(Продолжение. Начало материала смотрите здесь). При лечении фантомных болей (ФБ) лучше всего создать мультимодальную терапевтическую команду, включающую невролога, специалистов по боли, реабилитации, физиотерапевта, нейрохирурга, анестезиолога, психолога. Мультимодальный режим должен быть установлен уже в периоперационном периоде, так как ранняя боль является сильным прогностическим фактором хронического и тяжелого фантома.
Фармакологическая терапия
Сергей ГапановичНеопиоидные анальгетики являются наиболее часто используемыми препаратами при всех типах болевых состояний.
Обычно они более безопасны при менее долгосрочных побочных эффектах, считаются препаратами первой линии при фармакологическом лечении ФБ.
НПВП и ацетаминофен. НПВП могут быть полезны при лечении ФБ, т. к. могут действовать как адъюванты, тем самым снижая потребность в наркотиках. Кроме того, их можно использовать для лечения местных повреждений, которые могут спровоцировать обострение ФБ. Механизмы анальгетического действия ацетаминофена не ясны, но считается, что он воздействует на пути ЦНС, включая ингибирование серотонинергических нисходящих путей. НПВП действуют как на центральную, так и на периферическую нервную систему, а их анальгетический эффект является результатом ингибирования ферментов ЦОГ, которые продуцируют простагландины.
Антидепрессанты. Несмотря на ограниченные данные, антидепрессанты часто используются при ФБ из-за эффективности при лечении других типов невропатической боли. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) изучались при ФБ, однако веские доказательства их эффективности отсутствуют и большинство исследований ограничено незначительной выборкой. Небольшое рандомизированное контрольное исследование, проведенное Wilder-Smith, продемонстрировало уменьшение боли у 86 % субъектов в течение месяца при использовании средней дозы 56 мг амитриптилина на ночь.
Еще одна небольшая серия случаев продемонстрировала, что миртазапин, антагонист альфа-2-рецепторов, был эффективен в плане снижения боли более чем на 50 % и меньшего количества побочных эффектов по сравнению с ТЦА. Миртазапин требует дальнейшего изучения его применения при ФБ. Имеются также сообщения о случаях эффективности дулоксетина (СИОЗСН) при лечении ФБ.
Ольга МычкоАнтиконвульсанты. Противосудорожные препараты также часто используются при лечении невропатической боли, включая ФБ. Габапентин оказывает ингибирующее действие на потенциал-зависимые кальциевые каналы посредством действия на альфа-2 G-субъединицу, что приводит к ингибированию нейротрансмиттеров и снижению возбудимости нервов.
Кокрейновский обзор показал статистически значимое уменьшение боли во время приема габапентина. В целом большинство источников указывают на эффективность использования габапентина, но необходимы дальнейшие исследования. Изучались и другие противосудорожные препараты, включая прегабалин, топирамат и карбамазепин, но в целом их было не очень много. Наиболее часто сообщаемые побочные эффекты включали сонливость, головокружение, головную боль или тошноту.
Опиоиды. Использование опиоидов при лечении ФБ вызывает споры. Первоначальные исследования, по-видимому, предполагали эффективность, однако результаты не подтверждаются более поздними работами. Ранняя серия клинических случаев, проведенная Bergmans et al., позволила предположить, что пероральный метадон может быть полезен при лечении ФБ. У четырех пациентов с рефрактерным болевым фантомом наблюдалось уменьшение боли с 50 % до 90 % при приеме низких доз метадона, от 10 до 20 мг в день в несколько приемов.
В двойном слепом перекрестном исследовании 12 пациентов, проведенном Huse et al., при сравнении перорального морфина с плацебо обнаружено, что опиоиды могут быть эффективны в снижении боли, возможно, за счет уменьшения реорганизации коры. Работа Wu et al. показала, что, хотя морфин может быть эффективным в снижении ФБ, он был связан со значительными побочными эффектами и не улучшал, по самоотчетам, функцию или связанную с болью ежедневную активность.
Таким образом, хотя опиоиды могут иметь некоторую пользу при лечении ФБ, значительные побочные эффекты, связанные с их использованием, а также ограниченное продемонстрированное функциональное улучшение позволяют предположить, что риски могут перевешивать пользу.
Данные не поддерживают рутинное использование опиоидов при ФБ, их применение должно быть ограничено тщательно отобранными случаями.
В целом хорошо проведенных клинических исследований по фармакологическому лечению ФБ недостаточно, при этом большинство ограничены небольшими размерами выборки. В частности, класс антагонистов NMDA кажется многообещающим, особенно если его использовать на ранних этапах курса терапии для предотвращения развития центральной сенсибилизации, но необходимы дальнейшие исследования.
Другие препараты. Другие адъювантные препараты, использовавшиеся при лечении ФБ, показали ограниченный успех. Незначительны данные по эффективности клоназепама и мидазолама.
Ботулинический токсин А также рассматривался как возможное средство для лечения ФБ. Kollewe et al. успешно ввели ботулинический токсин А в области сильных фасцикуляций в остаточных конечностях 3 пациентам. Все трое сообщили об облегчении боли. В 2012 году Wu et al. провели рандомизированное двойное слепое пилотное исследование для сравнения эффектов ботулинического токсина А и инъекций лидокаина/метилпреднизолона у 14 человек с ФБ в конечностях. Они использовали 50 единиц ботулинического токсина А на 6 болезненных участках (всего 250–300 единиц).
Исследователи пришли к выводу, что, несмотря на некоторое уменьшение боли в остаточной конечности, не было облегчения ФБ при последующем наблюдении в течение 6 месяцев.
В Кокрейновском обзоре не было представлено достаточно доказательств, чтобы рекомендовать ботулинический токсин А в качестве терапии первой линии при ФБ.
Кроме того, кальцитонин был изучен с противоречивыми результатами. Исследование Jaeger et al. показало, что кальцитонин эффективен при лечении ФБ, но другое исследование (Eichenberger et al.) не обнаружило никакой эффективности.
Декстрометорфан также показал некоторый результат при лечении ФБ в небольшом исследовании, скорее всего, за счет ингибирования повышенной возбудимости NMDA-рецепторов.
Внутривенные инфузии кетамина продемонстрировали некоторый потенциал в лечении ФБ. Eichenberger сообщил о положительных результатах рандомизированного двойного слепого перекрестного исследования, в котором сравнивались кетамин, кетамин+кальцитонин и плацебо.
Сделан вывод, что кетамин может быть полезен, в то время как кальцитонин не продемонстрировал эффективности по сравнению с плацебо при лечении ФБ. В частности, инфузии кетамина снижали болевой порог и спастику, по-видимому, за счет блокирования центральной сенсибилизации.
Систематический обзор, посвященный оценке мемантина, другого антагониста NMDA, обнаружил доказательства эффективности при острой, но не хронической (спустя более года после ампутации) ФБ.
Интервенционные методы
Эпидуральная анестезия. До недавнего времени существовала большая надежда, что предоперационное использование эпидуральной анестезии может предотвратить развитие ФБ. Считается, что упреждающая анальгезия уменьшает возникновение послеоперационной боли за счет ингибирования передачи периферических ноцицептивных афферентных импульсов в ЦНС или спинной мозг. В противном случае длительно существующая центральная сенсибилизация может вызывать повышенную возбудимость, усиливая будущую ноцицепцию в месте ампутации. Bach et al. продемонстрировали стойкое снижение ФБ у пациентов, перенесших люмбальную эпидуральную анестезию с 0,25 % бупивакаином и/или морфином, начавшуюся за 72 часа до операции по ампутации, по сравнению с теми, кто не получал эпидуральную анестезию. Эти результаты сохранялись по крайней мере 12 месяцев после операции.
В других исследованиях эпидуральную анестезию начинали за 24–48 часов до операции и продолжали в течение 3 дней после нее.
Было обнаружено, что ФБ и ощущения, но не остаточная боль в культе, были значительно ниже у тех, кто получил эпидуральную инфузию, по сравнению с контрольной группой. Результаты также сохранялись в течение года после операции. Однако были и противоположные результаты более поздних исследований.
Например, Nikolajsen et al. показали, что предоперационная эпидуральная анестезия не влияла на ФБ через 6 и 12 месяцев после операции. Кроме того, в работе Ong et al. не продемонстрировано долгосрочное уменьшение ФБ после предоперационной эпидуральной или спинальной анестезии.
Регионарные/периферические нервные блокады. Совсем недавно возник интерес к использованию блокады периферических нервов для профилактики или лечения ФБ. Доказательства эффективности периневральных инфузий были продемонстрированы в нескольких исследованиях. Исследование, проведенное Madabhushi et al., не показало развития ФБ через 12 месяцев после операции, в которой участники получали инфильтрацию седалищного нерва клонидином и бупивакаином интраоперационно. Отчет Borghi et al. также подтвердил эти результаты. Пациенту была проведена инфузия 0,5 % ропивакаина в течение 28 дней после ампутации.
Инфузию временно прекращали каждую неделю для оценки ФБ. Через 7 дней инфузии уровень боли снизился на 30 %, через 14 дней — на 60 %, через 21 день инфузии боли не было, через 28 дней исчезли и фантомные ощущения в конечностях. Через 6, 12, 24 и 36 месяцев наблюдения не было сообщений о ФБ. В другом отчете Granville-Chapman et al. также предполагается роль регионарной анестезии (прямое введение периневрального катетера в плечевое сплетение — 0,25 % бупивакаина, 20 мл болюсно с последующей непрерывной инфузией 10 мл в час) для профилактики ФБ после травматической ампутации верхней конечности.
Хотя использование периферических блокад нервов выглядит многообещающе, необходимы дополнительные исследования для определения стандартизированных протоколов для клинического применения, а также для подтверждения клинической эффективности в крупных клинических испытаниях.
Хирургическое лечение
Хирургические вмешательства предпринимались при лечении ФБ, в основном без ощутимого успеха. Варианты хирургического лечения ФБ представлены в таблице 1.
Таблица 1. ОБЗОР ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ФБ.
Местные инъекции
Недавнее исследование Casale et al. показало облегчение ФБ путем контралатеральной миофасциальной инъекции местного анестетика. Отмечено, что контралатеральные инъекции 1 мл 0,25 % бупивакаина в гипералгетические миофасциальные области на существующей конечности ослабляли ФБ и меняли ощущения в фантомной конечности.
Импульсная радиочастотная абляция неврином культи
В исследовании West et al. 4 пациентам была проведена импульсная радиочастотная абляция после неэффективности консервативного лечения ФБ и боли в культе. У всех наблюдалось уменьшение боли по крайней мере на 80 % в течение более 6 месяцев. Все участники сообщили об улучшении общей функции, переносимости протезов и уменьшении количества пероральных обезболивающих.
Интратекальные насосы
Имеются ограниченные данные об использовании интратекальной помповой терапии для лечения ФБ. Carvajal et al. продемонстрировали использование в ограниченном исследовании, необходимо дальнейшее изучение, чтобы оценить полезность в качестве возможного метода лечения.
Методы нейростимуляции
Методы нейростимуляции для лечения ФБ включают стимуляцию периферических нервов, спинного мозга, глубоких отделов головного мозга и моторной коры. В то время как повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция и транскраниальная стимуляция постоянным током, по-видимому, оказывали скромный краткосрочный эффект, польза, похоже, была недолгой. Стимуляция спинного мозга (SCS) была наиболее распространенной терапией, за которой следовала стимуляция дорзальных корешков (DRG).
Согласно анкете, распространенной среди 37 клиницистов Национальной службы здравоохранения Великобритании, глубокая стимуляция мозга (DBS) считается более эффективной, чем стимуляция моторной коры (MCS) при лечении хронического болевого фантома.
Стимуляция периферических нервов включает прямое размещение имплантированных электродов на периферических нервах. В нескольких исследованиях изучается эффективность этой терапии. Cohen et al. использовали чрескожно имплантированную систему электродов для стимуляции бедренного или седалищного нерва, и 75 % пациентов сообщили о 50 % или большем облегчении хронической боли после ампутации, что связано с соответствующим снижением инвалидности.
Стимуляция спинного мозга имеет определенные перспективы в лечении ФБ. Broggi et al. обнаружили снижение ФБ у пациентов со стимуляторами спинного мозга. 23 участникам испытания (из 26) после их устных заявлений об уменьшении ФБ и улучшении качества жизни установили постоянные имплантаты. Успешный результат определялся как снижение более чем на 80 % баллов по ВАШ. При использовании этих критериев у 6 из 19 пациентов (32 %) наблюдалось долгосрочное облегчение боли. Остальные подвергались либо стимуляции моторной коры, либо глубокой стимуляции головного мозга в качестве альтернативного варианта терапии.
Недавно Viswanathan et al. ретроспективно изучили 4 пациентов, которым была проведена стимуляция спинного мозга по поводу трудноизлечимой ФБ. После операции все сообщили об уменьшении боли более чем на 80 %. Трое выбрали бы повторную имплантацию электрода. Хотя использование стимуляции спинного мозга показывает многообещающие результаты в лечении ФБ, необходимы дополнительные исследования.
Глубокая стимуляция мозга и стимуляция моторной коры включает электрическую стимуляцию двух глубоких целевых участков в мозге: периакведуктального серого вещества и внутренней капсулы латерального ядра таламуса. ФБ чаще реагирует на таламическую стимуляцию, чем на периакведуктальную.
Появляется все больше доказательств в поддержку использования стимуляции моторной коры при лечении хронической невропатической боли, включая ФБ. Кэрролл и соавторы показали, что у 2 из 3 пациентов с ФБ после стимуляции моторной коры боли уменьшились на 50 %. Хотя эти результаты обнадеживают, трудно предсказать, какие пациенты могут ответить на лечение до имплантации, поэтому необходимы дополнительные исследования.
Акупунктура. Считается, что акупунктура стимулирует ЦНС к высвобождению нейротрансмиттеров, гормонов или эндорфинов. Она может влиять на регуляцию кровяного давления, кровотока и температуры тела, а также реакцию организма на боль. Недавнее РКИ, сравнивающее традиционную китайскую акупунктуру со стандартным лечением, продемонстрировало статистически значимое улучшение показателей боли у пациентов с ФБ. Хотя для подтверждения эффективности необходимы крупномасштабные исследования, иглоукалывание можно рассматривать как дополнительный вариант лечения ФБ.
Чрескожная электрическая стимуляция нервов рекомендуется в качестве дополнительного лечения ФБ. Тем не менее большая часть доказательств, подтверждающих использование, ограничена небольшими исследованиями. Существует несколько испытаний полезности этого метода, где продемонстрировано улучшение оценки боли.