На 3-м Минском медицинском международном форуме доцент кафедры детской анестезиологии и реаниматологии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог по акушерско-гинекологической помощи комитета по здравоохранению Мингорисполкома, врач-анестезиолог-реаниматолог городского клинического родильного дома № 2 Минска Алексей Жаворонок выступил с докладом, посвященным современным подходам в терапии массивных акушерских кровотечений.
Проблемные моменты
Массивные акушерские кровотечения занимают первое место в структуре причин материнской смертности во всем мире. Поздние роды и увеличение экстрагенитальной патологии у матери, а также числа кесаревых сечений требуют создания индивидуального мультидисциплинарного подхода к каждой пациентке. Согласно данным за 2023 год, опубликованным в европейском журнале «Анестезиология», причиной 60 % всех акушерских кровотечений является тонус — нарушение сократительной способности матки (гипо- или атония), 20 % — травма половых органов, разрыв матки, 10 % — задержка плацентарной ткани. На тромбин, нарушение коагуляции приходится всего 1,9 %. Этиология акушерских кровотечений настолько многообразна, что нужно понимать и знать все эти составляющие.
Лечение массивных кровотечений должно осуществляться одновременно в нескольких направлениях. Это оценка объема кровопотери, применение утеротоников, антифибринолитиков (транексамовой кислоты), баллонная тампонада и/или хирургическая остановка кровотечения, нормализация гемодинамики (поддержание сердечного выброса), поддержание pH, температуры, ионизированного кальция, кислородной емкости крови и коррекция системы гемостаза.
— Самым сложным в терапии массивного кровотечения являются два направления. Это оценка объема кровопотери и первоначальная инфузионная терапия, потому что недооценка объема кровопотери ведет к неверно выбранной тактике инфузионно-трансфузионной терапии, которая может привести к увеличению объема кровопотери и, соответственно, утяжелению состояния пациента. С другой стороны, переоценка объема кровопотери в свою очередь может привести к тромбозам и/или трансфузионно-ассоциированной циркуляционной перегрузке легких, — говорит Алексей Жаворонок.
Нормализация гемодинамики — сложнейший момент оказания помощи пациенту с массивным кровотечением. На начальном этапе рекомендуется использовать стратегию с целевым систолическим артериальным давлением 80–90 мм рт. ст. (среднее АД 50–60 мм рт. ст.) до тех пор, пока не будет остановлено кровотечение.
Ставка на совокупность методов
— В чем же сложности этапа оценки объема кровопотери? Есть несколько методов оценки, согласно современным международным рекомендациям. Но нет ни одного метода, который бы 100 % вам сказал, какое количество крови потерял пациент, — объясняет Алексей Жаворонок.
К сожалению, наиболее частый метод оценки кровопотери — это визуальный. А его ошибка достигает 30–50 %.
По словам специалиста, из-за неадекватной оценки массивности кровопотери зачастую применяется неправильно выбранная тактика, которая в результате сопровождается увеличением объема кровопотери и утяжелением состояния пациента.
— Еще один из методов оценки объема кровопотери — гравиметрический, ошибка которого составляет 15 %. Он рекомендуется сегодня многими авторитетными источниками. Однако и в данном случае есть вопрос по его применению именно к акушерским кровотечениям. Околоплодные воды изливаются и смешиваются с кровью. И если все это взвесить, ошибка будет гораздо выше, чем обещанные 15 %. При измерении мерной емкостью (лоток, кружка с мерной градуировкой) ошибка достигает 20 %, — перечисляет специалист. — Кроме того, в последнее время в международных рекомендациях снова появилась незаслуженно забытая методика, которой нас учили еще в мединституте, — шоковый индекс Альговера. Его можно успешно использовать как динамический показатель эффективности проводимой терапии. И кстати, независимо от видимой кровопотери при наличии клинических признаков геморрагического шока (шоковый индекс более 0,9) следует предполагать послеродовое кровотечение.
Еще один весьма проблемный момент — оценка объема кровопотери по гемоглобину. Начинается кровотечение, оно прогрессирует, снижается АД и увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС). Доктор инициирует выполнение общего анализа крови, назначает инфузионную терапию, цель которой повысить АД и снизить ЧСС. Позже повторяется общий анализ крови, и часто результат пугает.
К примеру, изначально гемоглобин 100, а потом на фоне массивной инфузионной терапии берется еще один анализ. В этот раз гемоглобин падает уже до 60. Все удивляются: «У нас же не было такой большой кровопотери за это время, как так?»
Проблема в том, что пациент теряет цельную кровь, уменьшается объем циркулирующей крови, увеличивается шоковый индекс Альговера, и на этом этапе гемоглобин в общем анализе крови будет еще в нормальных значениях. А вот после начала инфузионной терапии, цель которой снизить шоковый индекс Альговера, происходит разведение гемоглобина (дилюция).
Важно помнить:
- гемоглобин и гематокрит не являются ранним критерием массивности кровопотери, поскольку начальное значение в пределах нормы может маскировать раннюю фазу кровотечения. Однако вместе с тем рекомендуется динамическая оценка гемоглобина и гематокрита в процессе оказания помощи как показателей эффективности проводимой терапии.
Алексей Жаворонок напоминает, что невозможно сделать ставку на один метод. Поэтому оценивать кровопотерю нужно по совокупности нескольких методов.
Одно из новшеств, которое меня очень сильно порадовало и которое позволяет быстро оценить ситуацию, — это дефицит буферных оснований, критерий, указанный в европейских рекомендациях 2023 года по ведению кровотечений в травме.По личному опыту могу сказать: этот показатель действительно работает. При кровотечении инициируем выполнение КОС и смотрим BE, в зависимости от этого показателя видим класс кровотечения, с которым столкнулись.
— Оценка объема кровопотери — очень важный момент, но вместе с тем это всего лишь 50 % поставленной задачи. Вторые 50 % — это необходимость правильно рассчитать ОЦК (объем циркулирующей крови) беременной женщины. И здесь тоже кроются свои сложности, в частности, в коэффициентах. К сожалению, оказалось: коэффициент 75 мл/кг, которому нас обучали, не совсем эффективный, поскольку он немного заниженный. В российских рекомендациях указан другой коэффициент — 100 мл/кг. Например, женщина весит 120 кг. Но если применить данный коэффициент, у нее ОЦК будет 12 литров. Но разве это может быть так? Нет, все прекрасно знают: увеличение жировой массы не коррелирует с увеличением объема циркулирующей крови, — рассуждает Алексей Жаворонок.
В 2022 году была опубликована одна из последних европейских рекомендаций по поводу оценки ОЦК у пациенток акушерского профиля по индексу массы тела (см. таблицу). Предлагается отказаться от применения линейных формул (массу тела умножить на коэффициент) и использовать коэффициент расчета ОЦК на основе индекса массы тела. В зависимости от увеличения ИМТ этот коэффициент снижается.
Контроль всех причин
В развитии коагулопатии выделяют следующие причины: разведение, ацидоз и снижение ионизированного кальция, гипотермия, гипоперфузия, гиперфибринолиз, потеря плазмы, факторов коагуляции и тромбоцитов. И в этом как раз таки и таится сложность коррекции системы гемостаза и вообще оказания помощи пациентам с кровотечением. Потому что обязательно нужно контролировать все эти причины.
— Суть инфузионной терапии заключается в поддержании среднего АД до момента появления препаратов крови. В дальнейшем необходимо ограничивать инфузионную терапию, переходя к стратегии восполнения препаратами крови. Не надо проводить пациентам избыточную инфузионную терапию, потому что на этом этапе вы своими руками можете создать дилюционную коагулопатию. Необходим взвешенный подход, — подчеркивает Алексей Жаворонок.
Не нужно забывать о раннем применении (в течении первых 3-х часов) антифибринолитиков, где препаратом выбора является транексамовая кислота, которая рекомендована всеми международными сообществами.
Важными этапами оказания помощи пациенту с массивным кровотечением являются:
- Поддержание pH >7,2. Снижение pH напрямую коррелирует со снижением эффективности терапии препаратами, содержащими факторы свертывания.
- Поддержание температуры. Даже незначительная гипотермия, снижение температуры на 1 °С повышает объем кровопотери на 16 % и вероятность трансфузии на 22 %. Поддержание нормотермии уменьшает объем кровопотери и потребность в трансфузии в клинически значимых количествах. Необходимо согревать инфузионно-трансфузионные растворы >37 °С и наладить согревание пациента (конвекционное тепло).
- Поддержание ионизированного кальция >1,0 ммоль/л (является катализатором при активации некоторых факторов свертывания). При уровне ионизированного кальция <0,9 ммоль/л нарушается миокардиальная сократимость, которая может привести к гипоперфузии. А при уровне ионизированного кальция <0,6–0,7 ммоль/л нарушается адекватная работа гемостаза. Снижение ионизированного кальция наблюдается при трансфузии эритроцитарной массы, которая в качестве консерванта содержит цитрат натрия, связывающий ионизированный кальций. Соответственно, необходимо проводить коррекцию препаратами кальция после гемотрансфузии. Рекомендованы 10 % глюконат кальция внутривенно (в другую вену) — 10–20 мл на каждые 500 мл перелитой эритроцитарной массы либо хлорид кальция 10 % — от 2 до 5 мл на 500 мл эритроцитарной массы. Хлорид кальция предпочтительнее глюконата кальция при нарушении функции печени: этот препарат не требует нормальной функции печени для высвобождения ионизированного кальция. Метаболизм глюконата кальция снижается при нарушении функции печени, что приводит к более медленному высвобождению ионизированного кальция.
Один из первых препаратов крови, который должен быть в распоряжении, — эритроцитарная масса, необходимая для поддержания кислородной емкости крови. С ее применением связано несколько стратегий в коррекции гемостаза. Шаги складываются из диагностики, начальной гемостатической терапии и/или протокола массивной трансфузии и/или гемостатической реанимации. При этом ставка делается не на один метод, а на их совокупность.
Если рассматривать коагулопатию с точки зрения плазменного гемостаза, то в ее развитии можно выстроить определенную стадийность.
Ранним признаком коагулопатии является дефект плотности тромба, за счет резкого снижения фибриногена.
Например, если у пациента изначально фибриноген по Клаусу был равен 4 г/л и потом стал 2 г/л, а кровотечение продолжается, то ждать, когда он будет ниже критического уровня (1,5 г/л по Клаусу), не надо. Поэтому на этом этапе, если продолжается кровотечение и фибриноген <2 г/л по Клаусу, его необходимо сразу же корригировать и поддерживать целевой уровень выше 2 г/л. Трансфузия 3 г фибриногена ожидаемо повысит уровень фибриногена по Клаусу в коагулограмме на 1 г/л либо на 6 мм в тесте FIBTEM A5 по данным тромбоэластометрии. Резкое снижение фибриногена является ранним признаком коагулопатии и маркером прогрессирования кровотечения, поэтому раннее выявление его снижения имеет решающее значение. Дальше можно выстроить следующую закономерность.
Запускается механизм нарушения стабильности тромба — фибринолиз, поэтому наряду с инфузионной терапией в случае кровотечения назначают транексамовую кислоту.
На следующем этапе возникает дефицит факторов свертывания — длительное образование тромба. И самый поздний признак — это дефицит XIII фактора.
— Для диагностики системы гемостаза у нас существуют два варианта: коагулограмма и методы, основанные на изучении вязкоэластических свойств сгустка, — тромбоэластометрия (ROTEM)/тромбо-эластография (TEG). Все перинатальные центры и гинекологическая больница Минска оборудованы тромбоэластометрами, — поясняет Алексей Жаворонок.
Хочется акцентировать внимание: применение TEG/ROTEM сократило время диагностики коагулопатии и, соответственно, повысило скорость реакции врача на динамически изменяющуюся ситуацию в системе гемостаза и дало возможность своевременно корригировать его под контролем TEG/ROTEM.
— К примеру, данные коагулограммы мы получаем через 45–60 минут. Учитывая массивность акушерских кровотечений, когда за 30–40 минут можно потерять ОЦК, мы не будем ждать результатов данного анализа, и инфузионно-трансфузионная стратегия будет строиться эмпирически. В то же время при применении TEG/ROTEM время от забора материала до получения релевантных результатов, на которых мы строим свою терапию, составляет 7–10 минут, — комментирует специалист. — Кроме того, диагностическая ценность TEG/ROTEM заключается в том, что данное оборудование позволяет выявить конкретные причины нарушения гемостаза, применить целенаправленную терапию вместо мультитрансфузионного подхода. А целенаправленная коррекция снижает расход компонентов крови (включая эритроцитарную массу), повышая безопасность и эффективность терапии, экономию средств. Основное преимущество диагностики TEG/ROTEM заключается в том, что данные методы помогают отличить хирургическое кровотечение от коагулопатического и, соответственно, позволяют снизить необоснованное назначение свежезамороженной плазмы (СЗП).
Если кровотечение продолжается, а в результатах TEG/ROTEM все показатели в норме, то причина кровотечения не коагулопатия и переливать СЗП не нужно, необходимо наладить хирургический гемостаз. Показание для переливания СЗП лишь одно — восполнение дефицита факторов свертывания.
Актуальные стратегии
В зависимости от класса кровотечения (их четыре, и градация основана на проценте потери ОЦК) можно выделить несколько стратегий терапии массивных акушерских кровотечений.
Согласно европейским рекомендациям 2023 года, есть два основных подхода к терапии массивных кровотечений для начального восстановления коагуляции.
Один из них более известный — применение эритроцитарной массы в совокупности с СЗП/вирусинактивированной плазмой в соотношении препаратов крови 2:1 либо в соотношении 1:1 (1С).
Вторая стратегия — использование эритроцитарной массы и коррекция плазменного гемостаза с помощью либо криопреципитата, либо концентрата фибриногена. И в дальнейшем возможно переходить к мультитрансфузионному подходу (комбинированное применение свежезамороженной плазмы с добавлением фибриногена и/или концентратов протромбинового комплекса) либо к селективной терапии концентратами факторов свертывания крови.
В первом случае рекомендуется избегать трансфузий СЗП вне массивного кровотечения. При использовании стратегии на основе СЗП необходимо провести мониторинг параметров коагуляции и при необходимости дополнить терапию еще и концентратами факторов (1С). Согласно международным рекомендациям 2023 года, необходимо как можно раньше переходить к целенаправленной терапии.
Отдельно можно выделить стратегию при четвертом классе кровотечения — потеря ОЦК >40 % (> 2 400 мл у пациента акушерского профиля с ИМТ 26 — коэффициент (объем крови) 85 мл/кг, масса тела 70 кг. Расчет ОЦК = 70×85 =5 950 мл).
В данном случае требуется применение протокола массивной трансфузии, который включает, на фоне введения 15–20 мг/кг транексамовой кислоты, трансфузию 4 гемаконов эритроцитарной массы и 4 гемаконов СЗП, при наличии TEG/ROTEM как можно скорее рекомендуется перейти к целенаправленной терапии. В случае отсутствия TEG/ROTEM к 4 гемаконам эритроцитарной массы и 4 гемаконам СЗП эмпирически добавляется 3–4 г фибриногена либо по содержанию в криопреципитате (1 доза криопреципитата приблизительно содержит 140 мг фибриногена), либо 3–4 г концентрата фибриногена, при необходимости в протокол массивной трансфузии добавляется тромбоцитарная масса.
Протокол массивной трансфузии должен быть разработан и утвержден в каждом стационаре в соответствии с диагностическими возможностями, обеспечением лекарственными средствами и логистическими особенностями.
Пример целенаправленного протокола массивной трансфузии представлен в приложении 16 постановления Министерства здравоохранения от 1 апреля 2022 г. № 24 (клинический протокол «Оказание медицинской помощи женщинам с послеродовыми кровотечениями в стационарных условиях»).
Основные проблемы управления рисками послеродовых кровотечений — это запоздалая диагностика и/или лечение, недооценка объема кровопотери, а также задержка или отсутствие обеспечения препаратами крови.
Негативно сказываются на эффективности и безопасности оказываемой помощи недостаточный уровень знаний, отсутствие обучения, слабая коммуникация в рамках междисциплинарной команды, отсутствие протоколов или их нарушение, недочеты либо пробелы в организационной структуре.
— Благодаря специалистам Минздрава и комитета по здравоохранению Мингорисполкома делается все максимально для того, чтобы повысить эффективность и безопасность оказываемой помощи пациентам с массивной кровопотерей как в Минске, так и в стране. Учреждения родовспоможения столицы оснащены всеми препаратами и инфузионно-трансфузионными средами для оказания помощи пациентам при массивном кровотечении, проводятся регулярные тренинги, обучающие семинары и конференции, дооснащение необходимым оборудованием для прикроватной диагностики и высокоскоростной инфузии/трансфузии подогретых сред. Это позволяет оперативно реагировать на изменения в системе гемостаза и максимально быстро проводить целенаправленную терапию. Суть данной стратегии можно выразить словами: «Не анализы пациента отправлять в лабораторию, а лаборатория должна быть возле пациента». Такой подход позволяет снизить объемы кровопотери за счет быстрой реакции на динамически меняющуюся ситуацию в системе гемостаза, с пониманием врачом проводимой им терапии, — говорит Алексей Жаворонок.
Отделения анестезиологии и реанимации получают аппараты КОС по республиканской закупке. Применение прикроватного теста КОС в разрезе массивных кровотечений является важным компонентом оказания помощи: делается очень быстро (сроки, в которые выполняется анализ КОС, не должны превышать 5–10 минут), включает оксиметрию, определение рН, газов крови, электролитов (ионизированный кальций и т. д.) и метаболитов (лактат и BE), дает информацию о гематокрите и количестве гемоглобина. Это позволяет быстро корригировать систему гемостаза в условиях операционных или у постели пациента вместе с TEG/ROTEM, которые дают информацию о формировании сгустка (время, плотность и стабильность). Комитетом по здравоохранению Мингорисполкома планируется к закупке оборудование для высокоскоростной инфузионной терапии с подогревом растворов (аппараты типа Level 1).
Что касается альтернативы (замены) компонентов крови: для эритроцитов возможна только реинфузия, отмечает специалист. Для этого все перинатальные центры столицы оснащены аппаратами для реинфузии крови типа Cell Saver. Донаторы фибриногена — это криопреципитат либо концентрат фибриногена. Для факторов свертывания — СЗП, вирусинактивированная плазма, концентрат факторов протромбинового комплекса, фактор VII. Тромбоцитам альтернативы нет.
Для оказания эффективной помощи пациентам с массивными кровотечениями необходим запас препаратов крови для проведения протокола массивной трансфузии.
Для экстренной коррекции гипофибриногенемии необходимо иметь возобновляемый запас 3–4 г по фибриногену (3 г фибриногена повышают уровень фибриногена по Клаусу на 1 г/л в коагулограмме) и/или криопреципитат лиофилизат (рекомендуется криопреципитат лиофилизированный, так как он не требует разморозки в отличие от свежезамороженного).
В одной банке криопреципитата лиофилизата содержится 2 дозы — приблизительно 280 мг фибриногена, соответственно, минимально необходимое количество возобновляемого хранения препаратов — донаторов фибриногена, позволяющее выиграть время для возобновления запаса, должно составлять 11–14 банок криопреципитата лиофилизата каждой группы или 3–4 г концентрата фибриногена.
— То есть если вы получаете фибриноген в коагулограмме 1,5 г/л по Клаусу, вам необходимо дать 3–4 г фибриногена, чтобы выйти в итоге на показатель целевого уровня фибриногена >2 г/л по Клаусу. В данном случае мы ожидаем получить 2,5 г/л по Клаусу, но если кровотечение продолжается, то можно ожидать и более низкого значения фибриногена, несмотря на трансфузию 3–4 г фибриногена, — поясняет Алексей Жаворонок. — Вирусинактивированная плазма имеет стратегическое значение в протоколе массивной трансфузии, когда мы говорим об одномоментных массивных кровопотерях (>40 % ОЦК). Особенность вирусинактивированной плазмы в том, что она не имеет резус-принадлежности, а только групповую. Например, пациент поступает в операционную, минуя приемный покой. В операционной определяется группа крови и для выяснения резуса отправляется анализ в лабораторию. Мы запускаем протокол массивной трансфузии, который состоит из 4 гемаконов эритроцитарной массы и 4 гемаконов СЗП (которые еще нужно разморозить). Теряется время на определения резус-фактора. Поскольку есть групповая принадлежность, мы можем начинать протокол массивной трансфузии с размораживания и трансфузии вирус-инактивированной плазмы до появления данных о резус-факторе.
Таким образом, работа мультидисциплинарной команды с участием акушеров-гинекологов, анестезиологов, трансфузиологов, знание различных стратегий управления кровотечением позволяют сохранить жизнь и здоровье пациенток, обеспечив главный принцип родовспоможения — безопасность.