Инфекции в период беременности являются серьезной социальной и медицинской проблемой. На фоне истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) они сопряжены с высоким риском потери беременности в результате самопроизвольного выкидыша либо сверхранних преждевременных родов. Поэтому требуется обеспечение своевременной диагностики заболеваний, адекватное лечение и динамический контроль за состоянием матери и плода для предупреждения осложнений и неблагоприятных исходов беременности.
Об особенностях диагностики и терапии цервицита и хориоамнионита у беременных женщин с ИЦН рассказала Екатерина Мицкевич, заведующая кафедрой репродуктивной медицины, акушерства и гинекологии ФПКиПК ВГМУ, кандидат мед. наук, доцент.
Актуальность проблемы
Екатерина МицкевичПроблема ИЦН связана с ее широкой распространенностью. Так, несостоятельность шейки матки диагностируется у каждой 5-й беременной женщины с отягощенным анамнезом, при том что в общей популяции распространенность ИЦН не превышает 5 %.
Самопроизвольное прерывание беременности реализуется через инфицирование потерявших барьерную защиту шейки матки плодных оболочек. При этом в амниотической полости микроорганизмы определяются у 8–52 % пациенток с цервикальной недостаточностью.
Сюжет трагедии известен: сначала цервицит, затем при неблагоприятном развитии событий хориоамнионит путем системного воспалительного процесса приводят к потере беременности.
На протяжении 2021–2023 годов в учреждениях здравоохранения Витебска проводилось наблюдение за 39 пациентками с ИЦН в сроках беременности от 16 до 23 недель гестации. У 28 женщин (72 % наблюдаемых пациенток) имелись клинические и лабораторные признаки (микроскопия и микробиология) цервицита. Объективно у 8 % пациенток и у 74 % пациенток ретроспективно, на основании гистологических исследований, диагностирован хориоамнионит. Беременности продолжались с лечением сопутствующих присоединившихся осложнений, но без сохранения. В отдельных случаях это приводило к позднему самопроизвольному выкидышу либо сверхранним преждевременным родам.
Цервицит и беременность
В период наблюдения был проведен сравнительный анализ заболеваемости пациенток с короткой шейкой матки и здоровых женщин. Цервицит, кольпит, баквагиноз у женщин с ИЦН во время беременности диагностировался несколько чаще (67 % против 55 %). При установлении диагноза ИЦН данные патологические процессы сопутствовали 72 % беременных с короткой шейкой матки.
Значимо чаще цервицит, кольпит, баквагиноз в анамнезе отмечен именно у пациенток с ИЦН (85 % против 67 %). Также их характеризовала более высокая заболеваемость дисплазией шейки матки (8 % против 3 % среди здоровых беременных) и отягощенный диатермоэксцизией анамнез (5 % женщин с ИЦН).
Объективно и лабораторно цервицит был диагностирован у 38 % пациенток с ИЦН. У 21 % пациенток признаки цервицита диагностировались только лишь объективно. У 13 % цервицит диагностирован только лабораторно. Не было цервицита лишь у 28 % наблюдаемых женщин. Спектр микрофлоры: условно патогенная микрофлора, присутствующая в норме в урогенитальном тракте женщины.
Целью лечения цервицита у женщин с ИЦН была эрадикация возбудителя и исчезновение симптомов. В качестве инструмента применялась местная санация этиотропным лекарственным средством достаточной продолжительности с обязательным контролем.
Необходимо было учитывать достаточно частое расхождение объективных и лабораторных данных по цервициту, неспецифичность возбудителя, рецидивирующий характер заболевания, а также отягощенный анамнез пациенток по цервициту и баквагинозу.
Пациентки с ИЦН получали лечение, в том числе с использованием вагинального серкляжа (профилактического, планового и экстренного) и акушерского пессария.
Наиболее популярный сценарий развития событий включал:
- эпизод локального воспалительного процесса в 1-м триместре;
- дебют ИЦН на фоне повторного эпизода воспалительного процесса.
При этом длительное использование серкляжа (в среднем 16 недель) или акушерского разгружающего пессария (средний срок использования — 11 недель) сопровождалось риском воспалительного или дисбиотического процесса, поскольку и серкляж, и пессарий являются инородными телами.
Препараты выбора
Для выбора наиболее эффективной стратегии борьбы с воспалительными заболеваниями нижнего отдела генитального тракта подходят следующие лекарственные средства:
- комбинированные суппозитории с сочетанием
- неомицин + полимиксин В + нистатин,
- метронидазол + неомицин + клотримазол,
- метронидазол + неомицин + клотримазол;
- аналогом, особенно в 1-м триместре, могут быть суппозитории с хлоргексидином.
Терапия должна проходить с соблюдением строгих условий, а именно:
- продолжительность санации не меньше 10–14 дней;
- контроль излеченности (лабораторный, а также оценка клинических проявлений заболевания) не ранее, чем через 7–10 дней после окончания терапии;
- профилактическая санация для пациенток с установленным серкляжем или пессарием с использованием неспецифических комбинированных суппозиториев возможна до 2 раз в неделю вплоть до срока доношенной беременности (37 недель).
Преимуществами комплексных лекарственных средств для терапии цервицита обладают комбинированные суппозитории, в состав которых входят неомицин + полимиксин В + нистатин. Использование данной комбинации активных веществ возможно в любом триместре беременности. При смешанной инфекции использование таких лекарственных средств гарантированно обеспечит комбинированный эффект.
Возможно назначение предварительной санации с учетом спектра действия активных действующих веществ, входящих в состав суппозиториев, до получения результатов бактериологического исследования.
Препараты на основе неомицина + полимиксина В + нистатина действуют на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы Streptococcus spp. и оказывают фунгицидное действие. При этом обладают дополнительными полезными свойствами: равномерно распределяются по слизистой влагалища, оказывают местное бактерицидное действие. Они практически не всасываются с поверхности слизистой, что делает их абсолютно безопасными во время беременности.
Такой дифференцированный подход к методу коррекции ИЦН в зависимости от срока беременности, индивидуальных факторов риска с выполнением обследования и санации и динамическим наблюдением позволил добиться 80 % беременностей, завершившихся в сроке доношенной беременности.
Хориоамнионит у пациенток с ИЦН
Частота острого хориоамнионита у пациенток, родоразрешенных в 22–23 недели беременности, по данным актуального клинического протокола РФ о преждевременных родах, составляет 94,4 %. Для исключения либо подтверждения инфекционно-воспалительного процесса и решения вопроса о целесообразности хирургической коррекции ИЦН при длине шейки матки ≤25 мм в сроке 22–23 недели беременности на основании коллегиального решения (совместный осмотр, консилиум) рекомендован диагностический трансабдоминальный амниоцентез.
Для чего это необходимо? Повышенная концентрация в амниотической жидкости провоспалительного интерлекина-6, лейкоцитов, а также низкая концентрация глюкозы даже в отсутствие положительного микробиологического посева значительно увеличивают неблагоприятные исходы беременности у пациенток, перенесших неселективный (ургентный, экстренный) серкляж.
При подтверждении внутриамниотической инфекции на основании исследования околоплодных вод хирургическая коррекция ИЦН, учитывая высокий риск акушерских и перинатальных осложнений, как правило, не проводится.
Хориоамнионит приводит:
- к 2–3-кратному увеличению риска кесарева сечения;
- 2–4-кратному увеличению риска эндомиометрита, раневой инфекции, тазового абсцесса, карбункула и послеродового кровотечения;
- у 5–10 % женщин развивается бактериемия.
Диагностика хориоамнионита
Согласно российским протоколам, клинические признаки и симптомы хориоамнионита включают:
- лихорадку у матери (температура в родах >37,8 °С) — наиболее часто наблюдаемый признак;
- тахикардию у матери (>120 уд/мин);
- тахикардию у плода (>160–180 уд/мин);
- гнойные или зловонные околоплодные воды или выделения из влагалища;
- болезненность матки;
- лейкоцитоз у матери (в крови >15 000–18 000 лейкоцитов/мкл).
Анализ иностранных публикаций также свидетельствует о том, что основными критериями, используемыми в определении случая хориоамнионита, являются:
- материнская лихорадка — по крайней мере одно измерение температуры ≥38 °С;
- гистология — результаты, соответствующие гистологическому хориоамниониту, основаны на признанной системе оценок;
- микробиология — положительный посев амниотической жидкости на бактерии;
- гестационный срок: ≥22–0/7 недель и до полного удаления плаценты и плодных оболочек либо в третьем периоде родов;
- другой источник системной инфекции отсутствует (например, наиболее часто встречающийся при беременности пиелонефрит, реже встречающиеся хирургические заболевания — холецистит и аппендицит).
второстепенные критерии хориоамнионита:
- сердечно-сосудистые признаки: тахикардия у матери (ЧСС >100 ударов в минуту). Фетальная тахикардия: исходный уровень >160 ударов в минуту в течение 10 минут или дольше, за исключением ускорений, замедлений и периодов выраженной вариабельности или, если непрерывный мониторинг недоступен, ЧСС превышает 160 ударов в минуту по крайней мере в течение трех сокращений;
- локальный статус: гнойная жидкость из цервикального зева или амниотическая жидкость с неприятным запахом;
- лабораторные критерии: количество лейкоцитов у матери ≥15 000 на мм3 при отсутствии антенатальной терапии кортикостероидами.
Стоит подчеркнуть, что все признаки хориоамнионита крайне неспецифичны. И все те же неспецифические признаки системного воспалительного ответа отражены в современных критериях шкалы сепсиса в акушерстве. Так, клинические рекомендации общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов» 2023 года «Септический шок в акушерстве» также включают для интерпретации состояния пациента критерии температуры, частоты сердечных сокращений, лейкоциты в крови. Согласно этой шкале, количество баллов больше 6 свидетельствует о сепсисе (см. таблицу).
Эти новые данные свидетельствуют о неспецифичности признаков локальной и системной инфекции у беременных и важности комплексной оценки состояния пациентки в динамике.
В то же время обследование может не выявить никаких признаков инфекции. Наоборот, у беременной женщины с хориоамнионитом может наблюдаться артериальная гипотония, обильное потоотделение, холодная или липкая кожа, что свидетельствует о развитии полиорганной недостаточности.
Основное лабораторное исследование при преждевременных родах или преждевременном разрыве плодных оболочек с высоким риском хориоамнионита:
- бакпосев амниотической жидкости;
- бакпосев материнской крови.
Лечение хориоамнионита
Инвазивные вмешательства при хориоамнионите чреваты ятрогенным сокращением продолжительности беременности в основном за счет преждевременного разрыва плодных оболочек (что приводит к позднему самопроизвольному выкидышу и преждевременным родам), а также за счет преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Во время хирургических вмешательств особенно возрастают риски распространения инфекции вплоть до септического шока. Также высок риск снижения репродуктивного потенциала за счет формирования хронического воспалительного процесса, который может осложниться экстирпацией матки.
В случае выставления диагноза хориоамнионита у беременной, имеющей ИЦН, следует предупредить пациентку о тревожных перспективах, отсрочить все инвазивные вмешательства до исчезновения клинических симптомов заболевания. При неэффективности лечения либо при затяжном течении хориоамнионита коллегиально принять решение о ведении беременности без сохранения. То есть, в стационаре будет продолжаться лечение воспалительного процесса, однако в настоящий момент следует отложить, отсрочить токолиз, гестагенную поддержку беременности, а также инвазивные вмешательства, которые по перечисленным выше причинам могут сократить срок беременности.
Антибактериальная терапия хориоамнионита в значительной степени будет зависеть от выявленного возбудителя, но эмпирически рекомендованы ампициллин, ампициллин/сульбактам, гентамицин, клиндамицин.
Немедленное интранатальное использование антибиотиков широкого спектра действия значительно снижает осложнения хориоамнионита у матери и плода. Так, при интранатальном лечении антибиотиками широкого спектра действия частота неонатального сепсиса снижается на 80 %.
Целью лечения является эрадикация возбудителя и исчезновение симптомов заболевания. А эмпирическая АБ-терапия с переходом на этиотропную является основным инструментом терапии.
Лечение назначается только внутривенным введением антибиотиков, достаточной продолжительностью с учетом срока беременности и безопасного спектра терапии. А также должна быть учтена потребность в симптоматической терапии на основании общего состояния пациентки и проявлений заболевания.
Американский колледж акушеров и гинекологов предлагает свои рекомендации ведения пациентов с интраамниальной инфекцией. Так, в качестве препаратов первой линии АБ-терапии предлагается использовать ампициллин или гентамицин. Если у пациента есть аллергическая реакция на лекарственные средства пенициллинового ряда, в качестве альтернативы можно использовать цефазолин или гентамицин. А также альтернативой могут выступать клиндамицин, или ванкомицин, или гентамицин. Использование ванкомицина будет предпочтительней, если есть положительные тесты на колонизацию стрептококками группы Б.
Альтернативный режим — это использование ампициллина сульбактама, пиперациллина, сульфацетама, цефотаксима и эртапенема. Если родоразрешение произошло путем операции кесарева сечения, предлагается добавить одну дополнительную дозу лекарственного средства и не добавлять клиндамицин. Если же родоразрешение произошло через естественные родовые пути, нет необходимости добавлять дополнительную дозу ЛС, клиндамицин не показан.
Профилактика хориоамнионита
Необходимо взвешенно относиться к поддержке беременности с помощью гестагенов. Множество исследований подтвердили то, что прием гестагенов показан и эффективен только для пациентов с привычным невынашиванием беременности. Преимущество в настоящее время сохраняется за вагинальным прогестероном за счет его эффективности и безопасности.
Что касается инфекционного скрининга, он должен быть проведен на этапе прегравидарной подготовки. Залогом успеха работы по снижению невынашивания беременности является прегравидарная подготовка: оценка анамнеза, индивидуальных факторов риска, обследование и лечение на этапе планирования беременности.