Коммуникация медработника с пожилыми пациентами порой вызывает затруднения. Это основной контингент в поликлиниках. Порой обидчивые, подозрительные, шумные, скандальные или тихие, чрезмерно скромные, не способные сформулировать проблему... Как организовать эффективную коммуникацию с пациентом, оказать всю необходимую помощь и при этом сохранить рабочий настрой и мотивацию?
Возраст — всего лишь цифры?
Мария КомароваВ современном мире наметилась устойчивая тенденция демографического старения общества.
В 1900 году доля людей старше 65 лет составляла 4 % общей численности населения. Сегодня эта цифра превышает 14 %. Предполагается, что к 2030 году она преодолеет отметку 20 %.
Эта общемировая тенденция распространяется и на Беларусь. На 1 января 2023 года, по данным Белстата, каждый шестой житель республики был в возрасте старше 65 лет. Улучшение экономической ситуации, рост научно-технического прогресса, высокие достижения в медицинской науке и практике, повышение уровня жизни в целом — все это вызвало заметный рост средней продолжительности жизни. Согласно статистическим данным, в Беларуси средняя продолжительность жизни женщин увеличилась до 78 лет, мужчин — до 64 лет. В программе социально-экономического развития страны на 2021–2025 годы предусмотрено, что ожидаемая продолжительность жизни составит более 76 лет. По мнению представителя Фонда ООН в области народонаселения в Беларуси, это знаменует триумф развития всех государственных сфер и особенно медицины.
Современная возрастная периодизация ВОЗ к пожилым относит людей 60–74 лет, 75–90 лет обозначены как старческий возраст, возрастом долгожительства называют 90 лет и старше. Несмотря на то что возрастная классификация, начиная с 60 лет, относит людей к категории пожилых, процесс старения крайне индивидуален и зависит от многих факторов. Общее состояние здоровья к этому возрасту, физическое здоровье, уровень социальной активности и востребованности, наличие высших смыслов и ценностей, настроенности на дело, а также этого самого дела, желание отдавать людям и миру знания, время, опыт, наличие жизненных целей — все это отодвигает рубеж старости.
Продуктивность или отчаяние? Два типа старения личности
Немецкий психоаналитик Эрик Эриксон считал, что развитие человека продолжается на протяжении всей жизни, вплоть до ее финала, тесно связано с устремленностью личности, видами ее деятельности и социальным контекстом. Возраст 26–64 года Эриксон назвал периодом ранней зрелости, а 64 года и далее — периодом поздней зрелости. На протяжении этого времени человек может быть вовлечен в активные виды работы и творчества, включен в социальные взаимоотношения и способен получать удовольствие от жизни.
Продуктивность этого периода характеризуется стремлением к развитию и передаче накопленного опыта молодежи, желанием оставить плоды собственного труда будущим поколениям. Социальная группа, где распространяется влияние человека в возрасте поздней зрелости, максимально широка, вплоть до всего человечества, если человек преподает, пишет книги, является наставником, создает любой творческий продукт для использования другими людьми. Это предопределяет суть последующей жизни — будет ли человек по-прежнему включен в социум, будет ли испытывать удовлетворение от прожитых лет и сделанного.
Инертность, застой и отчаяние, по мнению Эриксона, приходят тогда, когда у человека в возрасте продуктивности преобладает гедонистическая установка, нацеленность на собственные удовольствия, стремление к удовлетворению лишь своих потребностей, когда его не волнует то, что происходит в мире, и то, что останется после него. Это постепенно ведет к уединению, последующему социальному отвержению и в конечном итоге к неудовлетворенности жизнью и отчаянию одиночества.
Эти два типа старения личности определяют и тип личности пациентов.
В первом случае для пациента характерны настроенность на диалог, внимание к психоэмоциональному состоянию партнера по общению — медработника, стремление способствовать достижению общей цели, скромность, уважение к потребностям медработника.
Когда же пациент сфокусирован на себе, то ему безразлично состояние медработников и продуктивность общего процесса, установленный порядок приема. Для таких пациентов характерны конфликтность, обидчивость, выпячивание собственных интересов.
Они могут устроить конфликт еще до приема за дверью врачебного кабинета, потому что «знают, кому, куда и когда надо идти и что делать». При отсутствии значимой деятельности, более важной социальной роли то, что происходит в конфликтах подобного рода, и есть их жизненно важная деятельность, которая оказывается ярче любого сериала, дает почву для последующего обсуждения и ощущения не зря прожитого дня.
Зубной фельдшер, стаж 21 год:
Это очень хорошие пациенты! Бабушки и дедушки — энергичные, с ясным умом, деликатные. Они занимаются спортом и своим здоровьем, кто-то пишет стихи, путешествует. Они очень точно выполняют все рекомендации, не пропускают время приема и уважают других людей, а людей при исполнении — в особенности.
Зубной фельдшер, стаж 13 лет:
У меня очень мало пожилых пациентов, и когда они приходят, это очень неконфликтные, милые люди, которые любят рассказать о своих детях, внуках. Благодарят за комфорт во время лечения и сравнивают свой предыдущий опыт посещения стоматологов с нынешним. Искренне восхищаются технологическими новинками. Самая частая фраза — «Если бы раньше так лечили, были такие технологии, то сейчас не было бы столько проблем с зубами».
Зубной фельдшер, стаж 7 лет:
Пожилая пациентка отвлекала во время приема. Периодически указывала, как я должен пролечить ей зуб, задавала вопросы, но не дослушивала ответы, перебивала и часто меняла тему. Такое поведение вызывало у меня раздражение, но внешне я его не проявлял, скандалы мне не нужны.
Врач УЗ-диагностики, стаж 32 года:
У меня закончился вечерний прием, день был очень напряженным, и я вздохнула с облегчением. Но в кабинет вошла возрастная пациентка и села. Выглядела совершенно адекватной. Я предложила ей перенести визит на завтра, обещала принять ее первой и совершенно искренне добавила, что за сегодняшний день очень устала. «Вы устали? Так вот на каком месте у вас пациент!» Пациентка написала жалобу. По итогу разбирательств меня депремировали…
Доброе слово лечит?
Основная причина и мотив жалоб пожилого пациента — недостаток внимания и общения с медработником.
Как социальное явление старость обычно ассоциируется с выходом на пенсию, снижением социального статуса, потерей важных социальных ролей, сужением социального мира. В такой период медработник для пациента невольно выполняет замещающую функцию — покинувших дом и живущих своей жизнью взрослых детей, внуков, желающих проводить время не с бабушкой, а со сверстниками, друзей, которых с годами по естественным причинам становится все меньше.
Пожилой человек, идя к доктору, часто идет за общением, чувством значимости, важности, которые он потерял. Недополучая его и здесь, обижается, гневается, даже может пожаловаться старшему по должности, рассчитывая на отеческое принятие.
Согласно концепции психолога Эрика Берна, пожилой человек в этот момент превращается в психологического ребенка, обиженного, раздосадованного, и ему нужен психологический родитель, который успокоит, накажет обидчиков, все разъяснит. Таким «родителем» может стать любой медработник. Теплый взгляд, внимание к деталям, ненавязчивое прикосновение, одобрение, позитивный настрой — вот что может оказать лечебный эффект даже больший, чем медпрепараты.
Врач общей практики, стаж 16 лет:
Вызовов зимой очень много. «Доктор пришла, быстро послушала, назначила лекарства, но толком не пообщалась», — такое замечание в мой адрес передал главврач после звонка моей возрастной пациентки.
Личностные особенности звучат громче возрастных
На психологическом уровне задача возраста состоит в осознании происходящих изменений и более или менее успешном приспособлении к ним. Старение несет утрату экономических, социальных, физических возможностей, что не всегда, но часто приводит к состоянию зависимости, порой воспринимаемому как унизительное и тягостное. На уровне поведения в кабинете врача это может проявиться через агрессию, тон, язык угроз.
Зубной фельдшер, стаж 26 лет:
Пациентку лечил ортопед. Конструкция на выходе не понравилась, пациентка потребовала металлокерамические коронки. Зубы депульпировали, предупредив о последствиях, в т. ч. болевых, с которыми она согласилась. На следующий день явилась с угрозами наслать все возможные инстанции. Накануне не заплатила, сославшись на то, что пенсию еще не выдали. Через три дня пришла на прием к ортопеду и не оплатила ни этот прием, ни прошлый. «Я вам тут устрою, я заберу удостоверение аудитора, которое сдала при выходе на пенсию, и потрясу вас хорошенько. Я и в налоговую обращусь, и в санстанцию, и в Минздрав!»
Часто пожилой возраст сопровождается усилением и заострением прежних свойств личности, мелочность превращается в скупость, чувствительность — в обидчивость, тревожная мнительность — в подозрительность. С другой стороны, проявляются скрытые до этого формы реагирования, развиваются возрастные, нивелирующие индивидуальность черты: консерватизм, нетерпимость, переоценка прошлого, эгоцентризм. И все-таки личностные особенности звучат громче возрастных. Это определяет стиль поведения в любом возрасте.
Психологические защиты возраста
Для того чтобы примириться с реальностью, психика выстраивает собственные защиты, обеспечивающие внутренний баланс и дающие некоторые вторичные выгоды.
Уход в болезнь. Болезнь обеспечивает внимание и родных, и медработников. Врачи и медсестры предельно внимательны к любой симптоматике, человек воспринимается всерьез. Болезненное состояние создает почву для манипулирования окружением, прием большого количества лекарств усиливает сострадание. Болезнь дает право на регулярный вызов врача или посещение. В целом это структурирует время, восполняет значимость, восстанавливает утраченные роли.
Прошлое выглядит безопаснее будущего, пожилой человек бессознательно устремляется в прошлое, идеализирует его, свою роль в нем. Пробелы в памяти могут заменяться восхваляющими себя историями, дружбой с руководством, знакомством с известными людьми, посвященностью в государственные тайны. Это составляет часть историй, излагаемых пациентом в кабинете врача.
Потребность и стремление к эмоциональной привязанности. Она реализуется в уменьшительно-ласкательных речевых формах при обращении к медработникам: «сестричка», «детка», «моя хорошая».
Большой страх уходящей жизни маскируется и приобретает вид меньшего, но более осязаемого страха — страх кражи, ожидание недобрых намерений: «Вы хотите меня залечить», «Вы не слушаете, что я вам говорю», «Вы заставляете меня тратить деньги». Паранойяльность порой возникает там, где есть страх будущего — страх смерти.
Позиция беспомощности. «Мне ничего не надо — все равно помирать». Следует дифференцировать сознательный выбор пациента и запрос на переубеждение, внимание, значимость хотя бы для доктора.
Грубость как защитная реакция может возникнуть там, где есть страх последствий болезни, одиночества, будущего. Пациент может кричать, обесценивать работу медиков, сомневаться в авторитетности и правильности назначений: «Все равно толку от вас нет».
- Медицинским работникам следует понимать причины происходящего и правильно реагировать. Даже само это понимание способно снять появляющееся раздражение. Очень важно отделить болезненные состояния пациента (деменция, депрессия и др.) от закономерных возрастных изменений, настроения.
- Следует мягко, но уверенно возвращать пациента от пространных рассуждений о прошлом к конкретной симптоматике: «Да, это очень важно, но важнее то, что вы чувствуете в данный момент, — вы сказали, что испытываете боли в области…».
- Успокаивать страхи: «Мы сейчас лечим ваше сердце, если вы выполните рекомендации, вы будете чувствовать себя гораздо лучше».
- Очень важны позитивный настрой, программирование на выздоровление, и врач может транслировать это тоном своего голоса, словами-кодами: «И тогда вы скорее поправитесь», «Вас перестанут беспокоить недомогания», «Вы еще всех удивите!».
- Медработник, понимая природу происходящего, не должен идти на поводу манипуляций пациента в его стремлении сблизиться. Нежелательно становиться в роль «детки», иначе в этот момент врач, фельдшер или медсестра перестают быть профессионалами, способными оказать квалифицированную помощь, становятся «родственниками», «младшими по статусу», ведь родственник в восприятии самого пациента не является экспертом.
Зная, какая эмоция лежит в основе поступков, следует работать именно с этой эмоцией: «Пожалуйста, присядьте, мы сейчас во всем разберемся», «Если вы точнее опишете состояние, мы сможем принять правильные решения и вы поправитесь. Что вас беспокоит?»
Зубной фельдшер, стаж 13 лет:
«Пожилая пациентка попросила остановить работу и начала плакать в кресле. На наш вопрос «Что случилось? Что вы чувствуете?» ответила, что все в порядке, ничего не болит, просто вспомнила, как в детстве немцы жгли их деревню и стоял такой же сильный запах жженой кости, как сейчас при лечении зуба. Тогда ей чудом удалось спастись. Сочувствовали и успокаивали все — и врачи, и медсестры. Лечение было закончено, женщина ушла. Но то, что она рассказала, осталось в сердце каждого. Никогда еще лечение не ассоциировалось с такой трагической ситуацией в жизни человека. Это учит чуткости и мудрости.
Почему общение с пожилыми иногда раздражает?
В обществе всегда было специфическое отношение к старости. Это проявляется в традиционном конфликте отцов и детей, декларировании уважения к пожилым на всех уровнях. Старикам везде у нас почет, а на деле — восприятие людей старшего возраста как неприхотливых, с минимальными потребностями, несамостоятельных и пр. Даже общение с пожилыми родителями подчас вызывает раздражение и стремление его сократить. Почему это происходит?
Одна из первых причин — собственный страх смерти, неосязаемый для самого коммуникатора, он ярко проявляется при общении с пожилыми людьми. Этот страх пришел из далекого прошлого, когда старому человеку не было места в общине из-за дефицита ресурсов, и его выбрасывали соплеменники. Внутреннее отвержение относится скорее к перспективе собственных возрастных изменений, а не к конкретной личности. Отсюда и непонимание поколений — нежелание проникать в образ жизни и мысли старших, «соединяться» с ними.
Другая причина — физиологические изменения, которые являются признаками возраста. Они же способны вызвать неконтролируемое раздражение медработника, усталость от общения.
«Рядом с вами невозможно находиться, какие отвратительные у вас духи!..»
Способность к обонянию с возрастом снижается, но обостряется резкое неприятие некоторых запахов, которые прежде воспринимались нейтрально или положительно (как компенсаторный механизм). Это может вызвать раздражение самого пациента и повлиять на общий настрой в кабинете приема. Медработникам следует учитывать эту особенность возраста.
Снижение зрения и слуха. Чтобы настроить фокус зрения и слуха, пожилой человек стремится приблизиться к медработнику, тем самым невольно нарушает социальную дистанцию собеседника. Для медработника подобные действия являются стрессогенным фактором, вызывают рефлекторное желание защититься, отстраниться, что сопровождается негативной эмоцией. Кроме того, пожилому человеку становится труднее различить голос на фоне шума, у него снижается чувствительность к высоким тонам, происходит выпадение звуков «ш», «с», «ч». В результате человек может производить впечатление неадекватного, невнимательного. С другой стороны, это может спровоцировать замкнутость и подозрительность пожилого человека, обвиняющего окружающих в том, что с ним намеренно разговаривают тихо и невнятно либо наоборот подчеркнуто громко.
Изменяется биохимия тела, снижается потребность в общей гигиене, это приводит к тому, что появляется специфический запах старости, который вызывает невольную реакцию окружающих.
Ухудшаются скорость и точность познавательных процессов — оперативной памяти, концентрации и устойчивости внимания, мышления, нарушаются функции классификации, сравнения и категоризации. В целом снижается скорость обработки информации, и пациент выглядит медленным.
Понимание сути возрастных изменений ослабит напряжение во время приема пациента и подскажет правильный тон коммуникации.
Медсестра приемного покоя, стаж 15 лет:
По экстренному вызову доставили пожилого пациента. Я как медсестра должна была заполнить документы, начала опрашивать. Когда речь зашла о росте и весе, пациент отреагировал неожиданно бурно: «Вы что, гроб мне будете заказывать?!»
Рекомендации для успешной беседы
- Располагайтесь так, чтобы ваши глаза оказались примерно на одном уровне с глазами пациента, но не выше. Желательно, чтобы свет падал вам на лицо, чтобы ваши лицо и губы были хорошо видны пожилому человеку. Не подносите руки к лицу, закрывая движение губ. Не начинайте говорить, пока собеседник не посмотрит на вас и вы не зафиксируете его взгляд.
- Устраните любой отвлекающий шум, закройте дверь в кабинет, не допускайте параллельных разговоров по телефону — все это мешает пациенту воспринимать речь больше, чем недостаток слуха. Если вы общаетесь впервые, не постесняйтесь уточнить, с какой стороны собеседник слышит лучше.
- Говорите короткими, простыми фразами, четко и несколько медленнее. Не следует говорить ни слишком громко, ни преувеличенно четко.
- Когда говорит пожилой человек, нельзя торопить, перебивать, как бы медленно он ни говорил. Если пациент не уловил сказанного, повторите фразу еще раз с той же громкостью и с теми же интонациями, сделайте паузу. Если цель не достигнута, перефразируйте высказывание и получите обратную связь.
- Дистанция может быть несколько сближена, иначе пожилой человек ощутит барьер. Допустимо дотронуться до предплечья, протянуть руку, когда пациент садится на стул или перебирается на кушетку для осмотра.
- Демонстрируйте открытые позы — прямой доброжелательный взгляд, наклон головы чуть набок, речь сопровождайте принимающими кивками, следите за отсутствием перекреста рук и ног, отсутствием барьеров в виде папок, нагромождения карточек, предметов. Стул для посетителя должен стоять возле стола врача на расстоянии вытянутой руки.
Всегда оставляйте возможность пожилому человеку сохранить лицо!
Три главных принципа работы с пожилыми людьми
Не позволяйте пожилому пациенту втягиваться в негативный имидж старения и угасания. Настраивайте на лучшее будущее. В речи при сборе анамнеза используйте глаголы прошедшего времени: «болело», «еще сегодня была температура». Делая назначения, транслируйте возврат к здоровью: «В результате приема препарата вы почувствуете легкость, улучшится сон», «И вскоре забудете о похожих состояниях», «Возраст — это не болезнь и не повод чувствовать себя нехорошо».
Требуйте от пожилого пациента брать ответственность за свою жизнь там, где это возможно, — выполнять рекомендации самостоятельно, корректировать режим дня, отслеживать употребление продуктов питания, жидкости.
Стимулируйте пожилого пациента к деятельности, которая усиливает интеграцию с другими людьми, поддерживает ощущение целостности жизни. Рекомендуйте аудиокниги, кружки совместного чтения, посильные спортивные занятия, прогулки с собакой (анималотерапия), прослушивание музыкальных произведений, просмотр хороших фильмов, тренировку когнитивных способностей (игра в шахматы, устный счет, когнитивная гимнастика).
Опытные медработники советуют молодым коллегам
Врач, стаж 26 лет:
«Просто представьте, что это чей-то дедушка, отец, что у вас дома похожая история, — настроение выровняется.»
Врач, стаж 21 год:
«Относитесь к пациентам так, как вы хотели бы, чтобы относились к вам. Это всегда работает, независимо от возраста пациента. Я понимаю, что это не всегда просто, но все приходит с опытом.»
Врач, стаж 28 лет:
«Будьте бдительными, следите за своей речью.»
Врач, стаж 7 лет:
«Проявляйте терпение, внимание, умение слушать. Иногда это важнее профессиональных медицинских навыков.»
Главная медсестра, стаж 16 лет:
«Я бы посоветовала коллегам развиваться самим, читать книги, изучать инструкции, посещать семинары.»
Зубной фельдшер, стаж 23 года:
«Относитесь к пациентам как к своим родителям — с любовью!»