В практике педиатра, врача приемного отделения или специалиста ультразвуковой диагностики жалобы на острую боль, внезапное увеличение живота, отек или задержку мочи являются поводом для немедленного обследования. Часто эти состояния трактуются как чисто хирургическая или терапевтическая патология: инвагинация, аппендицит, перекрут яичка, тромбоз, обструкция путей мочевыведения. Однако ключевой принцип онконастороженности в педиатрии гласит: любое острое состояние у ребенка может быть первым, драматичным проявлением скрыто развивающейся опухоли. Ультразвук в этой ситуации выступает не просто диагностическим, а стратегическим инструментом, позволяющим в считанные минуты дифференцировать банальную патологию от угрожающего жизни онкологического процесса и предотвратить диагностическую ошибку.
УЗИ как метод первичного триажа и скрининга
Первичное УЗИ при подозрении на острую патологию преследует три главные цели:
1. Подтвердить или исключить распространенное неотложное состояние (инвагинация, обструктивная уропатия, венозный тромбоз, массивный выпот и др.).
2. Выявить признаки объемного образования, которое может быть первопричиной этого состояния.
3. Определить степень ургентности и маршрутизировать пациента: срочная операция, немедленная госпитализация в онкохирургию или плановое дообследование.
Безопасность, скорость и возможность проведения у постели больного делают УЗИ незаменимым в этой роли.
Неотложные состояния — маски онкологических заболеваний: что должен видеть и знать врач УЗД
Ниже представлены ключевые ситуации, где острая хирургическая патология и онкопроцесс переплетаются.
1. Инвагинация кишечника. Классическая картина «псевдопочки» или «мишени» хорошо известна. Но важнейший вопрос: что послужило точкой внедрения (лидером) инвагинации? У детей младше 3 лет часто это гиперплазированные лимфатические узлы. Однако у детей старше 3–5 лет при рецидивирующей инвагинации или нетипичной локализации «лидером» может выступать опухоль — лимфома кишечника.
Задача врача УЗД: не просто диагностировать инвагинацию, а тщательно оценить головку инвагината. Подозрительными признаками являются неоднородное, гипоэхогенное образование в головке, атипичный кровоток в нем. Находка требует обязательного упоминания в заключении и даже после успешной дезинвагинации является показанием к плановой МРТ или КТ-энтерографии для поиска причины.
2. Перекрут яичка. Острая боль в мошонке — абсолютное показание к экстренному допплеровскому УЗИ. Отсутствие кровотока в яичке — показание к операции. Однако перекрут может произойти в яичке, увеличенном за счет скрыто растущей опухоли.
Опухоли яичка (чаще герминогенные) у детей встречаются относительно редко, но риск их пропустить крайне высок, если после срочной операции по поводу перекрута не было выполнено контрольное УЗИ.
Задача врача УЗД: до операции или в ее процессе (если позволяет время) оценить структуру паренхимы непострадавшего яичка, а после операции — провести контрольное УЗИ для оценки восстановления кровотока и детального исследования структуры обоих яичек. Любое очаговое изменение, особенно гипо-/гетерогенное и васкуляризированное, эластографически более жесткое — повод для консультации онколога.
3. Обструкция верхних мочевых путей с острой болью. Внезапная боль в пояснице у ребенка на фоне расширения полостной системы почки может быть вызвана конкрементом или обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента опухолью. Опухоль Вильмса (нефробластома), исходящая из почки, или забрюшинная нейробластома могут вызывать вторичную гидронефротическую трансформацию.
При выполнении УЗИ: важно не просто констатировать расширение чашечно-лоханочной системы, а тщательно осмотреть почечную паренхиму на предмет объемного образования, оценить проходимость мочеточника в дистальных отделах и состояние мочевого пузыря, а также пресакральную область.
4. Синдром верхней полой вены (СВПВ). Грозное состояние, проявляющееся отеком и цианозом лица и шеи, набуханием вен, одышкой. Наиболее частая причина у детей — массивное объемное образование средостения: лимфома (Ходжкина и неходжкинские), нейробластома, герминогенные опухоли.
Задача врача УЗД (чаще на этапе приемного покоя): при подозрении на СВПВ срочное УЗИ средостения и шеи через надгрудинный доступ может визуализировать солидное образование в переднем средостении, экстравазальную компрессию сосудов и тромбоз.
Также УЗИ позволяет быстро оценить наличие плеврального и перикардиального выпота — жизнеугрожающих (при нарастании) осложнений медиастинальных опухолей. Это исследование определяет дальнейший шаг: немедленная КТ грудной клетки и госпитализация в реанимационное отделение.
5. Неврологический дефицит (парезы, параличи). Причиной острой компрессии спинного мозга у детей часто является солидная опухоль: нейробластома, саркома Юинга, астроцитомы и эпендимомы спинного мозга, опухоли головного мозга. У детей до 4–5 лет наиболее вероятной причиной остро развившегося парапареза является нейробластома с интраспинальным распространением. Опухоли костей позвоночника, таза и конечностей (костные саркомы): могут сдавливать спинной мозг, нервные сплетения или периферические нервы (например, седалищный нерв), вызывая парезы. До выполнения МРТ (золотой стандарт), КТ врач УЗД может оказать неоценимую помощь.
Задача врача УЗД: у детей до 1 года через роднички исследуется головной мозг. У них же через незакрытые зоны окостенения позвоночника можно визуализировать спинной мозг и выявить его компрессию экстрамедуллярным образованием. У детей старше года УЗИ малоинформативно для оценки спинного мозга, но может быть использовано для быстрого скрининга забрюшинного пространства с целью поиска первичной опухоли (нейробластомы), которая может метастазировать в позвоночник.
Наличие гиперваскулярного паракостального мягкотканного компонента — прямое показание для госпитализации пациента в специализированный стационар для дообследования.
6. Острая почечная недостаточность неясного генеза. Может быть дебютом неходжкинской лимфомы, двусторонней опухоли Вильмса или следствием компресии/обструкции мочевых путей забрюшинной опухолью или опухолью мочевого пузыря, вызывая постренальную острую почечную недостаточность. УЗИ в этом случае — первый и обязательный метод.
Задача врача УЗД: оценить размер, структуру почек, исключить двусторонние объемные процессы, гидронефроз, поражение мочевого пузыря. Наличие солидных образований в почках, забрюшинном пространстве, мочевом пузыре кардинально меняет диагностический и лечебный подход.
Мультимодальное УЗИ в условиях ограниченных ресурсов: фокус на доступное
Поскольку технология CEUS пока не используется, основой мультимодального подхода в Беларуси становится комбинация высококачественного В-режима, цветового допплера и, где это возможно, эластографии (см. рис.).
Рисунок. Режимы и модальности диагностического ультразвука.
- В-режим + допплер — «золотая пара». Оценка структуры + васкуляризации. Аваскулярное образование? Скорее доброкачественное (киста, гематома). Гиперваскулярное солидное или кистозно-солидное с хаотичными сосудами образование? Требует исключения опухоли.
- Эластография — виртуальная пальпация. Особенно ценна для диагностики новообразований в поверхностно расположенных органах и тканях (лимфатические узлы, щитовидная и молочные железы, тестикулы, мягкие ткани). Повышенная жесткость (в абсолютных или индексированных показателях) — серьезный аргумент в пользу злокачественности и показаний к биопсии.
Важно: для корректного использования нужны внутрибольничные или локальные референсные значения эластографических показателей. Некоторые доброкачественные процессы (с кальцинациями, фиброзированием) также могут давать жесткую картину, поэтому интерпретация всегда должна быть в клиническом контексте.
Практический алгоритм для врача, проводящего УЗИ при неотложных состояниях
Этап 0
Оценка витальных функций. При признаках СВПВ, острой дыхательной недостаточности, неврологического дефицита и т. д. УЗИ проводится параллельно с оказанием неотложной помощи и подготовкой к КТ/МРТ.
Этап 1
Ответ на прямой клинический вопрос. Например: есть ли инвагинация? Есть ли кровоток в яичке? Есть ли выпот?
- Если ответ «нет» и состояние не тяжелое → перейти к этапу 2.
- Если ответ «да» → начать лечение (дезинвагинация, подготовка к операции) и сразу перейти к этапу 2, чтобы найти возможную причину.
Этап 2
Целенаправленный поиск объемного образования.
1. При патологии живота: осмотреть не только зону боли, но и забрюшинное пространство (надпочечники, парааортально, пресакрально), печень, поджелудочную железу, селезенку, кишечник, обе почки, таз (гонады, мочевой пузырь, прямую кишку).
2. При патологии мошонки: после оценки кровотока детально изучить паренхиму обоих яичек, придатки.
3. При лимфаденопатии/отеке шеи: оценить структуру, размеры и группировку лимфатических узлов, осмотреть щитовидную железу, слюнные железы, область вилочковой железы (у маленьких детей), кровоток в экстракраниальных сосудах бассейна верхней полой вены.
4. При неврологической симптоматике у младенца: визуализация структур головного мозга, попытка визуализации спинного мозга.
Этап 3
Анализ находок и формулировка заключения.
- Заключение должно быть действием. Не просто «выявлено образование печени», но: «выявлено забрюшинное объемное образование, подозрительное на опухолевый процесс. Рекомендована консультация детского хирурга-онколога, экстренная/плановая КТ брюшной полости с контрастированием».
- Указать «красные флаги»: размеры, инвазия в сосуды, признаки распада, наличие венозного тромбоза, выпота (асцит, плевральный, перикардиальный).
Этап 4
Коммуникация. Результат УЗИ с предварительным заключением передается лечащему или дежурному врачу, а в сложных случаях обсуждается по телефону с дежурным детским онкологом или хирургом регионального центра. Время от начала УЗИ до принятия решения специалистом должно стремиться к минимуму.
УЗИ на страже онкологической безопасности ребенка
Ультразвуковая диагностика в неотложной педиатрии — это не просто техническая процедура. Это клиническое мышление, воплощенное в визуальных образах.
Современный врач УЗД в Беларуси должен быть не только технически грамотным оператором, но и обладать клиническим мышлением с высокой степенью онконастороженности.
Понимание, что за острой болью в животе может скрываться лимфома, а за отеком лица — опухоль средостения, меняет подход к исследованию, делает его более полным и целенаправленным.
Внедрение простых, но эффективных алгоритмов, подобных описанному, в работу приемных отделений, санавиазвеньев и кабинетов УЗИ поликлиник позволит создать функционирующую сеть эффективной диагностики онкопатологии у детей. Это сократит время до постановки диагноза, улучшит результаты лечения и в конечном счете спасет детские жизни.