, порфирии, анемии хронического заболевания
Клинические случаи
1. Пациентка, 19 лет, вес 55 кг; жалобы на слабость, понижение АД (90–80/ 70–55 мм рт. ст.), снижение работоспособности, постоянную сонливость и усталость с начала дня, приступы сердцебиения при физической нагрузке и головокружения в душных помещениях, теряла сознание на лекции в университете; отмечает ломкость ногтей, их слоистость (не удается отрастить), «безжизненность», тусклость и повышенное выпадение волос.
Консультация трихолога; назначение косметических программ по оздоровлению волос не имело эффекта.
Консультация невролога; заключение: вегетативная дисфункция, астенический синдром; назначение ноотропных ЛС (пирацетам, глицин, винпоцетин). Состояние без положительной динамики, участились эпизоды головокружения.
Из анамнеза: в течение последних 3 лет отказ от приема в пищу всех продуктов животного происхождения; до этого часто придерживалась различных диет с целью похудения; месячные обильные первые 2 дня, болезненные, длятся 7–8 дней, во время месячных принимает НПВС; в течение первых 2–3 лет от момента начала месячных (11–13 лет) месячные нерегулярно, очень обильно, гинекологом назначались оральные контрацептивы.
ОАК: эритроциты 3,63ґ1012/л, анизоцитоз, микроцитоз, Hb 67 г/л, MCV 66,4, MCH 17,7, лейкоциты 5,2ґ109/л, тромбоциты 475ґ109/л, СОЭ 15 мм/ч.
БАК: общий белок 63 г/л, общий билирубин 11,2 мкмоль/л, железо сыворотки 4,0 мкмоль/л, ферритин 2,0 мкг/л.
Рекомендации:
- карбоксимальтозат железа 4,0 мл в/в струйно однократно, затем железосодержащие ЛС (200 мг по элементарному железу в сутки в течение 4 недель),
- контроль ОАК через 4 недели.
ОАК через 4 недели: эритроциты 4,9ґ1012/л, Hb 115 г/л, MCV 69,3, MCH 20,1, лейкоциты 7,0ґ109/л, тромбоциты 302ґ109/л, СОЭ 6 мм/ч.
Рекомендации:
- железосодержащие ЛС (100 мг по элементарному железу в сутки в течение 2 месяцев),
- по окончании лечения контроль ОАК и анализа крови на ферритин (целевое значение не менее 40 мкг/л).
Контрольное обследование по окончании лечения (эритроциты 5,1ґ1012/л, Hb 134 г/л, MCV 79,8, MCH 27,7, ферритин 47 мкг/л) показало отсутствие анемии и нормализацию уровня железа в организме. Пациентка перестала жаловаться на сонливость и усталость, исчезли приступы сердцебиения, появилась высокая работоспособность, улучшилось состояние волос и ногтей.
Рекомендации для профилактики дефицита железа в будущем с учетом репродуктивного возраста, продолжающихся менструальных кровопотерь, особенностей питания:
- контроль анализа крови на ферритин 1 раз в 6 месяцев,
- курсы профилактического приема железосодержащих ЛС (100 мг по элементарному железу в сутки в течение 2 месяцев) при снижении содержания ферритина в сыворотке менее 40 мкг/л.
2. Пациентка, 47 лет, вес 75 кг; обратилась к гинекологу с жалобами на общую слабость, ночную потливость, обильные менструальные кровопотери, нерегулярные месячные в течение последнего года. Выполнено лабораторное обследование, в т. ч. ОАК, ферритин; направлена на консультацию гематолога.
Из жалоб на приеме:
«Думаю, что я старею. Чувствую себя очень уставшей, подавленной, все делаю через силу. Иногда у меня возникает чувство озноба, но температура тела в норме. Иногда по ночам мне очень жарко, утром просыпаюсь потной. Я нахожусь на очень строгой диете, потому что перенесла операцию по удалению части желудка. Месячные длятся очень долго и возникают нерегулярно. Первые 1–2 дня месячных я бы предпочла оставаться дома».
Многообразие симптомов: климактерический синдром? астенический синдром? синдром хронической усталости? депрессия?
ОАК: эритроциты 4,97ґ1012/л, Hb 110 г/л, MCV 73,6, MCH 22,1, лейкоциты 6,9ґ109/л, тромбоциты 252ґ109/л, СОЭ 12 мм/ч.
БАК: общий белок 74 г/л, общий билирубин 18,1 мкмоль/л, железо сыворотки 6,5 мкмоль/л, ферритин 7,0 мкг/л.
Рекомендации:
- наблюдение гинеколога, контроль уровня гормонов (ЩЖ, половые), УЗИ органов малого таза,
- железосодержащие ЛС (200 мг по элементарному железу в сутки в течение 4 недель, затем 100 мг по элементарному железу в сутки в течение 2 месяцев),
- контроль ОАК через 4 недели (целевое значение концентрации гемоглобина не менее 120 г/л); ОАК и анализа крови на ферритин (целевое значение не менее 50 мкг/л) по окончании лечения.
При контрольном обследовании по окончании лечения нормализация показателей ОАК: эритроциты 5,2ґ1012/л, Hb 141 г/л, MCV 82,0, MCH 28,9, а также содержания ферритина — 54 мкг/л. Улучшилось самочувствие, восстановилась работоспособность, исчезла слабость, повысилась жизненная активность.
Рекомендации для профилактики дефицита железа с учетом продолжающейся менструальной кровопотери:
- контроль крови на ферритин 1 раз в 6 месяцев,
- курсы профилактического приема железосодержащих ЛС 100 мг по элементарному железу в сутки в течение 2 месяцев при снижении содержания ферритина в сыворотке крови менее 30 мкг/л и в течение 1 месяца при снижении менее 50 мкг/л.
3. Пациент, 32 года; обратился к гематологу для получения консультации по поводу тактики дальнейшего лечения.
Из анамнеза: находился на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии по поводу железодефицитной анемии (при поступлении в гемограмме эритроциты 3,84ґ1012/л, Hb 71 г/л, MCV 76,2, MCH 23,7, лейкоциты 10,4ґ109/л, тромбоциты 567ґ109/л, СОЭ 17 мм/ч; в БАК общий белок 79 г/л, железо сыворотки 5,2 мкмоль/л, ферритин 6,8 мкг/л).
В стационаре проведены: УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, фиброколоноскопия, рентгенография органов грудной полости (патологических изменений, источника кровотечения не обнаружено). Получил лечение: железосодержащие ЛС (100 мг по элементарному железу в сутки внутримышечно № 7). При выписке в гемограмме эритроциты 4,32ґ1012/л, Hb 98 г/л, MCV 76,9, MCH 24,0. Рекомендована консультация гематолога для установления причины железодефицитной анемии.
На консультации гематолога во время сбора анамнеза пациент поинтересовался, не может ли причиной возникновения анемии быть токсическое воздействие краски и строительных материалов, которые он использовал во время ремонта квартиры. В беседе выяснилось, что мужчина в одиночку перемещал тяжелую мебель в квартире, что натолкнуло врача на мысль о тупой травме живота. Пациент был направлен на КТ органов брюшной полости, где обнаружено повреждение селезенки в виде подкапсульной и центральной гематом.
Рекомендации:
- консультация хирурга,
- железосодержащие ЛС (200 мг по элементарному железу в сутки в течение 4 недель, затем 100 мг по элементарному железу в сутки в течение 2 месяцев),
- контроль ОАК через 4 недели (целевое значение концентрации гемоглобина не менее 120 г/л); ОАК и анализа на ферритин (целевое значение не менее 50 мкг/л) по окончании лечения,
- контроль анализа крови на ферритин 1 раз в год.
Контрольное обследование по окончании лечения: эритроциты 5,14ґ1012/л, Hb 153 г/л, MCV 84,0, MCH 28,8, ферритин 67 мкг/л. Отсутствие анемии и нормализация уровня железа в организме.
4. Пациент, 11 месяцев; мальчик, доношенный, масса тела при рождении 3 360 г, находится на искусственном вскармливании (цельное коровье молоко, манная каша по 180–200 г на кормление).
При осмотре ребенок бледен, вял, слизистые бледные, тургор тканей снижен. Определяется систолический шум в области верхушки сердца. Печень +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
ОАК: Нb 78 г/л, эритроциты 3,3ґ1012/л, MCV 68, MCH 15,4, анизоцитоз+, пойкилоцитоз++, ретикулоциты 6 ‰, лейкоциты 9,6ґ109/л, эозинофилы 4 %, палочкоядерные нейтрофилы 2 %, сегментоядерные нейтрофилы 37 %, лимфоциты 51 %, моноциты 6 %, СОЭ 11 мм/ч. От взятия крови из вены для исследования на содержание ферритина мать отказалась.
При наличии гипохромной микроцитарной анемии дифференциальную диагностику следует проводить между железодефицитной анемией, талассемией, порфириями (в т. ч. индуцированными отравлением свинцом), инфекционной анемией, анемией хронических заболеваний.
Учитывая характер анемии — гипохромная микроцитарная норморегенераторная, возраст ребенка, анамнез (у матери во время беременности токсикоз, анемия, сидеропения), характер питания, отсутствие клинических признаков гипербилирубинемии, спленомегалии и инфекционно-воспалительного процесса, наиболее вероятной природой анемии следует считать дефицит железа.
У пациента имеется дефицит поступления железа с пищей (нарушение питания — искусственное вскармливание с использованием только цельного коровьего молока и манной каши, отсутствие полноценного прикорма), а также дефицит резерва железа в организме с рождения вследствие внутриутробного нарушения передачи железа плоду через плаценту.
Рекомендации:
- наблюдение педиатра, консультация по питанию,
- железосодержащие ЛС (6–7 мг по элементарному железу/кг веса ребенка в сутки в течение 6 недель, затем 3–4 мг по элементарному железу/кг веса ребенка в сутки в течение 2 месяцев),
- контроль ОАК через 4 недели (целевое значение концентрации гемоглобина не менее 90 г/л); ОАК и на ферритин (целевое значение не менее 30 мкг/л) по окончании лечения.
Контрольное обследование по окончании лечения (эритроциты 4,9х1012/л, Hb 122 г/л, MCV 78,3, MCH 26,7, ферритин 28 мкг/л) показало отсутствие анемии и повышение уровня ферритина. Но с учетом сохраняющейся гипохромии эритроцитов и отсутствия достижения целевого значения ферритина рекомендовано продолжить прием железосодержащих ЛС (3 мг по элементарному железу/кг веса ребенка в сутки в течение 2 недель).
Рекомендации для профилактики дефицита железа:
- наблюдение педиатра, консультирование по питанию,
- контроль ОАК и анализа крови на ферритин 1 раз в год,
- при снижении уровня ферритина сыворотки менее 30 мкг/л прием железосодержащих ЛС (2 мг по элементарному железу/кг веса ребенка в сутки в течение 6 недель).