Второй конгресс с международным участием «Инновационная кардиология», состоявшийся в Минске, собрал на своей площадке специалистов из многих стран. Доцент кафедры внутренних болезней медицинского института Калужского государственного университета имени К. Э. Циолковского, кандидат мед. наук, врач-кардиолог ГКБ № 2 «Сосновая роща» (Калуга) Николай Новицкий, выступая на одной из секций форума, рассказал о лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) на основе современных подходов к помощи коморбидным пациентам.
Клинический случай
Николай НовицкийПредставляю вашему вниманию опыт ведения пациентки 85 лет без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний. С 2014 года женщина страдает от артериальной гипертензии, с 2019-го ее беспокоит фибрилляция предсердий (ФП), по поводу чего она попала в стационар для купирования пароксизма. В 2022 году пароксизм затянулся, но ритм не стали восстанавливать, пациентка была госпитализирована, назначена терапия, в т. ч. мощные бета-блокаторы, развилась брадисистолия. При выписке оставили бисопролол в дозе 1,25 мг и соответствующую терапию. В анамнезе пациентка имеет хроническую болезнь почек, хронический бронхит.
На фоне терапии у женщины начали возникать эпизоды гипотонии. ХСН — один из барьеров, который ограничивает титрацию болезнь-модифицирующей терапии. На этом фоне женщина прекратила прием и лозартана, и диуретиков, постепенно начала страдать от одышки, с чем и обратилась в амбулаторию. Объективно были видны признаки застоя: пастозность голеней, стоп, набухание шейных вен до 10 см, ортопноэ, бендопноэ (10 сек), тахисистолия и пр.
Критерии СН в зависимости от фракции выброса
Когда мы ставим диагноз ХСН с низкой фракцией выброса (ФВ), с умеренно сниженной фракцией, то все просто — есть симптомы, есть фракция, мы определились. Но когда есть хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса или мы подозреваем ХСН, то здесь все несколько сложнее, и нам на помощь приходят дополнительные обследования — МРТ и другие. Например, если мы исключаем такие причины ХСН с ФВ, как амилоидоз, нам необходимо подтвердить структурные изменения на УЗИ с помощью других методов, и, конечно же, в помощь — уровень натрийуретического пептида. К сожалению, у нас анализ не так распространен, особенно в малых городах, в нашем случае он не был представлен на выписку. Не все оценивают и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ).
Итак, критерии ХСН с сохраненной ФВ (симптомы ± признаки, ФВ левого желудочка ≥50 %): объективные доказательства структурной и (или) функциональной патологии сердца, согласующиеся с наличием диастолической дисфункции ЛЖ / повышенного давления наполнения ЛЖ, включая повышенное содержание натрийуретического пептида. Чем больше отклонений наблюдается, тем больше вероятность ХСН с ФВ.
Существуют специальные шкалы для постановки этого диагноза — американская, европейская, но их невозможно применить, если у нас ограниченные данные. Вот и получается, что часто постановка диагноза бывает шаблонной: мы ставим ХСН, но не подтверждаем его ни структурными, ни лабораторными методами.
В том случае, о котором я говорю, складывалось впечатление, что драйвером ухудшения была именно частота сердечных сокращений (ЧСС).
Рекомендации
Обратимся к рекомендациям по фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов, которые вышли совсем недавно. Фокус в них сделан на пациента, главное то, что здесь уравняли все препараты для улучшения ритма у пациентов с фракцией >40 %. И бета-блокаторы, и дилтиазем, и верапамил, и дигоксин рекомендуются в равной степени для контроля ЧСС и уменьшения симптомов.
Посмотрим и на рекомендации этого общества по сердечной недостаточности 2021 года, они пока актуальны. Здесь выбор идет в пользу бета-адреноблокаторов, далее уже дигоксин, когда мы не справляемся с помощью этих блокаторов либо они противопоказаны.
В российских рекомендациях также на первом плане были бета-адреноблокаторы, в обновленных рекомендациях Минздрава есть важное дополнение — для пациентов, находящихся в состоянии эуволемии. Мы понимаем, что сразу нагрузить пациентов с декомпенсацией большими дозами бета-блокаторов мы не можем, человек может уйти в еще худшую декомпенсацию.
Что касается нашей пациентки, то при коррекции лечения на текущем приеме ей был назначен бета-адреноблокатор, причем 2 раза в день, учитывая явления гипотонии и постпрандиальной гипотонии. Также был добавлен к ранее назначенным препаратам торасемид, но доза разделена, с учетом того, что пациентка в утренние часы испытывала синдром гипотонии, добавлен и спиронолактон.
Через семь дней женщине позвонили (у нас есть такая практика), и выяснилось, что состояние несколько улучшилось, одышка была меньше, она отсутствовала в горизонтальном положении, не было сердечной астмы. Но все равно сохранялись одышка и слабость при минимальной нагрузке. При самоконтроле САД среднее значение было 80–100 мм рт. ст., ЧСС — 90–110 ударов в минуту (был однократный эпизод до 130). Нам, конечно, хотелось бы, чтобы частота сердечных сокращений была реже.
Безопасность и контроль
Возникает вопрос про дигоксин, поскольку он не влияет на систолическое давление. Исследований на эту тему существует немного, мало доказательной базы. Мы видим, что с 2001 года дигоксин используется все меньше и меньше, а пациентов с ХСН становится все больше и больше. Было только исследование пациентов с синусовым ритмом (1997). Но общая позиция экспертов (систематический обзор, 52 исследования, более полумиллиона пациентов) такова: препарат не влияет на смертность, возможно, снижает число госпитализаций. Мы сейчас ждем новое исследование о роли дигоксина при сердечной недостаточности с ФВ, возможно, класс и уровень доказанности этого препарата вырастет.
Есть еще одно небольшое, но очень значимое исследование RATE-AF, выполненное в Великобритании в 2016–2018-х годах, — «Бета-блокаторы по сравнению с дигоксином при ФП». Были обследованы 160 пациентов старше 60 лет (средний возраст 76 лет, 46 % женщины) с фибрилляцией предсердий и симптомами ХСН, NYHA ≥II ФК (функциональный класс). И хотя по первичной конечной точке это исследование не достигло своей значимости (конечной точкой было качество жизни по опроснику SF-36), но у пациентов очень значимо уменьшались симптомы по нью-йоркской классификации, т. е. снижались функциональный класс, показатель натрийуретического пептида, а также происходило меньше сердечно-сосудистых событий.
Вот и нашей пациентке назначают дигоксин, учитывая ЧСС. Как всегда, стоит вопрос о выборе дозы: как часто бывает у пожилых пациентов, у женщин это половина дозы — 0,125 мг 1 раз в сутки. Конечно, мы обращаем внимание на клиренс креатинина, необходимо проверить функцию почек, уровень калия. И также есть калькулятор по дигоксину, где можно выставить показания либо фибрилляции предсердий, либо сердечной недостаточности, либо другие и автоматом подсчитать необходимую дозу дигоксина. Мы понимаем, что препарат достаточно серьезный и может вызвать дигиталисную интоксикацию со всеми осложнениями, в т. ч. желудочковыми нарушениями ритма.
Есть разные способы контроля при терапии дигоксином. Необходим тщательный контроль электролитов, функции почек и ЭКГ из-за вероятности развития желудочковых аритмий. Еще один метод контроля — ориентация на равновесную концентрацию дигоксина в крови (оптимально — 0,8–1,1 нг/мл (<1,2 нг/мл)), обычно достигается через 7–10 дней (до 3-х недель при ХБП). В рутинной практике обычно не делают такой анализ, но на данные кардиограммы всегда нужно обращать внимание.
Особую значимость оценка концентрации дигоксина в крови имеет при подозрении на дигиталисную интоксикацию (впервые возникшая анорексия, тошнота, рвота или нарушения ритма сердца — АВ-ритм или желудочковая бигеминия), колебания функции почек или их острое повреждение, инициации препаратов с лекарственными взаимодействиями (например, при добавлении к терапии гидрохлортиазида для преодоления резистентности к диуретикам — увеличение риска аритмии вследствие электролитных нарушений), ухудшение симптомов СН с подозрением на низкую приверженность лечению.
Важно избегать назначения дигоксина при амилоидозе сердца — за счет связывания с амилоидными фибриллами концентрация дигоксина в сердце может быть выше, чем его концентрация в сыворотке, что приводит к токсичности при «терапевтических» уровнях дигоксина в сыворотке.
Схема лечения
Пациентка пришла на прием через месяц. Одышка у нее уменьшилась, возникала только при каких-то более серьезных нагрузках. Мы добились практически целевых показателей ЧСС — 80–90 ударов в минуту. Вес уменьшился на 1 килограмм, сохранялись набухшие вены, но уже меньше, не было отеков. Бендопноэ сохраняется. Сделали на амбулаторном этапе NT-proBNP (значения большие, 2,5 тысячи пг/мл). Естественно, еще в самом начале, когда пациентка лежала в стационаре, можно было подозревать, что будут высокие значения NT-proBNP, учитывая и наличие ФП, и пожилой возраст, но в любом случае нам необходимо подтвердить это лабораторно. И мы можем правомерно выставить диагноз. Если кратко, то основной — это гипертоническая болезнь 3-й степени, осложнения — фибрилляция предсердий с сердечной недостаточностью.
Естественно, когда мы подтвердили диагноз, нужна терапия, которая влияет на прогноз (бисопролол, аторвастатин и т. д.). У нас пока есть всего один класс с наивысшим уровнем доказанности в рекомендациях, он есть и в европейских рекомендациях 2023 года — это глифлозины, препараты, которые мы используем все чаще. Исследование DELIVER по глифлозинам проводилось с участием более 6 тысяч тяжелых пациентов, включало разные фракции выброса, каждый фенотип с сохраненной фракцией был представлен, пациенты находились на оптимальной терапии. Дапаглифлозин значимо снижал риск ухудшения течения сердечной недостаточности или смерти у пациентов с ФВЛЖ >40 %. И еще одно исследование — объединенный анализ DAPA-НF + DELIVER — показало, что дапаглифлозин значимо снижал риск смерти и риск СН во всем диапазоне значений ФВЛЖ.
У нашей пациентки есть ограничения по возрасту, возможны ограничения по давлению. Если мы посмотрим инструкции, то и у эмпаглифлозина, и у дапаглифлозина нет ограничений в зависимости от возраста. Влияние на давление незначительно.
Пациентка пришла на следующий прием только через 6 месяцев. Состояние улучшилось: одышка беспокоит только при ходьбе свыше 50 метров, вес снизился на 3,2 кг, к сожалению, сохраняются набухшие вены, нет ортопноэ и бендопноэ. Давление в горизонтальном положении уже 164 мм рт. ст. Ортостатическая проба была положительной — снижение на 30 мм рт. ст., но пациентка симптомов не определяла. На УЗИ легких были выявлены множественные В-линии, набухшие шейные вены были видны клинически, то есть пациентка движется к явлениям застоя. Но почему? Да потому, что пациенты любят прекращать терапию, особенно диуретиков, что она и сделала. Но явления тахисистолии были купированы.
Терапия была скорректирована, добавлены ингибиторы, диуретики (минимальная доза), поскольку пациентка не хотела их пить, и т. д. Важно пройти вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции, обязательно измерить концентрацию дигоксина в крови, уровень альбуминурии. Даны рекомендации медленно вставать с кровати утром, спать с двумя подушками и т. д. Предписано суточное мониторирование артериального давления.