Ежегодно в Беларуси выявляется 80–90 случаев злокачественного поражения оболочек глазного яблока. При этом пациентам доступны все самые современные методы лечения данной патологии, которые позволяют в большинстве случаев сохранить орган зрения и зрительные функции.
На базе отделения опухолей головы и шеи РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова сформирована онкоофтальмологическая группа во главе с кандидатом мед. наук Ларисой Науменко. За высокотехнологичной медицинской помощью сюда приезжают пациенты из многих стран постсоветского пространства.
В интервью корреспонденту «МВ» врач-онкоофтальмолог Екатерина Жиляева рассказала о диагностике и лечении пациентов с онкопатологией органа зрения и придаточного аппарата глаза.
Екатерина Павловна, как происходит выявление злокачественных опухолей глаз? Какие симптомы и жалобы пациента должны насторожить врача общей практики на приеме? В каких случаях необходимо направить пациента к узкому специалисту — врачу-офтальмологу?
«Основная жалоба, с которой пациент приходит к врачу, — снижение остроты зрения. Также могут ощущаться изменения цвета, искажение форм и линий предметов, появление ярких вспышек, мелькание мушек и теней перед глазами, выпадение полей зрения. Это стандартные жалобы при патологии сосудистой оболочки глаза, не только при опухолях. Например, такая симптоматика может быть при отслойке сетчатки. Но даже если нет этих симптомов, а только снижение остроты зрения, которое невозможно откорректировать при помощи линз, врач общей практики обязан направить пациента к офтальмологу. Подчеркиваю, обязан».
Насколько, на ваш взгляд, врачи-офтальмологи обучены выявлению именно онкологической патологии? Какие технические возможности необходимы для дифференциальной диагностики?
«Все врачи-офтальмологи еще в период интернатуры обязательно проходят онкологический курс, в дальнейшем обновляют знания на курсах повышения квалификации. В целом они понимают, на что нужно обращать внимание при онкопатологии органа зрения. Конечно, в обычной клинике, когда на осмотр одного пациента отведено всего 18 минут, сложно провести дифференциальную диагностику, с расширением зрачка, с детальным осмотром глазного дна. Можно только заподозрить онкологический процесс. Один из методов диагностики, доступный на уровне поликлиник, это УЗИ органа зрения. Довольно информативный метод при выявлении проминирующих образований, которые могут быть результатом кровоизлияния, либо отслойки сетчатки, либо опухолевого процесса.
Далее пациенты с подозрением на патологию органа зрения направляются в областные офтальмологические центры или в Республиканский офтальмологический центр на базе 10-й больницы.
Если же по результатам УЗИ врач явно видит опухоль (а на поздних стадиях ее вряд ли с чем-то перепутаешь), то может направить пациента сразу к нам, минуя региональные центры. Об этом мы постоянно напоминаем на офтальмологических научно-практических конференциях.
По моему мнению, основная проблема раннего выявления онкологических заболеваний, и не только органа зрения, в менталитете населения. Люди не идут к врачу, ожидая, что «со временем все пройдет само». Бывает, что пациент обращается на поздних стадиях, когда опухоль уже дает метастазы. Хотя в последние несколько лет благодаря жестким требованиям наших главных специалистов — главного внештатного офтальмолога Минздрава Татьяны Александровны Имшенецкой и онкоофтальмолога Ларисы Владимировны Науменко — к проведению профосмотров запущенные стадии встречаются крайне редко».
Сколько пациентов с подозрением на онкопатологию направляют к вам? Какие методы диагностики применяете при подтверждении диагноза или его исключении?
«Ежедневно мы принимаем до 40–50 таких пациентов, за год — это тысячи. Подавляющее большинство с патологией, при которой нужно исключить онкологический процесс. Например, это невусы, врожденные патологии, которые проявились уже во взрослом возрасте, последствия дегенеративных процессов, визуально схожих с опухолями, и т. д.
Для дифференциальной диагностики в сложных случаях используем различные методы, в том числе МРТ с контрастированием, с малыми срезами до 1 мм. Из офтальмологических применяем флюоресцентную ангиографию — вводится контрастирующее вещество, которое накапливается в сосудах опухоли и дает определенное свечение. Один из самых современных методов с очень хорошей информативностью — оптическая когерентная томография с ангиографией. Можно хорошо визуализировать все оболочки глаза, все сосуды, кровоток в них, причем без необходимости введения контрастирующего вещества. Метод идеален при опухолях совсем небольшого размера при дифференциальной диагностике между доброкачественным и злокачественным процессом. Также применяем этот метод при диагностике рецидива, когда после органосохраняющего лечения опухоли есть необходимость в оценке состояния остаточных тканей».
Какие онкологические заболевания органа зрения наиболее опасны?
«Самая опасная из злокачественных опухолей — это меланома. Прогноз тяжести ее протекания и исхода, риск метастазирования и летальности в первую очередь зависят от того, на какой стадии она выявлена, и ее гистологической структуры. Все это также определяет выбор метода лечения, сроки и порядок наблюдения. Вообще любая злокачественная опухоль органа зрения может давать метастазы, органом-мишенью чаще всего становится печень, реже легкие, головной мозг.
Доброкачественные опухоли не дают метастазов, но среди них есть те, которые требуют обязательного лечения. Этот вопрос решается консилиумом с оценкой всех рисков. При доброкачественных процессах органа зрения с медленным ростом выбирается тактика наблюдения. Но если процесс нестабилен, быстро прогрессирует, несет опасность выхода за пределы глазного яблока, то лечение не стоит откладывать. Как правило, это происходит в случае быстрорастущих внутриглазных гемангиом, атипичных невусов».
Какие методы лечения внутриглазных опухолей сегодня применяются в вашем центре?
«Четыре группы методов. Первый — лазерное лечение. В нашем распоряжении 2 методики лазерной терапии: транспупиллярная термотерапия с использованием диодного лазера и фотодинамическая терапия, при которой применяется фотодинамический лазер с предварительным введением фотосенсибилизатора «Фотолон». Результатом лечения является некроз опухолевой ткани, через некоторое время происходит ее лизис. Выбор методики зависит от высоты опухоли, ее локализации, степени пигментации и особенностей процесса.
Второй метод — брахитерапия, локальное воздействие на опухоль ионизирующим излучением (лучевая терапия). При этом на глазном яблоке фиксируется специальная пластиночка с изотопами рутения и родия. Выбор ограничен высотой опухоли и особенностями ее роста.
Третья методика, которую мы стали применять совсем недавно, — стереотаксическая радиохирургия с использованием гамма-ножа. С внедрением этой технологии появился шанс у пациентов с опухолями большого размера, которым нет возможности помочь лазером или брахитерапией. До недавних пор таким пациентам проводилось хирургическое лечение — удаление глазного яблока либо глаза и всех орбитальных тканей. Собственно, это и есть четвертый метод.
Отдельная категория пациентов — дети с ретинобластомой (по статистике, таких случаев в нашей стране выявляется 8–9 в год). Лечение в основном базируется на химиотерапии. При больших опухолях лечение начинается с полихимиотерапии, затем — местное воздействие. В том числе применяем сложнейшую методику суперселективной интраартериальной химиотерапии — введение химиопрепарата в глазничную артерию. Этой высокотехнологичной методикой в нашей стране владеет всего один доктор — рентгенэндоваскулярный хирург Вячеслав Млечко. Лишь в немногих клиниках Европы можно получить такое лечение. Эффективность его очень высока.
Таким образом, на данный момент своих пациентов мы лечим абсолютно всеми методами, которые есть в мире. Без ложной скромности можно сказать, что лечение онкоофтальмологических пациентов в нашей стране на высоком уровне. Стараемся постоянно развиваться и внедрять все, что только появляется в мировой медицине».
А как узнаете о новых направлениях?
«В век интернета с получением информации проблем нет. Поэтому не только узнаем, но и активно участвуем в различных международных проектах, научных исследованиях. Недавно, например, завершилось крупное международное исследование по ретинобластоме с участием 72 стран. Постоянно общаемся с зарубежными коллегами. Нас, онкоофтальмологов, в мире не так много, это узкая специальность. Можно сказать, что мы практически знаем друг друга в лицо. И, замечу, онкоофтальмологическое сообщество очень дружное. Если возникает какой-то вопрос, необходимость консилиума или свежего взгляда, то всегда можно обратиться к коллеге, который занимается данной патологией. И всегда тебе ответят».
Знаю, что среди ваших пациентов немало иностранных граждан…
«Да, едут пациенты из России, Украины, Грузии, Туркменистана и других стран, где нет методов лечения, необходимых конкретному пациенту. Например, в Украине на данный момент недоступна брахитерапия, как и ФДТ. В России ФДТ делается только в Санкт-Петербурге и Новосибирске, поэтому многим пациентам проще приехать к нам. Много детей с ретинобластомой приезжает из Азербайджана, Казахстана, Туркменистана. Стоимость лечения для иностранных граждан у нас в разы ниже, чем, например, в Западной Европе, а жителям Беларуси вся онкологическая помощь оказывается бесплатно за счет государства».
Наталья, г. Винница (Украина):
В начале года я почувствовала снижение зрения на одном глазу, связывала это с повышенной зрительной нагрузкой. Весной обратилась к врачам по месту жительства. Были проведены обследования и заподозрено внутриглазное новообразование, после чего меня направили в Киев, в центр микрохирургии глаза. Врач Наталья Эдуардовна Петренко, которая специализируется на онкологической офтальмологии, подтвердила диагноз и рекомендовала, даже точнее — настояла, чтобы я ехала на лечение в Беларусь. Она направляла сюда многих пациентов, и у всех были хорошие результаты. У нас в Украине, к сожалению, не оказывается лечение такими методами, как брахитерапия с изотопами или лазерное облучение с ФДТ.
Я связалась с белорусским РНПЦ сначала по телефону, потом отправила данные всех обследований по электронной почте. С волнением ожидала ответ: смогут ли мне помочь. Была счастлива услышать: да, приезжайте. Огромное спасибо замечательным докторам Екатерине Павловне Жиляевой и Ларисе Владимировне Науменко! Мне выполнено лазерное облучение с ФДТ, результатом операции врачи довольны. Это очень здорово, когда наука не стоит на месте, технологии развиваются и врачи могут помочь своим пациентам.
Справка "МВ"
Гражданам Республики Беларусь с онкологическими заболеваниями медицинская помощь оказывается бесплатно.
В Германии (клиника «Шарите»): у детей: диагностика ретинобластомы — 5 тыс. евро, брахитерапия — 19,5 тыс. евро, лучевая терапия 23,5 тыс. евро, химиотерапия (1 курс) — 5,5 тыс. евро, лазерная резекция — 11,2 тыс. евро, криотерапия — 11,4 тыс. евро, хирургическая резекция — 12 тыс. евро, у взрослых: при опухолях глаз удаление глаза и хирургия в области орбиты с восстановлением — 10,5 тыс. евро.
В Израиле стоимость диагностики и лечения меланомы глаза у взрослых: осмотр офтальмолога — от 550 долларов, КТ — от 400 долларов, МРТ — от 700 долларов, брахитерапия — 8 тыс. долларов, стереотаксическая хирургия — от 12 тыс. долларов, удаление глазного яблока — от 3,6 тыс. долларов.
В России брахитерапия при внутриглазных новообразованиях — от 100 до 800 долларов*.
*По данным интернет-источников. В цену не включена стоимость нахождения в стационаре.