Хирургическое лечение новообразований лица и ряда интракраниальных опухолей может приводить к неправильному смыканию век и развитию такого патологического состояния, как лагофтальм, который бывает паралитическим и рубцовым. Независимо от вида лагофтальм представляет собой грубый косметический дефект, вызывающий выраженный психоэмоциональный дискомфорт, снижающий социальную адаптацию, трудоспособность и качество жизни людей. Пациенты с данной патологией требуют динамического наблюдения у врача-офтальмолога, так как осложнения со стороны переднего отрезка глазного яблока с трудом поддаются лечению и могут привести не только к снижению зрения, но и к потере глазного яблока.
Неутешительная статистика
Рисунок 1.Паралитический лагофтальм после удаления невриномы слухового нерва.Паралитический лагофтальм развивается на фоне паралича или пареза лицевого нерва (n.facialis, VII пара ЧМН). К этому тяжелому патологическому состоянию часто приводит хирургическое лечение опухолей мостомозжечкового угла (невринома слухового нерва, шваннома), менингиом, опухолей околоушной слюнной железы, верхней челюсти и др. (см. рис. 1).
Невриномы преддверно-улиткового нерва (VIII пара ЧМН) составляют 8–10 % в структуре первичных новообразований головного мозга и 30–33 % всех опухолей задней черепной ямки. У женщин их выявляют в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. При удалении неврином больших размеров более чем в 50 % случаев поражаются лицевой (n.facialis, VII пара ЧМН) и тройничный (n.trigemini, V пара ЧМН) нервы. Лицевой паралич сопровождается нарушением работы мимической мускулатуры, в частности круговой мышцы глаза (m.orbicularis oculi), атрофическими изменениями в тканях век и параорбитальной области, выворотом нижнего века, слезотечением, лагофтальмом.
Полина ЛебедеваСопутствующее повреждение тройничного нерва, несущего чувствительную иннервацию, приводит к ухудшению трофических процессов. Это усугубляет тяжесть течения заболевания.
Хирургические вмешательства по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований век и параорбитальной области ведут к рубцовой деформации тканей и формированию дефектов век. В результате развивается рубцовый лагофтальм различной степени тяжести.
Наиболее распространенной (85–95 %) злокачественной опухолью век является базально-клеточный рак кожи (базалиома, базально-клеточная карцинома, базоцеллюлярная эпителиома), который занимает 3-е место по частоте среди всех опухолевых заболеваний (после рака желудка и легких).
Рисунок 2. Рубцовый лагофтальм (удаление базалиомы нижнего века).Ежегодно в мире фиксируется более 2 млн случаев базальноклеточного рака кожи. Среди злокачественных опухолей кожи его доля составляет от 75 % до 96,8 %. Преимущественной локализацией является кожа головы и лица (94–97 %). Развивается базалиома в возрасте старше 50 лет, чаще у женщин, на нижнем веке (46,6 % случаев) и у внутреннего угла глазной щели (34,4 %) (см. рис. 2).
Независимо от вида лагофтальма недостаточное смыкание век является тяжелым и опасным для глазного яблока патологическим состоянием, которое сопровождается экспозиционным повреждением глазной поверхности, развитием хронических воспалительных и дистрофических изменений в роговице вплоть до ее лизиса и перфорации, что может привести не только к снижению зрения, но и к потере глазного яблока. Лечение пациентов с данной патологией сопряжено с определенными трудностями. Требуется индивидуальный комплексный подход, включающий консервативную терапию и хирургические методы коррекции лагофтальма.
Клиника, диагностика и лечение
Пациенты предъявляют жалобы на почти постоянно присутствующие покраснение, чувство сухости и инородного тела, жжение и боль в глазу, периодическое затуманивание зрения, слезотечение, раздражение кожных покровов параорбитальной области.
Из-за наличия грубого косметического дефекта большинство отмечает присутствие выраженного психоэмоционального дискомфорта, снижение социальной адаптации и трудоспособности.
При наружном осмотре пациента с лагофтальмом диагноз обычно не вызывает сомнения. Причину заболевания помогает установить сбор анамнеза: предшествующие хирургические вмешательства по поводу новообразований головного мозга, век, параорбитальной области; наличие сопутствующих заболеваний. Тщательный опрос позволяет подобрать индивидуальный алгоритм лечения для каждого конкретного пациента и при необходимости привлечь смежных специалистов (онколога, онкоофтальмолога, нейрохирурга, невролога, оториноларинголога и др.).
При осмотре пациента врач должен оценить величину и степень лагофтальма, а также функцию мышц, отвечающих за смыкание век и поднятие верхнего века. Имеет значение и продолжительность существования лагофтальма: со временем наблюдается прогрессирование атрофических изменений в тканях параорбитальной области, что, как следствие, приводит к увеличению степени лагофтальма и повышает риск развития осложнений со стороны роговицы.
Офтальмологическое обследование необходимо для определения нарушений зрительных функций, патологических изменений переднего и заднего отрезков глазного яблока и выбора дальнейшей тактики лечения. Оно включает в себя следующие исследования: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, эхоскопия, оптическая когерентная томография переднего отрезка глазного яблока и др.
У пациентов с лагофтальмом (как рубцовым, так и паралитическим) всегда есть объективные признаки экспозиционного (связанного с внешними повреждающими факторами) или симптоматического (к внешним повреждающим факторам присоединяются нейротрофические процессы) синдрома сухого глаза и роговица вовлечена в патологический процесс. Осложнения со стороны роговицы могут быть различной степени тяжести: от кератопатии и кератоконъюнктивита до язвы роговицы и ее лизиса с перфорацией (см. рис. 3). От того, насколько серьезные патологические изменения переднего отрезка глазного яблока диагностированы у пациента с лагофтальмом, зависит выбор дальнейшей тактики лечения. Оно всегда комплексное и включает в себя консервативную терапию и один или несколько хирургических этапов.
Чтобы избежать осложнений со стороны переднего отрезка глазного яблока, медикаментозная терапия назначается в самые ранние сроки после возникновения неполного смыкания глазной щели.
Для предотвращения высыхания глазного яблока показано постоянное применение увлажняющих, питательных и дезинфицирующих капель, препаратов заменителей слезы. При наличии показаний назначаются противовоспалительные препараты и антибиотики (перфорация роговицы или ее угроза, наличие отделяемого в конъюнктивальной полости).
Режим использования лубрикантов в значительной степени определяется образом жизни пациента и его профессиональной деятельностью и отрабатывается пациентом совместно с врачом. Как правило, на стартовом этапе отработки режима речь идет о частоте инстилляций через 60–80 минут.
Основным критерием является поддержание постоянной оптимальной увлажненности глазной поверхности. Для достижения этого наиболее оправданным будет использование комбинаций препаратов, преимущественно не содержащих консервантов.
Наиболее простым способом временной коррекции положения век при лаго-фтальме является применение пластырных повязок, поддерживающих нижнее веко в правильном положении. При хорошей переносимости этот способ является оптимальным решением для раннего периода после нейрохирургических операций, для очень пожилых или ослабленных пациентов.
Консервативное лечение направлено на предупреждение развития дистрофических изменений со стороны роговицы и конъюнктивы, но, к сожалению, оно не позволяет полностью предотвратить повреждение переднего отрезка глазного яблока.
Консервативное лечение самостоятельно может применяться только при легких степенях лагофтальма (при минимальных изменениях со стороны роговицы), а в остальных случаях является обязательным дополнением к хирургическому лечению.
При определении алгоритма хирургического лечения особое внимание уделяется состоянию переднего отрезка глазного яблока. При наличии тяжелых осложнений со стороны роговицы (язва, десцеметоцеле, язва с перфорацией) первым этапом выполняются хирургические вмешательства на переднем отрезке глазного яблока: лечебная кератопластика с использованием донорской амниотической мембраны, лечебная кератопластика аутоконъюнктивальным лоскутом на питающей «ножке», при необходимости в комбинации с донорской амниотической мембраной, лечебная пересадка роговицы (сквозная или послойная).
При выполнении лечебной кератопластики амниотической мембраной лоскут консервированной амниотической мембраны, превышающий по размерам область язвы, фиксируют к роговице узловыми швами, отступив от края язвенного дефекта, в максимально возможном натяжении.
Под первый лоскут заправляют несколько лоскутов амниотической мембраны меньших размеров для достижения плотного тампонирования полости язвы. При больших по размеру язвах всю роговицу покрывают лоскутом амниотической мембраны, который фиксируют к роговице, отступив от лимба несколько миллиметров (см. рис. 4).
Хорошие результаты наблюдаются при выполнении лечебной кератопластики аутоконъюнктивальным лоскутом. Идея операции заключается в формировании у лимба конъюнктивального лоскута «на ножке», который ротируют в сторону роговицы и плотно фиксируют к ней узловыми швами по периметру язвенного дефекта.
При необходимости можно дополнительно закрыть область язвы многослойным трансплантатом донорской амниотической мембраны (под аутоконъюнктивальным лоскутом) (см. рис. 5).
Пересадка роговицы (послойная, сквозная, тотальная, частичная) выполняется при наличии глубоких и обширных язвенных дефектов роговицы, больших по размеру десцеметоцеле, а также перфораций роговицы (см. рис. 6).
Основным критерием при выборе способа хирургического лечения является минимизация операционной травмы. Все вышеперечисленные операции направлены на сохранение целостности глазного яблока. Коррекцию положения век производят вторым этапом, после стабилизации состояния роговицы.
При удовлетворительном состоянии роговицы хирургическое устранение лагофтальма выполняют первым этапом.
К выбору варианта хирургической коррекции положения век подходят индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от вида и степени лагофтальма.
Прогноз в лечении более благоприятен при рубцовом лагофтальме.
Связанные с нарушением иннервации патологические изменения при паралитическом лагофтальме (нарушение мигательного рефлекса, снижение или утрата чувствительности роговицы, снижение базальной секреции слезы и ухудшение качества слезной пленки, плохой феномен Белла, нейротрофические нарушения) увеличивают тяжесть патологического состояния, с трудом поддаются лечению и делают прогноз менее благоприятным.
Успех лечения пациентов напрямую зависит от вида лагофтальма, степени и длительности течения заболевания. Нередко есть необходимость в привлечении врачей смежных специальностей (онколога, онкоофтальмолога, нейрохирурга, невролога, оториноларинголога и др.).
Реабилитация пациентов с различными видами лагофтальма требует индивидуального подхода, оптимального сочетания консервативного и хирургического лечения, что позволяет добиться удовлетворительного положения век, снизить степень лагофтальма, стабилизировать состояние глазной поверхности (см. рис. 7) и тем самым улучшить качество жизни.