Большинство девочек на приеме врача ультразвуковой диагностики педиатрического отделения — подростки с разным спектром жалоб. Однако встречаются и пациентки допубертатного возраста, среди которых основной процент детей с признаками раннего полового созревания.
В последние 20 лет наблюдается явная тенденция к более раннему наступлению половой зрелости. В медицинской литературе описаны случаи рождения детей матерями такого возраста, когда их сверстницы еще далеки от пубертата.
Под преждевременным половым развитием (ППР) понимают появление признаков полового созревания в возрасте до 8 лет, соответствующих 2-й стадии по Таннеру с явной тенденцией к прогрессированию.
ППР чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, и в основном идиопатического происхождения (30–75 %). В целом же признаки раннего пубертата наблюдаются у 0,5 % девочек в популяции (2,5–3 % всех гинекологических заболеваний детского возраста).
Современная классификация основана на определении вовлеченности в процесс гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Различают центральную (истинная или гонадотропин-зависимая) и периферические формы, полную и неполную формы. ППР может протекать по женскому (изосексуальному) и по мужскому (гетеросексуальному) типу (см. табл. 1).
Этиологическая структура данной патологии разнообразна (см. табл. 2).
Таблица 2. Причины преждевременного полового развития у девочек.
ППР центрального происхождения наблюдается с частотой 1 случай на 5–10 тысяч детей и связано с патологией ЦНС двух типов: органического и функционального характера.
Органическое поражение ЦНС обусловлено объемными образованиями гипоталамо-гипофизарной области, а также травмами (в т. ч. родовыми) или инфекционными заболеваниями ЦНС. Особое положение занимают гамартомы гипоталамуса. Они представляют собой скопление нейронов, продуцирующих гонадолиберин, которые не поддаются ингибирующему влиянию ЦНС. При визуализирующих методах исследования гамартомы имеют вид стебельчатого образования в области серого бугра или дна 3-го желудочка.
Среди причин нарушений ЦНС функционального характера наиболее часто встречаются инфекционные заболевания и интоксикации, перенесенные матерью во время беременности, а также самим ребенком в первые годы жизни, осложненное течение беременности и родов, тяжелая соматическая патология у матери.
Идиопатическая форма ППР диагностируется в том случае, когда органическое поражение головного мозга не выявляется. Встречается довольно редко, у 0,6 % здоровых девочек. Однако среди истинных форм является самой распространенной и составляет до 75 %.
Причинами периферического ППР могут быть гормонально-активные опухоли яичников, надпочечников, адреногенитальный синдром на фоне врожденной дисфункции коры надпочечников, злокачественные заболевания печени, применение медикаментозных средств (андрогены, анаболические стероиды, гонадотропные гормоны).
Фолликулярные кисты яичников — частая причина ППР у девочек. Они возникают на фоне транзиторного подъема гонадотропинов (в основном ФСГ). Диаметр этих кист от 0,5 до 1,5 см. Наличие кисты в яичнике не является признаком патологии. Но в некоторых случаях кистозная ткань начинает избыточно продуцировать эстрадиол. Как правило, эти кисты имеют размер 3–4 см. В большинстве случаев фолликулярные кисты через 1,5–2 месяца самопроизвольно регрессируют, и клиника ППР исчезает. Хирургическому лечению подлежат только большие или осложненные кисты.
Полная форма ППР обусловлена преждевременной активацией функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и поэтому расценивается как истинное ППР.
Истинное ППР всегда изосексуальное. При этом у пациенток появляются все признаки половой зрелости (увеличение молочных желез, оволосение лобка, подмышечных впадин, менструации); также характерно опережение физического развития и костного возраста более чем на 2 года.
Такие девочки остаются низкорослыми в связи с преждевременным закрытием зон роста и имеют диспластическое телосложение (короткие конечности, длинное туловище, широкий таз). В дальнейшем у них часто наблюдаются ранняя сексуальность, сексуальная навязчивость, нарушения функции половой системы (пубертатные маточные кровотечения, дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте, синдром поликистозных яичников), ранний климакс.
Неполные формы ППР характеризуются преждевременным появлением лишь одного признака полового созревания (менархе, телархе или адренархе) и обусловлены избытком половых гормонов независимо от секреции гонадотропинов. Для неполной формы ППР по изосексуальному типу первым признаком полового развития является преждевременное развитие молочных желез или менархе; по гетеросексуальному типу — появление лобкового (реже подмышечного) оволосения.
Важное отличие истинного ППР состоит в хоть и раннем, но полном и последовательном появлении вторичных половых признаков с одновременным увеличением размеров матки и яичников, а также с ранним формированием маркеров костного и эпифизарного возраста. В свою очередь для периферических форм более характерны нетипичная скорость и изолированность течения.
Однако следует помнить, что примерно в 10 % случаев гонадотропин-независимые формы могут трансформироваться в гонадотропин-зависимые в результате вторичной активации гипоталамо-гипофизарной оси под действием повышенного уровня половых гормонов. Таким образом, неполная форма может быть первым симптомом истинного ППР.
Только тщательный комплексный и объективный осмотр и лабораторно-инструментальное обследование помогут выявить причину и определить форму ППР.
Визуализирующие методы диагностики
Широко применяются в клинической практике КТ, МРТ и УЗИ. Опухолевый вариант церебрального ППР исключают с помощью КТ и МРТ. Эти методы входят в обязательный стандарт плана обследования.
Всем девочкам с ППР показано выполнение УЗИ органов малого таза, а в случае преждевременного изолированного телархе (ПИТ) — еще и УЗИ молочных желез.
Выделяют несколько УЗ-признаков ППР: увеличение размеров матки более 3,4 см, формирование угла между шейкой матки и телом, появление эндометрия (М-эхо) — 100 % признак, но чувствительность данного критерия невысока (42–87 %), увеличение размеров яичников более 1–3 см3.
Многочисленные исследования, проводимые в разных странах, показывают, что у пациенток с центральным ППР, как правило, имеются значительно более высокие показатели всех УЗ-параметров по сравнению со здоровыми детьми. У девочек с полной формой ППР, манифестирующей до 3-летнего возраста, матка в 2 раза превышает нормальные значения, имеется шеечно-маточный угол. Яичники располагаются низко, в среднем объем яичника также превышает возрастную норму более чем в 2 раза. Увеличение объема яичников наблюдается за счет чрезмерно выраженного фолликулярного аппарата. В свою очередь пациентки с ПИТ имеют такие же параметры ОМТ, по данным УЗИ, как и здоровые девочки.
Яичниковая форма ППР возникает при наличии фолликулярной кисты или эстрогенпродуцирующей опухоли яичника. На УЗИ не отмечается увеличение матки и непораженного яичника.
Синдром Мак-Кьюна — Олбрайта — Брайцева — генетически обусловленное заболевание, связанное с мутацией гена GNAS1, расположенного на длинном плече 20-й хромосомы. Является гонадотропин-независимым вариантом ППР изосексуального типа и проявляется наличием пигментных пятен неправильной формы светло-кофейного цвета («кофе с молоком»), фиброзно-кистозной дисплазией костной ткани и эндокринными нарушениями в виде гиперфункции эндокринных желез (ППР, тиреотоксикоз, гиперплазия коры надпочечников, акромегалия с гиперсекрецией СТГ и др.). ППР манифестирует менструальноподобным синдромом. При УЗИ ОМТ обнаруживаются автономно функционирующие фолликулярные кисты яичников, имеющие волнообразное течение, иногда гигантского размера, многокамерные, имитирующие опухоль.
Учитывая, что причинами ППР могут быть врожденный гипотиреоз, ожирение, гормонально-активные опухоли надпочечников, обследование девочек должно включать УЗИ щитовидной железы и надпочечников.
При идиопатической (конституциональной) форме ППР, отсутствуют какие-либо патологические изменения ЦНС, яичников и надпочечников, подтвержденные тщательным всесторонним обследованием. Последовательность и темп физического и полового развития не нарушены, а как бы сдвинуты на более ранний возраст, и эти особенности носят семейный характер.
Таким образом, ППР — не самостоятельная патология, а симптомокомплекс, который выступает проявлением другого заболевания. Встречается не так уж и редко. Установить причины и форму можно только благодаря комплексному подходу. УЗИ служит дополнительным инструментом для диагностики ППР, а также для дифференциации по типу, но только в сочетании с клиническими и лабораторными исследованиями.