Важные нюансы диагностики болей в спине + аудио

Боль в спине занимает первое место в мире среди всех меди­цинских причин снижения каче­ства жизни. Она является вторым после ОРВИ поводом для вызова врача и входит в пятерку веду­щих причин госпитализации. 

 

Разобраться в диагностических нюансах проблемы, не теряющей своей актуальности, помогает врач-невролог, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук Кристина Садоха.

 

Боль в спине может быть обусловлена различными причинами:

 

• изменениями тел позвон­ков, межпозвоночных дисков, суставов, связок; 

• повреждением мышц; 

• поражением спинного мозга, периферических нер­вов, нервных корешков; 

• патологией внутренних органов грудной и брюшной полости, малого таза;

• психическими расстрой­ствами.

Согласно концепции диа­гностической триады, которая вошла в большинство совре­менных руководств по боли в спине, ее причины можно раз­делить на 3 подгруппы:

 

• неспецифические (скелет­но-мышечные);

• специфические, которые связаны с опасной патологи­ей (опухолью, травмой, инфек­цией, воспалительным про­цессом);

• корешковые, или ради­кулярные боли, то есть боли при компрессионной радику­лопатии.

 

Скелетно-мышечная боль

 

Первый шаг врача общей прак­тики при обращении пациента с бо­лью в спине — исключение скелет­но-мышечной боли.

 

Кристина Садоха:

 

 

Мышечно-тонический болевой синдром — это рефлекторный син­дром, который возникает в ответ на раздражение рецепторов нервных образований патологически изме­ненными соседними тканями. Как правило, это локальная короткая боль в пределах напряженной спаз­мированной мышцы — боль под пальцем исследователя. Она про­воцируется движением с участи­ем данной мышцы. При пальпации сама мышца болезненна, напряже­на, с локальными гипертонусами.

 

При длительной болевой им­пульсации напряженная мышца потенциально готова к формиро­ванию миофасциального бо­левого синдрома (МФБС), кото­рый может быть рефлекторным (вторичным) и первичным. Вто­ричный МФБС может развиться на фоне остеохондроза, осложняя его течение. Основную роль в разви­тии МФБС при этом играют изме­ненная поза и неправильный дви­гательный стереотип у пациента с неврологическими проявлениями остеохондроза, а также рефлектор­ный мышечный спазм.

 

Однако же в большинстве случа­ев миофасциальный болевой син­дром не связан с остеохондрозом, а болевой импульс исходит из пора­женной мышцы. При осмотре вы­являются напряженные, болезнен­ные мышцы, в пределах которых определяются участки еще больше­го болезненного мышечного уплот­нения — пальпируемые тяжи. Спе­цифический признак первичного МФБС — наличие триггерных зон, т. е. локальных участков исклю­чительно высокой чувствительно­сти в пределах «тугого» тяжа заин­тересованной мышцы.

 

Для каждой триггерной зоны ха­рактерна своя строго определенная область не только отраженной боли, но и парестезии (ощущения полза­ния мурашек, онемения, покалыва­ния), т. е. каких-либо сенсорных на­рушений в зоне ее распространения. Боли и мышечный спазм исчезают при специфическом воздействии на напряженную мышцу — растяжении, лечебной блокаде или применении наружных обезболивающих средств.

 

Например, причиной острой мио­генной боли в шейном отделе может быть МФБС передней лестничной, грудино-ключично-сосцевидной, малой грудной мышцы и нижней косой мышцы головы. Причиной острой миогенной боли в пояснич­но-крестцовом отделе с ее распро­странением по задней поверхности ноги вплоть до стопы (зона иннерва­ции седалищного нерва) может быть МФБС грушевидной мышцы.

 

Второй шаг врача общей практики при диагностике боли в спине — исключе­ние опасной причины боли в спине. На специфический характер причины болей в спине указывают «красные флаги».

 

Первый из них — не­механический характер бо­лей (усиливаются ночью, не уменьшаются в покое, лежа).

 

Также боли на фоне ли­хорадки, простудного факто­ра, наличия неврологическо­го дефицита, нарастающие в течение 1–2-х недель.

 

Наличие онкологиче­ского заболевания на мо­мент развития боли, симпто­мов раковой интоксикации: резкое похудание в корот­кий срок, серо-землистый цвет лица и т. д.

 

Отсутствие изменения ин­тенсивности боли после 4-х недель традиционной тера­пии. Если это вертеброген­ная или дискогенная боль, то чаще всего на фоне тра­диционной терапии (НПВС, миорелаксантов, физиотера­пии) будет наблюдаться по­ложительная динамика. Если она отсутствует, это также се­рьезный симптом тревоги, чаще всего он указывает на симптоматическую или вто­ричную дорсалгию.

 

Симптомы поражения спинного мозга (параличи, тазовые нарушения).

 

Изменения в лаборатор­ных показателях.

 

Для пациентов с вертеброгенной и диско­генной болью в спине не­характерны высокий лей­коцитоз, увеличение СОЭ. Если мы видим значи­тельное повышение этих показателей, чаще все­го причиной боли может быть висцеральная или соматическая патология.

 

Одновременное нали­чие утомляемости, резкой об­щей слабости, недомогания.

 

Дебют заболевания с мышечных гипотрофий, слабости в конечностях (симптомов выпадения, а не раздражения).

 

Кристина Садоха:

 

 

Факторы, настораживаю­щие в отношении специ­фической патологии:

 

• усиление боли ночью;

• боль не связана с движе­нием;

• лихорадка, ночной пот;

• дебют боли в спине в 20 лет или старше 50 лет;

• недавняя травма;

• онкологический про­цесс в анамнезе;

• необъяснимая потеря веса;

• тазовые нарушения;

• прогрессирующий не­врологический дефицит;

• нарушение походки;

• признаки поражения верхних поясничных по­звоночно-двигательных сегментов.

 

Радикулярная боль

 

Третий шаг — исключе­ние у пациента, обративше­гося по поводу боли в спи­не, корешкового характера болевого синдрома (радику­лопатии).

 

Клинические признаки радикулярной боли:

 

• внезапное острое или подострое начало;

• провоцирующие факто­ры — резкое неподготовлен­ное движение, подъем тяже­сти, падение;

• унилатеральная локали­зация боли (к примеру, если причина боли — боковая грыжа, то боль иррадииру­ет в ногу на стороне очага);

• распространение боли на конечность. Если мышеч­но-тонический синдром, то боль будет локальной («ко­роткой»), если корешко­вый — боль «длинная», из поясничного отдела ирра­диирует по ноге вплоть до стопы;

• боль в ноге интенсив­нее, чем в спине;

• высокая интенсивность боли (более 8 баллов по ви­зуально-аналоговой шкале).

Симптомы выпадения корешка:

 

• сенсорные;

• слабость, гипотрофия в «индикаторных» мышцах;

• выпадение соответству­ющих рефлексов.

В жалобах пациента зву­чат слова, указывающие на невропатический характер болевого синдрома, — боль «стреляющая», «пронизы­вающая», «по типу простре­ла», «удара электрическим током» и т. д.

 

ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ОСМОТРЕ у пациен­тов наряду с наруше­ниями чувствительно­сти могут выявляться вегетативные симп­томы: гиперемия, цианоз, гипер- или ангидроз, отечность, трофические рас­стройства.

 

СТИМУЛЯЦИЯ ТРИГГЕРНОЙ ЗОНЫ ВЫЗЫВАЕТ БОЛЬ В УДАЛЕННОМ ОТ ДАВЛЕНИЯ, НО СТРОГО ОПРЕ­ДЕЛЕННОМ МЕСТЕ. При надавли­вании пациент обычно бурно реа­гирует на боль, непроизвольно пытается устранить вызвав­ший ее раздражитель, подпрыги­вает на кушетке. Положительный «симптом прыжка» — очень характерный признак МФБС.

 

Специфические боли

 

«НОЧНОЙ ХАРАКТЕР БОЛИ» — ГРОЗНЫЙ СИГНАЛ ОПАСНО­СТИ! В моей практике были пациенты, которые ночь сто­яли у спинки кровати, ходили по больничному коридору и палате и т. д. Причиной боли оказалась доброкачественная опухоль — невринома кореш­ков конского хвоста. При этом объективно при осмотре абсолютно никаких органиче­ских знаков, указывающих на это заболевание, мы у них не находили».

 

Причиной корешковой боли может быть протру­зия — выпячивание меж­позвоночного диска, при котором целостность наруж­ных волокон фиброзного кольца сохранна. Выпячива­ние диска считается кли­нически значимым, если превышает 25 % переднезад­него диаметра позвоночно­го канала или суживает ка­нал до критического уровня (10 мм).

 

Если имеет место выпя­чивание 3 мм при ширине канала 18–20 мм, это, как правило, случайная наход­ка при нейровизуализации, клинически незначимая.

 

Еще одна из причин ко­решковой боли — грыжа (пролабирование) дис­ка или его выпадение — это проникновение боль­шей части или фрагментов измененного пульпозного ядра через диффузный раз­рыв фиброзного кольца за его пределы или через по­врежденную гиалиновую пластинку в тело позвонка.

 

СИМПТОМЫ КОМ­ПРЕССИОННОЙ РАДИ­КУЛОПАТИИ зави­сят от локализации грыжи диска. Если боль распространя­ется из поясничного отдела по задней или боковой поверхности ноги вплоть до стопы, то чаще всего это радикулопатия. Если такой пациент по­падает к ВОП, то ему необходима консульта­ция невролога и ней­рохирурга, который определяет срочность и показания к нейро­хирургическому вме­шательству.

 

Причиной боли в спи­не также могут служить и спондилопатии: остеохон­дроз (снижение высоты ди­ска, потеря диском жидко­сти и амортизационных свойств), спондилез (крае­вые костные разрастания, охватывающие диск и пре­пятствующие его смещению и разрыву) или спондилоар­троз (фасет-синдром). У од­ного и того же пациента на определенном этапе может присутствовать комбина­ция этих состояний. Счита­ется, что это этапы единого патологического процесса.

 

Спондилолистез — сме­щение вышележащего по­звонка по отношению к нижележащему — также мо­жет быть причиной боли в спине. Его формы:

 

• антеролистез — выше­лежащий позвонок смеща­ется кпереди (более распро­страненная проблема);

• ретролистез — вышеле­жащий позвонок смещает­ся кзади (более редкая па­тология).

Боль в области спины мо­жет вызвать и стеноз по­звоночного канала. Абсо­лютный стеноз — ≤ 10 мм. Он, особенно в пожилом возрасте, может быть при­чиной хронического нару­шения кровообращения спинного мозга, которое проявляется слабостью в но­гах, нарушением функции тазовых органов, вначале преходящего, а затем и стой­кого характера.

 

Таким образом, алго­ритм диагностики боли в спине (см. рисунок) включает классический сбор жалоб, анамнеза, фи­зикальное обследование. Для исключения перелома позвоночника или при на­личии красных флажков, указывающих на опасную причину боли, необходи­мы лабораторно-инструмен­тальная диагностика (кли­нические анализы крови и мочи, КТ, МРТ, спондилогра­фия) и консультации соот­ветствующих специалистов: невролога и нейрохирурга (при наличии симптомов, указывающих на поражение корешка или спинного моз­га, отсутствии эффекта от лечения или нарастании бо­левого синдрома в течение 4-х недель), онколога (при подозрении на онкологиче­ский процесс), травматолога (при наличии костно-трав­матических изменений на снимке), ревматолога и т. д.

 

 

Кристина Садоха:

 

 

Показания к хирурги­ческому лечению грыж диска:

 

• нарушение функции та­зовых органов;

• появление симптомов поражения спинного моз­га — радикулоишемии или радикуломиелоишемии;

• выраженный болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению более 1 месяца;

• секвестрация грыжи диска;

• синдром сдавления кон­ского хвоста.

 

Клинический случай

 

Пациент доставлен в приемное отделение МОКБ бригадой СМП с жалобами на искривление лица слева, выраженную боль в ягодичной области с распростра­нением в левую ногу.

 

Начало болезни описал так: появились опоясывающие боли в животе, особенно ночью, боли в ягодичной области с распро­странением по задней поверх­ности ноги вплоть до стопы. Через 2 дня боли в животе ис­чезли и появились боли в меж­лопаточной области стреляюще­го характера, иногда со жгучим компонентом, особенно ночью. Лечился самостоятельно (НПВС и мази с НПВС). Боли в межло­паточной области исчезли, од­нако сохранялись мучительные боли в левой ноге.

 

Обратился к врачу общей практики по месту жительства, был проконсульти­рован неврологом. Выставлен диагноз: дискогенная радику­лопатия S1 слева, обострение. Лечился амбулаторно (аэртал, толперизон, магнитотерапия, импульсные токи, электрофорез новокаином на поясничный от­дел). Однако, несмотря на прово­димую терапию, симптоматика нарастала, возникло искривле­ние лица слева, что послужило поводом для госпитализации в неврологическое отделение с по­дозрением на ОНМК.

 

Особенности неврологическо­го статуса при поступлении: сле­ва в области лица отсутствуют складки при наморщивании лба, слабость левой круговой мышцы глаза, лагофтальм слева, слезоте­чение слева, слабость мышц при надувании щек слева, сглажена левая носогубная складка, опущен угол рта слева, глотание не нару­шено. При мучительной боли в ле­вой ноге объем движений во всех отделах позвоночника, в том чи­сле в пояснично-крестцовом, пол­ный.

 

Выставлен диагноз: идио­патическая невропатия лицевого нерва слева с умеренным проз­опарезом, острый период. Верте­брогенная люмбоишиалгия слева, выраженный болевой синдром. В лабораторных исследованиях об­ращает на себя внимание неболь­шой лейкоцитоз (9,6Ч10⁹/л). В ди­намике лейкоцитоз нарастает.

 

Проводилось лечение: уме­ренные дозы преднизолона еже­дневно утром, препараты калия, сормантол и пентоксифиллин внутривенно капельно, дикло­фенак, толперизон, ингибиторы протонной помпы. На фоне лече­ния состояние пациента ухудши­лось, повысилась температура тела до 37,6 °С, присоединился прозопарез справа.

 

В течение су­ток степень прозопареза нара­стала вплоть до diplegia facialis (лицо стало неподвижным, ма­скообразным). Учитывая, не­смотря на лечение, нарастание симптоматики, повышение тем­пературы тела, нарастающий лейкоцитоз, проведено допол­нительное обследование: ана­лиз крови на ревмопробы, на предмет клещевого энцефалита, нейроборрелиоза, люмбальная пункция. Выявлено повышение белка, плеоцитоз в спинномоз­говой жидкости. Предположили инфекционный процесс, внача­ле герпетический. К лечению до­бавлен ацикловир (1 000 мг вну­тривенно 3 раза в день).

 

Анализ крови на предмет бо­лезни Лайма (нейроборрелиоз) пришел положительный: Lime IgG — 1,3, Lime IgM — 0,62. Аци­кловир отменен, назначен цеф­триаксон по 2,0 внутривенно (капельно) через 24 часа. Паци­ент факт укуса клеща отрицал, однако рассказал, что прожи­вает рядом с лесным массивом, держит на улице кота и собаку. Учитывая выраженный кореш­ковый болевой синдром на про­тяжении месяца, последующее вовлечение в патологический процесс обоих лицевых нервов, положительные лайм-антите­ла, повышение белка в анали­зе крови и цитоз в спинномоз­говой жидкости, был выставлен диагноз: болезнь Лайма, ранний нейроборрелиоз (2-я стадия), ме­нингорадикулоневрит (синдром Баннварта) с diplegia facialis и заинтересованностью S1-кореш­ка слева.

 

На фоне антибактериальной (цефтриаксон 1,0 внутривен­но (капельно) 2 раза в день на протяжении 28 дней) и симпто­матической терапии отмечена значительная положительная динамика: исчезли корешковые боли и прозопарез слева. На мо­мент выписки из стационара со­хранялся только легкий прозо­парез справа.

 

Таким образом, у практи­ческих врачей все еще нет настороженности в плане вторичной боли в спине. Пра­вильный диагноз выстав­лен не сразу, лечащие врачи длительное время курирова­ли пациента с неврологиче­скими проявлениями остео­хондроза, несмотря на явную диссоциацию в статусе: вы­раженный корешковый син­дром при отсутствии объ­ективного вертебрального симптомокомплекса на пояс­нично-крестцовом уровне и лейкоцитоз в общем анализе крови. Гипердиагностика ра­дикулопатий вертеброгенного или дискогенного генеза не­редко приводит к диагности­ческим ошибкам в практике врачей.

 

Лечение

 

Универсальных методов лечения боли в спине не существует. В ка­ждом отдельном случае оно зави­сит от генеза болевых проявле­ний, правильности выставленного диагноза.

 

Медикаментозное лечение включает в себя:

 

• НПВС коротким курсом;

• другие анальгетики (при вы­раженном болевом синдроме);

• локальную анальгезию (ис­пользование местных анестети­ков для триггерных точек);

• миорелаксанты;

• венотонизирующие сред­ства;

• структурно-модифицирую­щие средства;

• диуретики (по показаниям, в острейшей стадии).

К немедикаментозным мето­дам лечения относятся физиоте­рапия, массаж, ЛФК (требуется консультация физиотерапевта).

 

Кристина Садоха: