На 16-й республиканской конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии» на базе ИПКиПКЗ БГМУ немало докладов представили специалисты 10-й ГКБ Минска. Об интересном случае внутриглазной миграции металлического инородного тела рассказал врач-офтальмолог отделения микрохирургии № 2 Роберт Ермолкевич.
Доклад, представленный на конференции, был подготовлен при участии заведующей кафедрой офтальмологии ИПКиПКЗ БГМУ, доктора мед. наук, профессора, главного внештатного офтальмолога Минздрава Татьяны Имшенецкой.
Роберт ЕрмолкевичПациент С. (30 лет) обратился с жалобами на ухудшение зрения в левом глазу в течение последних двух недель. Со слов пациента, во время ремонта в домашних условиях автомобиля при работе с углошлифовальной машиной что-то попало в его левый глаз. За медицинской помощью тогда не обращался.
Необходимо отметить, что люди, работающие с болгаркой, шлифовальной машиной, сварочным аппаратом и прочими инструментами без средств индивидуальной защиты, представляют особую группу пациентов кабинета неотложной офтальмологической помощи клинической больницы.
Что показало обследование. Острота зрения правого глаза — 1,0. Острота зрения левого глаза — 0,4. Внутриглазное давление без отклонений от возрастной нормы.
Правый глаз без патологических изменений. Ситуация в левом глазу (см. рис. 1): паралимбально в проекции 10 часов условного циферблата — адаптированное проникающее ранение роговицы. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Травматическая колобома радужки в проекции 10 часов. Зрачок 5 мм, круглый, реакция на свет сохранена. Хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, контурирован, макулярная зона — рефлексы яркие, правильные, без очаговой патологии, перераспределение пигмента, сетчатка прилежит.
Был проведен полный комплекс дополнительных обследований пациента: осмотр с фундус-линзой, гониоскопия, эхоскопия, рентгенография орбит с использованием протеза Балтина (наиболее эффективный метод точной локализации внутриглазных инородных тел), компьютерная томография орбит, оптическая когерентная томография макулярной зоны, ультразвуковая биомикроскопия.
Осмотр с фундус-линзой, гониоскопия. OS: сетчатка прилежит. Периферическая витреохориоретинальная периферическая дистрофия (ВХРПДС) с 5 до 6 часов, с разрывом на 6 часов. Инородное тело (ИТ) не обнаружено. На экваторе ХРПДС с дезорганизацией пигмента 9.30 ч. Гониоскопия при этом показала, что угол передней камеры открыт, среднеширокий, пигментация неравномерная до умеренной в нижнем отделе эндо- и экзогенная, дефект стромы в назальном отделе прикорневой.
Эхоскопия. Полиморфная взвесь в стекловидном теле. Оболочки прилежат. В нижне-внутреннем сегменте на крайней периферии приоболочечно гиперэхогенное включение (предполагаемое ИТ) (см. рис. 2).
Рисунок 2. Эхоскопия
Компьютерная томография орбит. Определяется R-контрастное ИТ в области левого глаза в толще стенки и частично в стекловидном теле в толще стенки в переднем отделе примерно в проекции 7 часов условного циферблата с лучистым контуром размером до 1,2×1,5×2 мм (см. рис. 3). Костно-травматических изменений на уровне сканирования не выявлено.
Рисунок 3. Компьютерная томография орбит.
Оптическая когерентная томография макулярной зоны: структура слоев и рефлективность сохранены.
Рентгенография орбит с использованием протеза Балтина. В проекции 6.30 ч. в 5–6 мм от лимба инородное тело металлической плотности.
Ультразвуковая биомикроскопия (см. рис. 4). В радиусе 7 часов в проекции плоской части цилиарного тела (в области его перехода в реснитчатую часть) визуализируется линейное 1,04 мм гиперэхогенное включение (ИТ). В радиусе 9.40 дефект стромы корня радужки (травматическая иридотомия).
Рисунок 4. Ультразвуковая биомикроскопия.
Установлен диагноз: проникающее адаптированное ранение роговицы с наличием внутриглазного инородного тела металлической плотности, травматическая колобома радужки левого глаза (OS).
По результатам обследований виден путь миграции инородного тела внутри глазного яблока с точки входа 10 часов условного циферблата в точку извлечения 6.30 ч. в 5 мм от лимбальной зоны.
План лечения заключался в ревизии с диасклеральным удалением внутриглазного инородного тела согласно расчетам, проведенным при использовании протеза Балтина. Проведение лечения отражено на рисунке 5.
Рисунок 5. Удаление внутриглазного инородного тела.
Результат при выписке. Острота зрения левого глаза — 0,8. Внутриглазное давление в пределах нормы. При биомикроскопии глаз спокоен, смешанная инъекция конъюнктивы, рана адаптирована, швы лежат хорошо. Роговица прозрачная, рубец в проекции 10 часов. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка не изменена, пигментная кайма сохранена, посттравматическая колобома в проекции 10 часов. Зрачок круглый. Хрусталик прозрачный. Глазное дно: сетчатка прилежит, частичный гемофтальм в стадии рассасывания (см. рис. 6).
Рисунок 6. Глазное дно после лечения.
Отдаленные результаты лечения (спустя 3 месяца). Острота зрения левого глаза — 0,9. В послеоперационном периоде пациенту выполнялась последовательная барьерная лазерная коагуляция очагов ХРПДС.
Выводы
Основной целью при травмах органа зрения остается желание хирурга сохранить и восстановить исходные анатомо-функциональные взаимоотношения структур глазного яблока и удалить внутриглазное инородное тело (при его наличии) с наименьшим воздействием на ткани, минимизировать воспалительный процесс и сохранить максимально возможные (с учетом тяжести травмы) зрительные функции.
Особую группу пациентов с травмой органа зрения составляют лица трудоспособного возраста с высокими зрительными функциями, что требует не только всестороннего обследования, но и понимания возможных путей внутриглазной миграции инородных тел, тщательного выбора тактики и метода хирургии.