Тревожные и депрессивные расстройства стали неотъемлемыми спутниками человека в современном мире. В норме «здоровая» реакция организма на стресс должна включаться только в момент опасности. Однако все чаще специалисты говорят о том, что увеличивается число людей с психическими и поведенческими нарушениями, которые развиваются без видимых на то причин.
Как помочь таким людям? К каким последствиям могут привести психоэмоциональные нарушения? Какова роль антидепрессантов в терапии этих состояний? Почему важно слушать и слышать своего пациента?
Свою точку зрения озвучили во время круглого стола в редакции «Медвестника» заведующий кафедрой общей врачебной практики БГМУ, кандидат мед. наук, доцент, главный внештатный специалист Минздрава по общей врачебной практике, председатель Белорусского общества врачей общей практики Вадим Сушинский и заведующая лабораторией медицинской экспертизы и реабилитации при психических и поведенческих расстройствах РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, доктор мед. наук, доцент Татьяна Емельянцева.
Значимость психоэмоциональных факторов
В. С.: Влияние психоэмоциональных факторов на развитие целого ряда заболеваний, в том числе соматических, достаточно хорошо изучено. Более того, существует концепция единых факторов риска, согласно которой психоэмоциональный аспект вносит значимый вклад в развитие не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и сахарного диабета, онкологических болезней.
Продолжительность жизни людей, которые подвергаются мощным психоэмоциональным воздействиям, на 20 лет меньше, чем у тех, кто их не испытывает. Более того, когда речь идет о причинах смерти, как правило, у таких людей зачастую они тесно связаны с фатальными сердечно-сосудистыми нарушениями (инфаркт, нарушения ритма, внезапная смерть и др.).
Вместе с тем мы сегодня живем в очень динамичном мире. Каждый день мы сталкиваемся с целым рядом нагрузок, в том числе психоэмоциональных, которые, безусловно, оказывают влияние на состояние здоровья. Это во многом зависит от того, умеет ли человек к ним адаптироваться, справляться со стрессом и тревогой, ведь избежать их в современных реалиях практически невозможно.
Татьяна Александровна, с позиции психиатра какова роль стресса и тревоги и как она выглядит в современном мире? Насколько психоэмоциональные нагрузки могут иметь патологический характер?
Т. Е.: Важно отметить, что стресс присутствует в нашей жизни всегда. И есть нормальные реакции на него. Болеет ребенок и, безусловно, мама плохо спит, переживает. На этом фоне может начаться сердцебиение. Но это не значит, что такое состояние требует терапевтического вмешательства и лечения.
Хронический же стресс изматывает, приводит к возникновению каких-то необъяснимых жалоб. Человеку плохо, он идет к врачу с различными симптомами, например, со стороны желудочно-кишечного тракта. Жалуется на отсутствие аппетита, чувство дискомфорта в области желудка. Его обследуют, но не находят никаких нарушений. Мы называем это психосоматическими жалобами, а таких пациентов — «пациентами врачебных лабиринтов». Нередко в таких случаях нужна помощь психотерапевта. Впрочем, врач общей практики также может оказать медицинскую помощь в отношении психосоматики.
Внимание к пациенту
В. С.: Действительно, мы подняли с вами трудный вопрос. Напомню, что у нас есть клинический протокол, утвержденный постановлением Министерства здравоохранения от 2 марта 2020 года № 13, который определяет роль врача общей практики в выявлении и коррекции психических и поведенческих расстройств. Главный посыл — психические и поведенческие расстройства являются вотчиной не только психиатров-наркологов, как традиционно было на протяжении многих лет, но и врача общей практики.
Симптомы тревоги и депрессии, хронического стресса, других психоэмоциональных нарушений в клинической практике встречаются довольно часто. Как врачу не пропустить эти симптомы? Ответ довольно прост. Нужно уделить внимание пациенту.
Многие проблемы в буквальном смысле «написаны на лице»: как пациент зашел в кабинет, как постучал, как одет, как сел, как задает вопросы, как выглядит внешне, живой ли у него разговор и мимика, другие маркеры и критерии во многом могут подсказать, есть ли у этого человека проблема психических и поведенческих расстройств.
Более того, хочу обратить внимание коллег, такой пациент чаще всего будет рассказывать о соматических жалобах: болит голова, живот, сердце или замучило сердцебиение и т. д.
Татьяна Александровна, на ваш взгляд, на какие внешние маркеры следует еще обратить внимание?
Т. Е.: Задать простой вопрос: как вы спите? Хронический стресс, как правило, приводит к нарушениям сна. Появляются трудности с засыпанием, раннее пробуждение, беспокойный сон, неудовлетворенность им. Если такие нарушения сна присутствуют два и более раз в неделю, можно с уверенностью говорить о том, что у человека уже есть проблемы психологического (психического) характера.
Одно дело, если пациент не спит, потому что «болит», когда есть проблемы с соматическим здоровьем. Но другое дело, если ничего не беспокоит, а человек все равно испытывает трудности со сном. Особенно должно настораживать, когда ему не удается заснуть в течение часа и более, а также раннее пробуждение. Это уже симптомы тревоги и депрессии.
В. С.: Я бы хотел добавить, что в рамках научной работы, которая проводилась у нас на кафедре, врачи общей практики отмечали, что на приеме наиболее часто у пациентов с психическими и поведенческими расстройствами они сталкиваются именно с проблемами инсомнии. И действительно, это может быть проявлением других грозных нарушений.
Что бы еще вы порекомендовали? Мне кажется, одна из проблем — научиться слышать пациента и за чистой соматикой рассмотреть проблему психоэмоционального профиля.
Т. Е.: Задать следующие простые три вопроса, которые позволяют выявить депрессивные симптомы. Ответ оценивается в баллах от 0 до 10. Насколько вы довольны своей жизнью? Насколько вы довольны собой? Ваше настроение за последние две недели? Если человек говорит о том, что он не доволен жизнью (дает ответ на 5 баллов и ниже), его самооценка — 2 балла и ответ на вопрос про плохое настроение не превышает 3–4 балла, то уже можно говорить, что есть симптомы депрессии. Обязательно нужно дальше разбираться, поинтересоваться, были ли суицидальные мысли. Этот вопрос не нужно бояться задавать.
Симптомы и инструменты
В. С: Безусловно, оценка суицидального риска — обязательный компонент работы с пациентами. И мне кажется, что пришло время поговорить о вопросах диагностики психических и поведенческих расстройств. В действующем клиническом протоколе этот вопрос освещен подробно. Прописаны те инструменты, прежде всего шкалы, которые могут использоваться для выявления психоэмоциональных нарушений, в том числе депрессии. В частности, в протоколе представлена шкала HADS, и, как мне кажется, она достойна внимания. Шкала простая и содержит несколько вопросов, которые позволяют специалисту быстро сориентироваться.
Но все-таки насколько шкала HADS позволяет диагностировать заболевание? Есть ли другие инструменты и какие из них предпочтительней для врачей общей практики, а какие для врачей психиатров-наркологов?
Т. Е.: Шкала HADS самая короткая. Вместе с тем есть и другие дополнительные, более эффективные инструменты диагностики, которые не требуют много времени. Например, шкала депрессии Бека и шкала тревоги Бека. Пациент самостоятельно заполняет опросник, а врач общей практики по ответам может быстро оценить психическое состояние человека и определить, есть ли симптомы тревоги и депрессии и нужно ли направить его на консультацию к врачу-специалисту.
Другая шкала — шкала Гамильтона (HDRS) — ориентирована на совместное интервью с врачом, поэтому требует чуть больше времени, и, возможно, это уже стационарный уровень оказания медицинской помощи. Такое интервью может проводить и средний медицинский персонал.
Не надо бояться выявления тревожных и депрессивных симптомов у пациентов. Чаще всего и врачи-психотерапевты, и психиатры-наркологи в клинической практике сталкиваются с тревожно-депрессивным расстройством. Это не панические атаки несколько раз в месяц, не депрессия с суицидальными мыслями, которые требуют лечения у специалистов. Чаще всего это депрессивные симптомы, не доходящие до критериев депрессии. Это те пациенты, у которых наблюдается смешанное депрессивно-тревожное расстройство, выявить которое достаточно легко. Они суетливые, предъявляют много жалоб, беспокоят своих родственников бесконечными звонками и т. д. И на самом деле в таких случаях для диагностики психоэмоциональных нарушений нужно всего лишь уделить внимание пациенту.
В. С.: Абсолютно согласен. Пункт «уделить внимание пациенту» принципиально важен. Потому что многие симптомы мы можем заподозрить именно во время общения с пациентами. И уже при наличии каких-либо маркеров нужно использовать доступные нам диагностические инструменты.
Хочу напомнить, что, в соответствии с действующими документами, работать с такими пациентами должны разные специалисты.
Если мы говорим о легком депрессивном эпизоде без суицидального риска или с низким суицидальным риском, в этом случае такими пациентами занимается врач общей практики.
И наоборот. Если у пациента есть сложные нарушения, которые не поддаются лечению, нет результата терапии, то его следует направить к психиатру-наркологу.
Взаимосвязь душевного и физического
В. С.: Депрессия и другие нарушения очень часто встречаются у пациентов, имеющих соматические нарушения. Мы с вами говорили, что, с одной стороны, психоэмоциональные нарушения приводят к развитию соматических заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца). С другой стороны — ситуация, когда человек уже перенес инфаркт миокарда или инсульт. Насколько часто у таких пациентов выявляются психические и поведенческие расстройства? На что следует обратить внимание специалистам разного профиля, ведь с ними работают и неврологи, и кардиологи, и врачи общей практики?
Т. Е.: Существует много научных данных и различных исследований, как отечественных, так и зарубежных.
Так, артериальная гипертензия в 100 % случаев связана с тревожной симптоматикой. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда — в 90 % случаев есть наличие тревожной и депрессивной симптоматики.
Психоэмоциональные нарушения приводят к этим заболеваниям. Но и у пациентов, которые перенесли инсульты и инфаркты, тоже довольно часто сохраняются эти проблемы. Это могут быть симптомы сильной тревоги (постоянное состояние напряжения в теле, тревожные мысли, невозможность расслабиться, нарушения сна). И самое главное, что эти симптомы затрудняют функционирование человека более чем на 50 %.
В. С.: Думаю, что мы должны уточнить, что это касается не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и онкологических, болезней суставов и прочих. Если у человека постоянная боль, то какое у него может быть настроение, общий тонус? И точно так же мы говорим о том, что хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, легочной системы и другие тоже способствуют более высокой распространенности депрессий и иных нарушений.
Т. Е.: Мы говорим о том, что сильная тревога увеличивает риск инсульта в 4 раза, внезапной смерти от инфаркта или инсульта — в 4,5 раза.
И поэтому это как раз те состояния, которые приводят к смерти. Да, болезни суставов и другие тоже могут быть инвалидизирующими, но это не так быстро происходит.
В. С.: Однако все это звенья одной цепи, и даже у таких пациентов механизм смерти все равно сердечный.
Т. Е.: Да, механизм смерти у них сердечный. Но когда у человека происходит какая-либо катастрофа, ему приходится менять свою жизнь.
Доказано, что у перенесшего инсульт пациента депрессия развивается в 75 % случаев.
Это очень сильно влияет на его восстановление, возвращение к профессиональной деятельности, труду. Именно поэтому очень важно, чтобы все врачи разного профиля обращали внимание на наличие у пациентов признаков тревоги и депрессии.
Тактика в лечении
В. С.: Если мы говорим о врачах терапевтического профиля, они часто ориентированы на соматику и обязательно назначат антигипотензивные препараты или для терапии сахарного диабета, других патологий. Однако с большой настороженностью относятся к лекарственным средствам, которые влияют на психоэмоциональный статус. Это касается также врачей других специальностей.
Так все-таки, кто должен назначать антидепрессанты пациентам?
Т. Е.: В настоящее время применяются настолько безвредные и безопасные анксиолитические лекарственные препараты и антидепрессанты, что их смело могут назначать любые врачи. Ведь это влияет на качество жизни человека и снижает риск возникновения серьезных проблем со здоровьем. И поэтому должно быть понимание, что можно помочь пациенту, если у него симптомы тревоги и депрессии.
В. С.: Безусловно, помимо лекарственных средств существует ряд эффективных немедикаментозных, прежде всего психотерапевтических методик. Однако лекарственная терапия становится все более безопасной. И сегодня селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — лидеры в лечении многих заболеваний, в том числе депрессии. Какие факторы нужно учитывать при назначении этой группы препаратов?
Т. Е.: Да, эти препараты эффективны и безопасны. Не нужно бояться их выписывать. Они легко применяются. Как правило, один раз в сутки. Стандартная схема для психиатров-наркологов при лечении пациента с тревожно-депрессивным расстройством заключается в назначении антидепрессантов с постепенным титрованием дозы.
Обычно ½ таблетки в первые 5–7 дней. Если такая дозировка не вызывает никаких побочных эффектов, то можно через 3 дня увеличить дозу до одной таблетки.
Это минимальная терапевтическая доза. Ее пациент должен принимать в течение 3 недель. Ожидаемый эффект (уменьшение тревоги, улучшение самочувствия, сна) мы будем видеть не ранее чем через 3–4 недели приема. Максимальные дозировки, которые можно использовать, — 4 таблетки в сутки. Наиболее доказательной базой в отношении эффективности и безопасности даже у пациентов с сердечной недостаточностью обладает сертралин.
Нужно ли затем увеличивать дозу? Очень важно оценить эффективность.
Самый простой вопрос, который можно задать пациенту спустя 3–4 недели от начала приема: насколько вы почувствовали улучшение? Клинический эффект от приема антидепрессантов — улучшение состояния на 50–60 %. И этого достаточно.
Я всегда говорю своим пациентам, что они должны прийти на прием, когда будет приниматься решение о длительной терапии или будет достаточно минимального курса (12 недель). Как долго можно принимать антидепрессанты — всегда индивидуально. Это может быть и 4, и 6 месяцев, и даже год.
Нередко пациенты, которые начинают принимать антидепрессанты, говорят, что в жизни ничего не изменилось. Остались те же проблемы, но они стали проще к этому относится, и самочувствие улучшилось. Это также можно рассматривать как эффект от терапии.
В. С.: Хронический стресс. У человека могут быть неприятности на работе, в семье или другие факторы. К сожалению, их устранить не удается. Он понимает, что этот груз на него давит и рано или поздно появятся симптомы тревоги и депрессии. Что мы можем еще порекомендовать таким пациентам?
Исследование STEPS 2020 года показало, что более 60 % таких пациентов приходят именно к врачу общей практики.
Т. Е.: Кроме антидепрессантов, есть хорошие безопасные анксиолитики, тот же тофизопам, который устраняет тревогу и действует быстро — примерно через 40 минут после приема. При этом не вызывает сонливости, не влияет на концентрацию внимания. Более того, этот препарат можно назначать одновременно с антидепрессантами. Проще говоря, пока мы ждем эффекта от антидепрессанта, который сработает через 3–4 недели, мы «прикрываем» их назначением тофизопама.
Назначение антидепрессантов с пациентом нужно обсуждать, потому что есть те, кто категорически настроен против их приема. Тофизопам в этом случае поможет убрать тревогу, но максимально принимать его можно до 6 недель и в дозировке до 6 таблеток в сутки. Потом курс нужно завершить. В случае новой стрессовой ситуации человек может возвращаться к эпизодическому приему препарата.
В. С.: Подводя итоги нашего круглого стола, я бы хотел вернуться к вашим словам, что самое главное — внимание к проблемам пациентов. Особенно для врача общей практики, который действительно очень часто сориентирован на соматические острые ситуации или хронические заболевания, протекающие годами. За этими проблемами порой сложно рассмотреть психоэмоциональный статус пациента.
Хочу еще раз подчеркнуть, что только совместная работа врачей-специалистов разного профиля, своевременная помощь пациентам с тревогой и депрессивными расстройствами позволят уменьшить риск развития осложнений и улучшить качество жизни пациентов.