Практически у каждого третьего кардиологического пациента существуют выраженные психоэмоциональные расстройства в виде тревоги и депрессии. Доказано, что они являются факторами риска развития артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, а также повышают вероятность сердечно-сосудистой смертности.
Своим мнением за круглым столом в редакции газеты «Медицинский вестник» поделились заведующая лабораторией артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология», доктор мед. наук, доцент Ольга Павлова, заведующий кафедрой кардиологии и ревматологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения БГМУ, доктор мед. наук, профессор Андрей Пристром и заведующий кафедрой психиатрии и наркологии с курсом ФПКиПК ВГМУ, доктор мед. наук, профессор Андрей Кирпиченко.
Влияние психологических факторов
Ольга ПавловаО. П.: Психологические факторы риска, такие как хронический стресс, депрессия и тревога, являются независимыми причинами развития сердечно-сосудистых заболеваний и приводят к ухудшению прогноза пациента. Согласно европейским рекомендациям по сердечно-сосудистой профилактике, мы обязательно должны их учитывать при комплексной оценке индивидуального сердечно-сосудистого риска пациента, поскольку эти факторы могут препятствовать модификации образа жизни, снижать приверженность к лечению.
Риск развития артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с признаками тревоги увеличивается на 50 %. Если говорить о депрессивных расстройствах, то риски развития АГ возрастают примерно на 40 %, а с увеличением возраста и до 80 %.
Депрессивная симптоматика встречается у каждого третьего пациента с ишемической болезнью сердца, инсультом.
В нашей стране, согласно эпидемиологическому исследованию STEPS 2020 года, каждый восьмой взрослый имеет симптомы депрессии. Частота встречаемости тревожных, депрессивных расстройств, симптомов тревоги и депрессии у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. Причем распространенность депрессивной симптоматики наиболее часто наблюдается в возрасте 45–59 лет, что настораживает, так как это лица трудоспособного возраста.
К сожалению, доля населения, у которого врачи или другие медицинские работники диагностировали депрессию, среди тех, у кого депрессия выявлена по алгоритму WHS (World Health Survey, Всемирное обследование здоровья) составила 7,6 %, и только четверть респондентов с установленным диагнозом ответили, что получали какое-либо лечение в течение последних 12 месяцев, по данным исследования STEPS-2020. Это говорит о том, что необходимо выявлять таких пациентов как можно раньше, поскольку, повторюсь, психологические факторы риска ухудшают прогноз не только сердечно-сосудистой, но и общей смертности. Доказано, что у пациентов с АГ и наличием депрессии риск общей смертности возрастает на 15 % независимо от других факторов, по данным американского национального эпидемиологического исследования NHANES I.
Внес свою лепту и COVID-19. Последствия коронавирусной инфекции привели к увеличению числа пациентов с АГ, в том числе впервые выявленных случаев, особенно среди лиц молодого и среднего возраста. Более того, у пациентов с имеющейся АГ заболевание клинически стало протекать хуже.
COVID-19 также повлиял на увеличение распространенности тревожных и депрессивных расстройств, на эмоциональную раздражительность, на снижение внимания и адаптации к стрессовым факторам, нарушение когнитивной функции. Почему это важно? В результате сочетания сердечно-сосудистых заболеваний с психологическими факторами риска увеличиваются затраты здравоохранения на лечение таких пациентов, в том числе на лечение осложнений (инфарктов миокарда, инсультов).
Андрей ПристромА. П.: Да, субъективно пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами стало значительно больше. Заболевания психоэмоциональной сферы, безусловно, влияют на исходы болезней системы кровообращения. Тревога и депрессия — это управляемая ситуация, с которой можно и нужно что-то делать.
Немаловажный аспект — возможность и желание самого доктора заниматься этой проблемой. Нередко врач просто отправляет пациента к психотерапевту или к другому специалисту. Но таких пациентов очень много. Многим из них достаточно выговориться на приеме, другим нужна медикаментозная помощь.
А. К.: Диапазон тревожных расстройств в практике любого врача очень широк. Согласно данным разных исследований, распространенность тревожных расстройств в популяции варьирует от 3 % до 30 %.
Пациенты с тревогой являются самыми заядлыми посетителями поликлиник, можно представить, какое огромное время следует затратить на их амбулаторное лечение. В связи со значительным риском потери трудоспособности, большими экономическими затратами, избыточным использованием ресурсов здравоохранения тревожные расстройства становятся одной из наиболее актуальных проблем современной медицины.
Андрей КирпиченкоИсследования последних лет демонстрируют, что тревожно-депрессивные расстройства и ССЗ взаимосвязаны. Еще в 2010 году опубликованы результаты исследований, которые показали связь между тревожными расстройствами и развитием ИБС.
Первое из них представляет собой метаанализ 20 проспективных исследований, включавших около 250 тысяч исходно здоровых жителей США, Норвегии, Нидерландов, Швеции, Японии и Великобритании. Средний период наблюдения составил 11,2 года. Оказалось, что наличие тревожной симптоматики ассоциировалось с повышенным риском ИБС и смерти от патологии сердца. Другое интересное исследование было выполнено в Каролинском институте (Швеция). Оно продемонстрировало, что наличие тревожной симптоматики повышало риск ИБС более чем в 2 раза.
Кроме того, наличие коморбидной тревоги отражается на клиническом состоянии соматического пациента. Доказано, риск развития таких серьезных сердечно-сосудистых событий, как инсульт, инфаркт миокарда и смертельный исход, повышается на 74 % при наличии у пациента генерализованного тревожного расстройства.
Диагностические критерии
О. П.: Скрининг, который предлагают европейские эксперты в своих рекомендациях по сердечно-сосудистой профилактике, в частности по выявлению тревоги, предполагает два вопроса: возникает ли у вас внезапное чувство страха или паники? часто ли вы неспособны остановить или не контролировать свое беспокойство без видимой внешней причины? Если пациент ответил на два вопроса утвердительно, то это уже говорит о том, что, возможно, требуется определенное вмешательство, как немедикаментозное — психотерапия, так и медикаментозное.
Развитие депрессивных и тревожных расстройств обусловлено реакцией организма на стресс. Клинические проявления могут выражаться не обязательно в утвердительных ответах на эти два вопроса. Человек может жаловаться на нарушения сна, мышечную скованность, мышечное беспокойство, сердцебиение, снижение настроения, работоспособности, нежелание выполнять обычную работу, профессиональные обязанности и т. д. Изменяется и суточный профиль артериального давления. В результате снижается когнитивная функция, концентрация внимания, такие пациенты часто не привержены к лечению. Они отдаляются от внешнего мира и погружаются в свои проблемы, забывают принимать препараты. Это также можно рассматривать как скрытые симптомы тревожного и депрессивного расстройства.
Пациентам с тревожным расстройством и АГ не стоит очень часто измерять артериальное давление. Более того, есть «эффект белого халата», когда дома давление в норме, а на приеме у врача, возможно, из-за страха перед доктором, тревогой по поводу результатов измерения, цифры АД поднимаются до высоких значений.
А. П.: Да, таких ситуаций много, когда при отсутствии какой-либо причины на визите при измерении давления цифры высокие, при этом пациент чувствует себя хорошо. Это так называемая гипертензия белого халата.
Еще одна проблема, с которой пациенты с психоэмоциональными проблемами приходят к врачу, — боли в сердце. С этой жалобой они часто вызывают скорую помощь и попадают в стационар. Это одна из масок тревожных и депрессивных расстройств. И еще могу сказать, что таких пациентов сразу видно. Как правило, это молодые люди с большим количеством различных обследований и анализов.
А. К.: Отмечу, что такие пациенты очень часто предъявляют многочисленные жалобы на тревогу, фобии, страх смерти, остановки сердца, инсульта, какого-либо конкретного заболевания, сойти с ума (потерять контроль над собой), страх открытых пространств, оказаться в беспомощном состоянии, в различных социальных ситуациях, страх межличностного общения, внимания со стороны окружающих, изолированные страхи в конкретных ситуациях, соматовегетативные нарушения, ограничительное (избегающее) поведение.
Грамотная коммуникация
А. К.: Как выявить такого пациента за время, отведенное на прием врачу общей практики? Важна грамотная коммуникация.
Врачу необходимо предоставить пациенту возможность спонтанного и свободного предъявления жалоб хотя бы в течение нескольких минут, но и уметь вовремя и деликатно его остановить. Однако, как бы красноречиво пациент ни описывал свое состояние, только одних свободно предъявляемых жалоб зачастую недостаточно для верификации диагноза.
В первую очередь врач общей практики сам для себя может ответить на приведенные ниже вопросы, а позже — адресовать их пациенту.
- Какие конкретно из когнитивных, вегетативных, соматических и общих проявлений тревоги имеются у пациента?
- Тревога носит эпизодический или постоянный характер?
- Какова длительность тревожных состояний?
- Присутствуют ли в жизни пациента очевидные стрессовые факторы?
- Есть ли связь приступов тревоги с конкретными ситуациями, не вызывающими реальной опасности? Сформировалось ли ограничительное (избегающее) поведение, связанное с конкретными страхами?
- Имеются ли приступы выраженной неконтролируемой тревоги (паники), не связанные со специфическими ситуациями? Сформировалось ли ограничительное (избегающее) поведение и вторичный страх повторения панических атак?
Жалобы со стороны психической сферы включают неусидчивость, невозможность расслабиться, пугливость, беспокойство по поводу возможных в будущем неудач и конфликтов, трудность в сосредоточении, нарушение засыпания при сохранении подобных явлений в течение длительного времени — нескольких недель или месяцев.
Законодательные акты
А. К.: Уже более трех лет врачи общей практики пользуются постановлением Минздрава от 02.03.2020 № 13 об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики». Данный документ устанавливает общие требования к оказанию медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми.
ВОП имеет право выставить заключение по МКБ-10 — F41.1. Генерализованное тревожное расстройство. Диагноз F41.2. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство — следует использовать в тех случаях, когда в клинической картине примерно в одинаковой пропорции присутствуют как симптомы тревоги, так и депрессии, но, при этом ни те, ни другие не выражены настолько, чтобы поставить какой-либо другой более определенный диагноз.
Большинство пациентов с патологической тревогой по разным причинам никогда ранее не обращались и не обратятся к психотерапевту. Они опасаются стигматизации обществом («все будут думать, что я ненормальный»); самостигматизации («я не сумасшедший»); постановки «на учет»; приема психотропных препаратов («стану овощем»); сложностей прохождения медицинских комиссий (водительской, для трудоустройства, хранения и владения оружием и пр.)
Эти пациенты будут и далее создавать очереди у кабинетов врачей-непсихиатров с различными соматическими симптомами, которые являются на самом деле симптомами нелеченной патологической тревоги.
Фокус на артериальную гипертензию
О. П.: Следует понимать, что психоэмоциональные расстройства повышают активность симпатоадреналовой системы, которая, как известно, участвует в развитии и прогрессировании артериальной гипертензии. Поэтому, если не лечить то же тревожное расстройство, высока вероятность развития гипертонических кризов, которые могут быть осложненными и приводить к инфаркту миокарда и инсульту. У этих пациентов также могут развиться жизнеугрожающие аритмии. Получается порочный круг. Тревога стимулирует развитие артериальной гипертензии, а ее наличие может повышать риск развития тревожных расстройств.
К слову, в течение 10 лет на основании датского регистра исследовались антигипертензивные препараты. Их было более 40 из разных групп. По результатам исследования, антигипертензивные лекарственные средства уменьшали риски развития депрессии и тревожных расстройств, потому что у пациентов нормализовался уровень артериального давления. Как правило, препараты, которые мы назначаем для лечения АГ, снижают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая тесно взаимосвязана с симпатоадреналовой. Соответственно, у пациента улучшается самочувствие, он видит нормальные величины артериального давления, которые стабильны на протяжении длительного периода, поэтому и риски развития тревожных состояний значимо снижаются.
Терапия тревожных расстройств
А. К.: При лечении кардиологических пациентов главное — некардиотоксичность антидепрессанта, то есть неприемлемо назначение амитриптилина. Применение трициклических антидепрессантов у кардиологических пациентов крайне нежелательно из-за соматотропных эффектов этих препаратов, в том числе вследствие их влияния на проводящую систему сердца. Предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС), например, сертралину, эсциталопраму.
О. П.: Что еще немаловажно, пациентам надо объяснить, что лечение тревожных депрессивных расстройств длительное, не надо ждать эффекта буквально уже через неделю и ни в коем случае не прекращать прием препаратов. Кроме того, в сочетании с медикаментозной терапией необходимо использовать также психокорригирующие методики, например, дыхательную гимнастику, сон не менее 7–9 часов, йогу, упражнения на осознанность и медитацию, чтобы уметь противодействовать стрессовым факторам.
Ну и, конечно же, увеличение физических нагрузок. Это повышает и настроение, и иммунитет, улучшает адаптацию к стрессу.
Испанскими исследователями было проведено исследование SUN, которое показало, что приверженность основным факторам здорового образа жизни снижает риск развития депрессии в течение 10 лет более чем на треть. Это достаточная физическая активность, отсутствие курения, рациональное питание, нормальная масса тела.
Еще один важный аспект — участие и поддержка семьи пациента. Сама по себе социальная изоляция, когда человек уходит в себя, становится одиноким, также является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.
А. П.: Хочу добавить, что врачи соматической медицины намного чаще назначают синдромную терапию, например, при тахикардии — препарат, «урежающий» ЧСС, при высоком давлении — гипотензивные лекарственные средства. Но насколько нужна такая интенсивная терапия? Нередко пациенты, которые принимают бета-блокаторы, чувствуют себя неплохо в спокойном периоде, но когда у них развиваются те же панические атаки, пульс учащается. То есть все равно мы не справляемся с ситуацией. Поэтому должно быть равновесие наших вмешательств. С одной стороны, по соматическим синдромным аспектам, с другой — использование таких препаратов, которые будут лечить не следствие, а первопричину.
Межлекарственное взаимодействие
А. К.: Для врачей общей практики наиболее правильным является назначение антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, например эсциталопрама по 10–20 мг или сертралина по 50–100 мг. Данные препараты наиболее безопасны и имеют минимальное количество межлекарственных взаимодействий.
А. П.: Абсолютно согласен. У пациентов, которые принимают антидепрессанты, важным является контроль на ЭКГ интервала QT, так как именно этот параметр подвержен влиянию препаратов данного класса. Кстати, в основном это касается трициклических антидепрессантов. Впрочем, интервал QT могут изменять не только антидепрессанты, таким действием обладают некоторые антибиотики, гипотензивные и антигистаминные лекарственные средства.
Прирост интервала QT более чем 60 мс по сравнению с тем, что было до назначения лекарственного средства, либо его абсолютная величина более 500 мс является тем шагом, когда нужно остановиться и оценить в ситуацию.
Препараты из класса антидепрессантов, кроме параметров ЭКГ, могут влиять на свертывающую систему крови, а значит, повышаются риски кровотечения. Вместе с тем повышать риск кровотечения могут и нестероидные противовоспалительные препараты.
Поэтому, когда мы назначаем препарат из класса антидепрессантов, надо искать возможности выбора той терапии, которая была бы безопасна для пациента.
О. П.: Да, при назначении СИОЗС необходимы измерение и контроль уровня артериального давления, также следует учитывать наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, прием других препаратов. Еще я бы хотела добавить про бесконтрольный прием препаратов, содержащих барбитураты, особенно этим страдают пожилые люди. Любимый ими валокордин и корвалол из-за опасности развития зависимости не должны быть в арсенале пациентов.
При лечении тревожных расстройств и наличии в структуре депрессии тревоги используются СИОЗС со сбалансированным действием, сертралин, эсцилатопрам, пароксетин. У пациентов с АГ и сопутствующими тревожными и/или депрессивными симптомами следует снижать АД, как и у всех пациентов с АГ, при этом отдавая предпочтение ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента или блокаторам ангиотензина II при применении антидепрессантов. Блокаторы кальциевых каналов и альфа-адреноблокаторы следует назначать с осторожностью пациентам с ортостатической гипотензией на фоне лечения СИОЗС.
Приверженность к лечению
А. К.: Необходимо информировать пациента на доступном ему языке, что его ситуация относительно болезни не уникальна и что через различные тревожные патологические состояния в течение жизни проходят до 20 % населения. Также следует объяснить, что эффект антидепрессантов проявляется не сразу, для подбора препарата и его дозы может потребоваться значительное время, поскольку разные пациенты реагируют на препараты индивидуально.
Нежелательные явления при приеме антидепрессантов в первые дни лечения опытные психотерапевты объясняют пациентам как факт правильно подобранного препарата и эффективным началом его действия.
По правилам лечения тревожных расстройств применение СИОЗС следует продолжать не менее 6 месяцев, возможно и дольше. Как правило, данная информация воспринимается пациентами негативно, что ведет к снижению комплаентности и часто к полному отказу от лечения. Поэтому в таких случаях мы рекомендуем не использовать термины «многолетнее», «пожизненное», заменяя их на слова без негативного оттенка, например, «эффективное поддерживающее лечение». Прием СИОЗС несложен, обычно по 1 таблетке 1 раз в день, утром.
О. П.: Как можно еще убедить пациента, что надо лечить тревогу? В нашей лаборатории мы проводили интересное исследование, которое показало, что наличие депрессивной и тревожной симптоматики связано с биологическим старением организма. И мы это доказали, когда изучали концентрацию теломеразы лейкоцитов периферической крови. Длина теломер — это показатель, который отражает биологическое старение клеток. Теломеры представляют собой повторяющиеся последовательности ДНК, расположенные на дистальных концах хромосом, которые защищают геномную ДНК от хромосомной нестабильности. Теломераза обеспечивает сохранность теломер, а неспособность поддерживать гомеостаз теломер в результате недостаточной активности теломеразы вызывает преждевременную гибель клеток. У пациентов с АГ и тревожно-депрессивной симптоматикой концентрация теломеразы лейкоцитов снижается.
Кстати, такую закономерность определило и шведское исследование, где изучали пациентов с депрессией, тревогой, стрессом, расстройствами адаптации. По сравнению со здоровыми людьми у них действительно длина теломер была короче. То есть это доказанный факт. Поэтому пациенту можно с уверенностью говорить, что если не лечить тревогу и депрессию, он будет стареть быстрее и раньше. Это тот случай, когда мы можем разговаривать с пациентом на его языке простыми словами, а не использовать сложные медицинские термины.