Врач-эндокринолог, кандидат мед. наук Андрей Подзолков (Россия) поделился современными возможностями превенции заболеваний у женщин в возрасте 45+ с метаболическими нарушениями.
Новая парадигма ожирения
Парадигма восприятия ожирения изменилась: раньше это была скорее косметологическая история, а сегодня мы говорим о том, что последние 25–30 лет уверенно входим в пандемию ожирения, — отмечает Андрей Подзолков. — Эволюция ожирения подстегивается не только существующими реалиями, новыми инфекционными пандемиями, но и масс-медиа. На обложках журналов появляются модели плюс-сайз, идут разговоры о неком метаболически полезном ожирении или метаболически нейтральном ожирении, бодипозитиве. Но не стоит забывать о том, что ожирение — это прежде всего диагноз.
Индекс массы тела более 30 — это то состояние, которое не может сопровождаться здоровьем, имеются определенные риски, и с такими пациентами необходимо работать более пристально.
По данным Всемирной федерации по борьбе с ожирением, в 2016 году Россия занимала 5-е место по распространенности ожирения среди взрослых старше 20 лет. С избыточным весом и ожирением было ассоциировано около 4 млн случаев сахарного диабета, около 9 млн случаев артериальной гипертензии, более 1 млн случаев ИБС.
— Проблема ожирения в России растет с каждым годом. Мы вспоминаем кардиологический, терапевтический диагноз, который часто обсуждали 10–20 лет назад и который сегодня переживает ренессанс, — метаболический синдром. Чтобы понять, есть ли у человека инсулинорезистентность (такое модное сейчас состояние, которые все пытаются выявить у себя), достаточно взять сантиметровую ленту и измерить окружность талии. Если талия более 80 см, а также наблюдается превышение уровня триглицеридов, 100 % имеется инсулинорезистентность. Окружность талии более 80 см свидетельствует о риске инсулинорезистентности более 95 %, — рассказывает Андрей Подзолков. — Мы говорим о молодой проблеме, первые клинические рекомендации по лечению ожирения были выпущены всего 10 лет назад, и мы только входим в понимание тех рисков, которые так или иначе несет в себе жировая ткань. Это еще и проблема восприятия: нет ничего более сложного, чем донести свою концепцию до пациента, который ее не принимает. Мы добиваемся комплаенса практически на всех приемах.
Эксперт приводит результаты опроса пациентов и врачей относительно того, как они воспринимают ожирение. 88 % врачей высказались о том, что ожирение — это действительно хроническое заболевание, требующее лечения. 68 % пациентов также воспринимают это состояние как болезнь.
По данным крупного эпидемиологического исследования, которое закончилось в России в 2014 году, 47 % женщин в возрасте 55–64 года имели ожирение, в возрасте 45–54 года — 38 %. Если говорить о гендерных особенностях распространенности ожирения в РФ, то ожирение имеет 31 % женщин.
— Здесь важно затронуть такую тему, как менопаузальный метаболический синдром — диагноз, который не фигурирует в МКБ (как и метаболический синдром), но тесно связан с проблемой снижения овариального резерва, концентрации эстрогенов, развитием инсулинорезистентности в большем ее проявлении, абдоминального типа ожирения, быстрой прибавкой веса при том, что образ жизни пациентки не менялся, — обращает внимание Андрей Подзолков.
Ожирение является фактором риска артериальной гипертензии, сахарного диабета, рака эндометрия, яичников, молочной железы, бесплодия, нарушений менструального цикла, сексуальной дисфункции, депрессивных и тревожных расстройств, усталости, а также ИБС и инфаркта миокарда, неалкогольной жировой болезни печени, расстройств пищевого поведения, акне, выпадения волос, подагры, патологии крупных и мелких суставов, синдрома обструктивного апноэ сна, венозных тромбозов.
МГТ: страхи и здравый смысл
Как можно повлиять на ситуацию и поддержать здоровье женщины старше 45 лет?
— Среди акушеров-гинекологов и коллег нет, наверное, более сложной темы для обсуждения, чем менопаузальная гормональная терапия (МГТ) и фитотерапия менопаузальных расстройств. Мы имеем достаточно серьезный арсенал препаратов для использования в этом сложном переходном для женщины периоде, чтобы улучшить качество ее жизни (работоспособность, настроение, самооценку, сексуальность). Необходимо снизить вазомоторные симптомы, улучшить сон, повысить концентрацию внимания, облегчить депрессивное состояние, добиться улучшений со стороны внешности, купировать проявления генитоуринарного менопаузального синдрома, снизить мышечные и суставные боли. О каком качестве работы и поддержании семейного очага может идти речь, если женщина хронически не высыпается и не способна к нормальной когнитивной деятельности на следующий день? Кроме того, это отдаленные проблемы: остеопоротические изменения, развитие сердечно-сосудистых заболеваний, от чего женщина была защищена благодаря эстрогенам. Также сегодня говорится о риске болезни Альцгеймера на фоне гипоэстрогении, — сообщает Андрей Подзолков.
Какие проблемы со здоровьем беспокоят женщин в возрасте 45–60 лет?
Согласно опросу (Россия и Бразилия), это менопаузальные симптомы, снижение либидо, диабет — в одинаковой степени, а в отношении, например, когнитивного дефицита результаты отличаются: Россия — 11 %, Бразилия — 1 %.
Согласно исследованию с участием 3 520 женщин в возрасте 55–56 лет, основными проявлениями дефицита эстрогенов явились приливы, потливость, бессонница, прибавка веса, усталость, депрессия/тревога, боль в суставах, головная боль. Снижение работоспособности четко коррелирует с выраженностью климактерических симптомов.
— Мы как эндокринологи говорим о модификации образа жизни, о медикаментозной терапии, а также возможности использования БАДов. Физическая активность, нормализация сна, стресс-менеджмент и психотерапия (когнитивно-поведенческая, телесно-ориентированная, гештальт-терапия) — отличные инструменты, которые мы используем в повседневной практике, — отмечает Андрей Подзолков. — В 90 % случаев у женщин в возрасте 45+ появляются вазомоторные симптомы, связанные с угасанием функции яичников.
Андрей Подзолков:
Менопаузальная гормональная терапия является золотым стандартом лечения климактерических нарушений согласно рекомендациям ведущих мировых организаций по менопаузе: IMS, NAMS, EMAS, NICE, РОАГ. И мы должны рассказывать об этом женщине и развеивать мифы, связанные с МГТ.
Согласно Общенациональному исследованию женского здоровья (Study of Women's Health Across the Nation, SWAN), снижение концентрации эстрогенов в период менопаузального перехода приводило к увеличению риска СД 2-го типа на 47 %. Согласно другим исследованиям, сообщение о любом климактерическом симптоме было связано с повышением частоты развития СД 2-го типа на 18 %.
— Есть доказанные данные о том, что чем выше уровень эстрогенов, тем серьезнее идет воздействие на центр голода и центр насыщения таким образом, чтобы женщина не испытывала повышенного аппетита. Но как только она входит в период угасания функции яичников, у нее появляется проблема, связанная с перееданием. Женщина ест больше, а энергии ей нужно меньше. В том числе уменьшается мышечная ткань. Диагноз, который опять-таки не существует в МКБ, — саркопения. Выполняя биоимпедансометрию, мы видим, как меняется тело женщины в 30, 35, 40, 50 лет, как стремительно растет жировая и уменьшается мышечная ткань, — рассказывает Андрей Подзолков.
Специалист приводит данные метаанализа (2019), который включал 11 исследований с общей выборкой 2 472 женщины в перименопаузе, а затем постменопаузе. В пери- и постменопаузе происходит постепенный переход от гиноидного к андроидному типу распределения жира, процент от общего количества жира был значительно выше в области туловища в сравнении с женщинами репродуктивного возраста.
У женщин, применявших МГТ, происходило значимое снижение накопления абдоминального жира (уровень общей жировой массы оставался неизменным).
— Безусловно, это препараты не для снижения веса, но они используются для того, чтобы корригировать риски возникновения абдоминального ожирения и сахарного диабета. Согласно клиническому руководству EMAS (Европейское общество по менопаузе и андропаузе), применяются микронизированный прогестерон или дидрогестерон, — обращает внимание Андрей Подзолков. — Но что делать, если пациентка гормонофобна? В России страх гормонов иногда превалирует над здравым смыслом. Я как врач, который лечит гормонами, слышу эти страхи: онкологические риски, прибавка веса. Эти вопросы мешают восприятию адекватной реальности, которая подтверждена огромным количеством исследований.
- МГТ является наиболее эффективным методом лечения вазомоторных и других менопаузальных симптомов в отсутствие противопоказаний.
- Эстрогены необходимы для нормального функционирования многих органов и тканей, а не только для осуществления репродуктивной функции.
- МГТ, назначенная в рамках терапевтического окна возможностей, может обеспечить профилактические эффекты в отношении ряда хронических заболеваний старения, что полностью отвечает концепции эуэстрогенемии.
Альтернативная терапия
Альтернативные методы лечения в период гормонального перехода у женщин в возрасте 45+ могут влиять как на вазомоторные симптомы, так и на нарушения психологического статуса. Так, среди растительных препаратов свою эффективность демонстрируют экстракты шафрана и ревеня сибирского.
Показания:
- женщинам с ранними проявлениями климактерического синдрома во время сохраняющегося цикла;
- женщинам с относительными или абсолютными противопоказаниями к МГТ;
- женщинам, которые по личным причинам отказываются от приема гормонов;
- женщинам, которые на фоне МГТ имеют психосоматическую симптоматику.
Менопауза ассоциирована с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно исследованиям, частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе в 2–6 раз выше, чем у женщин в перименопаузе.
— Риски сердечно-сосудистых заболеваний так или иначе вращаются вокруг ожирения, — акцентирует Андрей Подзолков. — Согласно Национальному реестру Финляндии по МГТ (1995–2009, n=290 272), применение МГТ на протяжении года уменьшало риск смертности от ИБС на 18 %, на протяжении от года до 8 лет — на 54 %. Финляндия — страна, где культ рыбы, которая обеспечивает организм Омега-3 ПНЖК. В России больше мясоедов. У женщин, которые не любят рыбу или имеют аллергию на морепродукты, это одна из форм Омега, которую можем назначить для улучшения уровня триглицеридов и снижения потенциальных кардиологических рисков.
Согласно исследованиям, прием Омега-3 ПНЖК в сочетании с модификацией питания у женщин в постменопаузе в сравнении с группой контроля (только диета) приводил к снижению концентрации триглицеридов в сыворотке крови на 22 % (продолжительность приема — 6 месяцев). Рекомендуемое содержание активных веществ Омега-3 — 950 мг ЭПК и ДГК.
По словам эксперта, акушерам-гинекологам хорошо известен инозитол, который используется при коррекции ряда репродуктивных нарушений, инсулинорезистентности и др. Проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование продолжительностью 6 месяцев среди женщин в постменопаузе показало при приеме инозитола повышение на 22 % уровня ЛПВП, которые являются кардиозащитными и эндотелий-защитными липопротеинами. Другое исследование продолжительностью 6 недель среди женщин в постменопаузе показало снижение концентрации гомоцистеина при приеме холина (гомоцистеин — метаболический маркер, отражающий сердечно-сосудистые риски и нарушение процесса метилирования).
— Таким образом, превенция заболеваний у женщин в возрасте 45+ с метаболическими нарушениями включает модификацию образа жизни — снижение массы тела, аэробную физическую активность, нормализацию сна, регуляцию стресса. Очень здорово, что психотерапия входит в наши гайдлайны, и мы отправляем наших пациенток к психотерапевтам, рассказывая о том, что это действительно один из ключевых методов лечения. Безусловно, это медикаментозная терапия, в том числе МГТ, — резюмирует Андрей Подзолков. — Также это БАДы, которые мы обсуждали в контексте доказательной медицины. Для профилактики остеопороза мы прекрасно используем препараты кальция, витамин D. Как эндокринолог назначаю цинк, селен для поддержки щитовидной железы. В рамках стресс-менеджмента — препараты магния в адекватной дозировке (400 мг перед сном). Добавок много. Нам главное понять, что именно назначить, чтобы их не было слишком много, потому что количество препаратов, которое иногда принимает женщина в возрасте 55+, пугает. Найдите золотую середину, подберите то, что действительно нужно.