Сердечно-сосудистые заболевания и связанные с ними риски, включая высокий уровень инвалидизации и преждевременной смертности, — проблема, которая для Республики Беларусь стоит крайне остро. По данным исследования STEPS 2020 года, в нашей стране одним из ведущих факторов сердечно-сосудистых рисков, наряду с артериальной гипертензией, является гиперхолестеринемия. Уровень ее распространенности достиг 44 % среди взрослого населения, превысив более чем на 5 % результаты предыдущего исследования (2016 год). Есть основания полагать, что негативная тенденция сохраняется. Как следствие, фактически неизбежен рост сердечно-сосудистых заболеваний, а также онкопатологии, метаболических нарушений (в частности, СД 2-го типа), пусковым механизмом которых зачастую выступает гиперхолестеринемия.
Изменить ситуацию можно, убеждена заведующая отделом консультативной работы и профилактической кардиологии РНПЦ «Кардиология», доктор мед. наук Елена Медведева. Для этого важно уделить пристальное внимание первичной диагностике гиперхолестеринемии, четко следовать ее алгоритмам, своевременно и направленно используя немедикаментозные и фармакологические методы коррекции. Подробно обсудили проблему с экспертом.
Факторы и факты
— Достоверно известно, что в основе большинства неинфекционных заболеваний, в частности сердечно-сосудистых, лежат общие, предотвратимые факторы риска, — говорит Елена Медведева. — Они являются основной причиной смерти и инвалидности почти во всех странах независимо от экономического развития, это общемировая проблема. В то же время важно понимать, что коррекция поведенческих факторов позволила бы предотвратить не менее 80 % сердечно-сосудистых заболеваний и 40 % случаев рака. Согласно последним европейским рекомендациям, которые были опубликованы в 2021 году, основными факторами риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АССЗ) являются высокий уровень холестерина, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет и ожирение. Эти факторы риска давно известны, но бороться с ними пока получается не очень хорошо.
В контексте сегодняшней темы детально рассмотрим холестерин и что о нем известно.
Оптимальные значения липидных параметров, характеризующие низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний, представлены следующими значениями:
- уровень общего холестерина ≤5,5 ммоль/л;
- холестерина ЛПНП <3 ммоль/л;
- уровень холестерина ЛПВП для мужчин 1 ммоль/л, для женщин >1,2 ммоль/л;
- уровень триглицеридов <1,7 ммоль/л;
- уровень Лп(а) <50 мг/дл.
Как показывает практика, эти целевые показатели достигаемы, к сожалению, в небольшом проценте случаев.
В отношении холестерина справедлив постулат: чем меньше, тем лучше. Чем ниже уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП, тем, соответственно, человек будет дольше жить. Метаанализ клинических исследований с участием более 160 тысяч человек показывает, что снижение ЛПНП всего лишь на 1 ммоль/л ассоциируется с сокращением относительного сердечно-сосудистого риска на 22 %.
Огромную роль в развитии сердечно-сосудистых событий играет также общая продолжительность воздействия холестерина ЛПНП на сосудистую стенку.
Сочетание нескольких факторов риска, например, высокий уровень холестерина и курение, значительно повышает вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений.
Само по себе курение является одним из ключевых факторов риска потери лет жизни, поэтому отказ от пагубной привычки принципиально важен. Данные 2-летнего наблюдения показывают, что один только этот шаг снижает риск преждевременной смертности у пациентов с ИБС на 36 %.
Оценка рисков
Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений — процесс, который чаще всего невозможно регламентировать одной встречей или беседой с пациентом. По словам Елены Медведевой, необходимо скрупулезно, вдумчиво и поэтапно следовать современному алгоритму обследования, который включает:
- выявление основных факторов риска и клинических симптомов атеросклероза (данные опроса и осмотра);
- определение липидного профиля (лабораторные исследования);
- оценку сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE;
- исключение/верификацию субклинического и клинически значимого атеросклероза (инструментальные методы обследования).
Скрининг с целью выявления и/или оценки риска ССЗ рекомендуется проводить у всех мужчин старше 40 лет и у всех женщин старше 50 лет.
— Почему это важно, продемонстрировали результаты исследования российских коллег АТЕРОГЕН-Иваново, участие в котором приняли более 1 100 человек, условно здоровых, от 40 до 67 лет, — рассказывает Елена Медведева. — Согласно шкале SCORE, их разделили на группы с низким, умеренным, высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. Всем участникам была проведена ультразвуковая допплерография сосудов, в результате которой атеросклеротические бляшки обнаружены у 80 % человек из группы умеренного риска и у 56 % из группы с низким сердечно-сосудистым риском. Исследование также показало, что для оценки риска имеет значение не просто стеноз в брахиоцефальных артериях (БЦА) или артериях подвздошно-бедренного сегмента, но и высота атеросклеротической бляшки, которую можно измерить методом ультразвуковой диагностики. Например, пациенты с атеросклерозом брахиоцефальных артерий и стенозом от 25 % до 50 % входят в группу ВЫСОКОГО сердечно-сосудистого риска. Но если высота бляшки превышает 2,5 мм, уровень риска возрастает до ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО, соответственно, меняются целевые показатели ЛПНП. В текущем году российские коллеги планируют выпуск новых рекомендаций по диагностике и лечению дислипидемии, куда будет включена оценка высоты атеросклеротической бляшки.
УЗИ брахиоцефальных артерий желательно выполнять всем людям старше 40 лет, пациентам с артериальной гипертензией, курильщикам, а также тем, у кого по лабораторным анализам липидного профиля ЛПНП >3 ммоль/л.
Интерпретируют УЗИ БЦА следующим образом:атеросклеротическая бляшка больше 20–25 % определяет пациента в зону умеренного риска, целевой уровень ЛПНП не должен превышать 2,6 ммоль/л. Если атеросклеротическая бляшка от 25 % до 50 % — это зона высокого риска, целевой уровень ЛПНП — не более 1,8 ммоль/л. Если бляшка более 50 % — пациент переходит в зону очень высокого риска, целевой уровень ЛПНП — 1,4 ммоль/л.
Таким образом, необходимо подчеркнуть, что большое значение в стратификации сердечно-сосудистого риска имеют:
- процент стеноза;
- высота атеросклеротической бляшки;
- структура атеросклеротической бляшки (признаки нестабильности, толщина ее покрышки, размер ядра и т. д.). Мультимодальная оценка структуры бляшки позволяет точнее стратифицировать сердечно-сосудистый риск и риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Семейная гиперхолестеринемия
В контексте разговора о первичной профилактике нельзя обойти проблему семейной гиперхолестеринемии (СГХС). В Беларуси регистры по распространенности СГХС не ведутся. Однако остроту проблемы можно оценить, опираясь на российские данные. Так, в РФ распространенность гетерозиготной формы семейной гиперхолестеринемии составляет 1:173, суммарно это более 840 тысяч пациентов с СГХС. Европейские данные чуть оптимистичнее — 1:250.
— Пациент с семейной гиперхолестеринемией, по сути, еще не пациент, — поясняет Елена Медведева. — Однако, имея в анамнезе СГХС, человек автоматически относится к группе ВЫСОКОГО риска даже при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза, а при их наличии — к группе ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО риска. Знать о наличии СГХС очень важно, поскольку старт ишемической болезни сердца и цереброваскулярной болезни у пациентов с гетерозиготной СГХС приходится на возраст 35 лет (у пациентов без СГХС — в 55 лет). То есть пациенту можно обеспечить 20 лет полноценной жизни, всего лишь вовремя поставив диагноз.
Предположить наличие СГХС мы можем, если уровень общего холестерина превышает 7,5 ммоль/л.
Для того чтобы поставить достоверный диагноз СГХС, необязательно проводить генетическое тестирование. По словам Елены Медведевой, в мировой практике широко применяются диагностические критерии Dutch Lipid Clinic Network (DLCN), которые разделены на 5 блоков (семейный и индивидуальный анамнез, уровень ЛПНП, физикальные исследования, генетическое обследование). Каждый блок включает симптомы, оцененные определенным количеством баллов. При наличии двух и более признаков в каждой категории выбирается тот, который имеет более высокий балл. Диагноз «определенной» СГХС ставят при общей сумме баллов выше 8.
Правила оценки по шкале SCORE
Еще один инструмент для оценки сердечно-сосудистого риска — шкала SCORE и ее новая версия SCORE 2, которую используют для лиц старше 40 лет. Исключение составляют пациенты, которые автоматически входят в группы высокого и очень высокого риска — они требуют незамедлительной коррекции факторов риска, включая раннее начало медикаментозной терапии.
— Есть некоторые различия в старой и новой версии шкалы SCORE, — объясняет эксперт. — В шкале SCORE для оценки используются такие критерии, как уровень общего холестерина, курит пациент или не курит, уровень артериального давления. Полученный процент по этой шкале показывает риск именно фатальных осложнений. В шкала SCORE 2 один из важных критериев — холестерин
Не-ЛПВП. Это расчетная величина. Чтобы ее вычислить по упрощенной схеме, можно просто от общего холестерина вычесть 1 и посмотреть примерное количество баллов. Однако российские кардиологи сходятся во мнении, что шкала SCORE 2 для российской популяции и для белорусской тоже достаточно сильно завышает риск сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, обе шкалы применимы для оценки сердечно-сосудистых рисков у людей старше 40 лет. В возрастной категории до 40 лет следует использовать шкалу не абсолютного, а относительного риска. Цифры, указанные в данной шкале, показывают, во сколько раз увеличится относительная вероятность перенести фатальное ССЗ под действием факторов риска.
Критерии риска
— Критерии сердечно-сосудистого риска часто путают с рисками при артериальной гипертензии. Но это разные риски, — подчеркивает Елена Медведева. — Повторюсь, пациент, который, казалось бы, абсолютно здоров, при детальном обследовании может оказаться сразу в зоне очень высокого сердечно-сосудистого риска.
Помимо пациентов с перенесенными сердечно-сосудистыми заболеваниями в нее входят люди с выявленным по данным УЗИ БЦА или подвздошно-бедренного сегмента атеросклерозом и наличием атеросклеротической бляшки >50 %. У такого пациента может не быть жалоб, но по данным обследования есть огромный риск развития инсульта и инфаркта в том числе. Поэтому такой пациент будет сразу нуждаться в комбинированной гиполипидемической терапии.
В зону ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО риска входят также пациенты с СГХС и наличием 1–2 факторов риска, например, курением или нарушением жирового обмена. Поэтому необходимо своевременно выявлять наследственные нарушения липидного обмена и полноценно оценивать сердечно-сосудистый риск.
— Здесь очень важна оценка липидного спектра, — акцентирует внимание эксперт. — К сожалению, если в Минске, областных центрах этот анализ выполняется, то в районных центрах зачастую все ограничивается только определением уровня общего холестерина.
Необходимо как минимум определять еще уровень ЛПНП!
Дополнительный фактор риска — о нем тоже сегодня много говорят — это липопротеин (а) (Лп(а)), уровень которого указывает на повышенный сердечно-сосудистый риск, включая инсульт. Уровень Лп(а) в течение жизни практически не меняется, достаточно определить его хотя бы однократно. Оптимальный уровень для взрослых не должен превышать 50 мг/дл.
И, безусловно, важна оценка субклинически или клинически значимого атеросклероза. УЗИ БЦА или артерий нижних конечностей не включено в приказ о диспансеризации, но сейчас есть много возможностей выполнить это исследование по платным услугам, медицинской страховке, и нужно доносить эту информацию до пациента.
Тактика лечения. Разбор клинических случаев
Тактика ведения пациентов в зависимости от уровня холестерина ЛПНП заключается в следующем.
При уровне ЛПНП по данным лабораторных исследований >4,9 ммоль/л в любом возрасте вне зависимости от наличия сердечно-сосудистых заболеваний необходимо начинать гиполипидемическую терапию (как минимум статины). Для пациентов с СГХС — сразу комбинированную (статины и эзетимиб в капсуле).
Рассмотрим на примере клинических случаев.
1. Мужчина, 36 лет. Не курит. ИМТ 30 кг/м2. Наследственность отягощена по ССЗ. Артериальной гипертензии нет.
ЛПНП на скрининге — 4,6 ммоль/л, общий холестерин 7,4 ммоль/л, триглицериды 2,3 ммоль/л.
— Уровень ЛПНП высокий, но не 4,9 ммоль/л, когда мы должны стартовать с гиполипидемической терапии, — объясняет Елена Медведева. — Следующий шаг — это определение категории сердечно-сосудистого риска. Пациент младше 40 лет, поэтому используем шкалу относительного риска, исходя из которой пациент попадает в зону умеренного риска, соответственно, целевой уровень ЛПНП — 2,6 ммоль/л. Пациент молод, поэтому сначала мы вправе принимать решение о проведении мероприятий по коррекции образа жизни, снижению веса и контролю липидного спектра. Спустя два месяца ЛПНП достоверно не изменился — 4,4 ммоль/л, общий холестерин практически тот же — 7 ммоль/л, триглицериды 2 ммоль/л. То есть только модификацией образа жизни желаемых результатов добиться не удалось. Необходимо инициировать лечение статинами.
Для определения интенсивности терапии статинами рекомендовано уточнение сердечно-сосудистого риска: определение Лп(а) и выполнение УЗИ БЦА.
По результатам обследований определен пристеночной атеросклероз. Уровень Лп(а) 80–83 мг/дл. Категория сердечно-сосудистого риска не изменена, но он выше, чем в популяции, потому что оптимальный уровень Лп(а) — меньше 50 мг/дл.
Пациенту назначена терапия статинами умеренной интенсивности — розувастатин 10 мг. Через 2 месяца при отсутствии целевого уровня ЛПНП — решение вопроса о переходе на комбинированную терапию: розувастатин 10 мг + эзетимиб — 1 капсула в день.
2. Мужчина, 64 года. Диагноз: артериальная гипертензия II, риск 4; атеросклероз брахиоцефальных артерий (АСБ ВСА справа более 50 %). Не курит.
ЛПНП на фоне приема розувастатина 10 мг — 2,4 ммоль/л. АСТ 70 Ед/л, АЛТ 58 Ед/л.
Наличие атеросклероза более 50 % внутренней сонной артерии сразу определяет пациента в категорию очень высокого сердечно-сосудистого риска, целевой уровень ЛПНП должен быть 1,4 ммоль/л и меньше. И так как есть повышение печеночных ферментов, в данном случае оптимальным решением будет эскалация гиполипидемической терапии и назначение комбинированного препарата розувастатин 10 мг + эзетимиб 10 мг — 1 капсула в день.
Зачем терапия в профилактике
— Хочу обратить внимание на европейские рекомендации по использованию визуализирующих методов исследования с целью оценки риска ССЗ атеросклеротического генеза, — говорит Елена Медведева. — Необходимо выявление методом УЗИ атеросклеротической бляшки брахиоцефальных артерий или артерий нижних конечностей с классом доказанности IIа, а также определение уровня коронарного кальция с помощью КТ — класс и уровень IIб. Если кальциевый индекс на КТ-коронарографии 0, от интенсивной терапии статинами можно отказаться. Но есть нюанс. Для пациентов младше 40 лет оценка коронарного кальциевого индекса будет не совсем информативна из-за отсутствия накопления кальция в атеросклеротических бляшках. Поэтому при четком подозрении на развивающийся атеросклероз коронарных артерий у молодого пациента с отягощенной наследственностью, высоким уровнем холестерина, наличием клинической картины оптимально сразу направить его на КТ-коронарографию с оценкой кальциевого индекса. Если по результатам обследования кальциевый индекс больше 100 — терапия статинами обязательна, если от 1 до 99 — предпочтительна.
Почему терапия в первичной профилактике важна?
Елена Медведева приводит данные исследование JUPITER. В нем приняли участие обычные люди «с улицы», условно здоровые.
В рамках первичной профилактики им давали розувастатин 20 мг на фоне среднего уровня холестерина ЛПНП 2,79 ммоль/л. Спустя 2 года результаты исследования показали снижение риска всех инфарктов миокарда на 54 %, реваскуляризации миокарда — на 46 %, риска всех инсультов — на 48 %.
— Поэтому в рамках первичной профилактики стоит заниматься лечением однозначно, — убеждена эксперт. — Тем более что первичная профилактика ставит перед собой те же целевые уровни ЛПНП, что и вторичная. Что касается интенсивности гиполипидемической терапии, не следует забывать: назначая определенную дозу статинов, мы предвидим, насколько можем снизить уровень ЛПНП. Так, терапия статинами высокой интенсивности (допустим, розувастатин 40 мг) позволит снизить ЛПНП на 50 %. В то же время высокоинтенсивная комбинированная терапия статинов (розувастатина) с эзетемибом в дозе 40/10 снижает уровень ЛПНП на 70 %. При этом следует помнить «правило 6 %», когда, удваивая дозу статинов, мы получаем снижение ЛПНП только на 6 %. Поэтому комбинированная терапия, включающая назначение статинов с эзетимибом, более предпочтительна в ряде случаев (при недостижении целевого уровня ЛПНП).
Важные акценты
Довольно частый вопрос, с которым приходится сталкиваться в практике, — это побочные эффекты и плохая переносимость статинов.
— На самом деле реальные побочные эффекты статинов, которые можно наблюдать посредством лабораторной диагностики, — это увеличение печеночных трансаминаз, повышение уровня КФК. Но в клинической практике они составляют 1–3 %, что сопоставимо с переносимостью плацебо, — отвечает Елена Медведева. — Наиболее частые жалобы — миалгии, мышечные и суставные боли — не сопровождаются лабораторными изменениями. Действительно, это несколько портит качество жизни пациента, но есть много вариантов для коррекции терапии: можно изменить дозу статинов, можно поменять один статин на другой, можно перейти на терапию эзетимибом. Но все-таки современные статины — это качественные безопасные препараты с минимумом побочных эффектов.
Скорее стоит обратить внимание на другой аспект, считает эксперт.
По данным публикаций, у 47 % населения Восточной Европы встречается непереносимость лактозы. Нарушение всасывания лактозы характеризуется яркой симптоматикой: диареей, тошнотой, метеоризмом, вздутием кишечника, болями в животе.
При подборе препаратов гиполипидемической терапии важно обращать внимание на состав лекарственного средства. На фармацевтическом рынке Беларуси есть розувастатин с эзетимибом в одной капсуле — препарат, который разрешается применять при непереносимости лактозы.
Обладая всеми преимуществами комбинированных препаратов для гиполипидемической терапии, помимо всего прочего розувастатин с эзетимибом в одной капсуле не вызывает наиболее частых побочных эффектов, сопряженных с непереносимостью лактозы.