До сих пор нет ни одной удачной формулировки, которая описывала бы все патофизиологические и клинические аспекты боли. Она может быть симптомом патологических изменений в организме, а может возникать, казалось бы, без видимых на то причин. Вместе с тем жалобы пациентов на хроническую боль являются ведущей причиной обращения за медицинской помощью во всем мире. Как помочь пациенту с хронической болью? Свою точку зрения на проблему высказали за круглым столом в редакции «Медвестника» заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ИПКиПКЗ БГМУ, доктор мед. наук, профессор Владимир Пономарев и заведующая лабораторией медицинской экспертизы и реабилитации при психических и поведенческих расстройствах РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, доктор мед. наук, доцент Татьяна Емельянцева.
Боль как симптом
В.П.: Наиболее распространено определение боли, которое предложено Международным консенсусом экспертов, — неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с повреждением тканей или описываемое как их повреждение. Боль как симптом наблюдается практически при всех неврологических или соматических болезнях.
По статистике, распространенность болевого синдрома среди населения составляет: в Великобритании 8 %, во Франции 6,4 %, в Германии 6 %, в Испании 7,7 %. Боль является причиной госпитализации в этих странах в 60,9 % случаев.
В амбулаторной практике боль является основным поводом для обращения в 29,2 % случаев, приводит к временной или стойкой нетрудоспособности в 52 % случаев.
Масштабных популяционных исследований, посвященных проблеме боли, в Беларуси не проводилось, поэтому точного числа пациентов, страдающих от боли, мы пока не знаем.
Владимир Пономарев, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ИПКиПКЗ БГМУ, доктор мед. наук, профессор.
Т.Е.: Как уже отметил мой коллега, боль — это неприятные ощущения и эмоциональные переживания, которые могут быть связаны с действительным повреждением структур организма, но могут и не соответствовать объему повреждения. Например, человек испытывает боль в спине. Ему выполняют МРТ позвоночника и находят грыжи небольших размеров. Однако та сила боли, которую испытывает пациент, не соответствует тому, что есть на самом деле.
Достаточно часто боль в своей основе может вообще не иметь соответствующих повреждений структур организма, но восприниматься пациентом как какая-либо патология. Такой пациент, испытывая боль, начинает настойчиво требовать медицинской помощи. Существует даже такой синдром Мюнхгаузена — крайний вариант болевого расстройства, когда пациент требует хирургического вмешательства, настолько сильны ощущения боли и желание от нее избавиться. В моей практике были такие пациенты, которые жаловались на сильнейшую жгучую боль, приезжали в приемный покой учреждения здравоохранения и требовали немедленного оперативного вмешательства, хотя никаких показаний для проведения хирургической операции у них не было.
Татьяна Емельянцева, заведующая лабораторией медицинской экспертизы и реабилитации при психических и поведенческих расстройствах РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, доктор мед. наук, доцент.
Объективная оценка
В.П.: В клинической практике наиболее распространена оценка выраженности боли по ВАШ от 0 (отсутствие боли) до 10 баллов (боль, которую пациент не может терпеть). При этом выраженность боли 1–3 балла оценивается как легкая, 4–6 баллов — как умеренная, 7–10 баллов — как выраженная и резко выраженная.
Другая характеристика боли связана с длительностью течения: острая боль, которая регрессирует в течение месяца, подострая — сохраняется свыше 1 месяца. Хроническая боль определяется как постоянная или рецидивирующая продолжительностью более 3 месяцев.
Т.Е.: В МКБ-10 есть диагноз «хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4)». Оно диагностируется в том случае, когда жалобы на сильную боль нельзя объяснить соматическими симптомами. Критерием хронического соматоформного болевого расстройства является изнуряющая и беспокоящая боль длительностью 6 месяцев и более.
Еще раз подчеркну: это всегда невыносимая боль, она приносит страдания, снижает качество жизни человека, он перестает справляться с повседневными обязанностями. Такая боль часто сопровождается бессонницей, и поэтому пациенты прибегают к злоупотреблению алкоголем или наркотическими анальгетиками.
В 50–60 % случаев развивается достаточно тяжелая депрессивная симптоматика.
В.П.: Действительно, хроническая боль (ХБ) является важным фактором развития депрессии. Распространенность хронической боли у пациентов с депрессией и симптомов депрессии у пациентов с болью значительно выше (около 65 %), чем этих двух состояний по отдельности. Депрессия у пациентов с ХБ ассоциируется со снижением болевого порога, усилением восприятия боли, худшей реакции на анальгетики.
Выявлены предикторы, которые способствуют хронизации болевого синдрома: женский пол, пожилой и старческий возраст, катастрофизация, личностно-важные негативные социокультурные факторы и кинезиофобия (боязнь физической активности).
Механизм возникновения
В.П.: Различают физиологическую и патологическую боль. Роль физиологической боли заключается в формировании защитных сил организма за счет мобилизации антистрессовых реакций. Патологическая боль — патогенный фактор, вызывающий расстройство деятельности различных систем организма.
Выделяют ноцицептивный, нейропатический и смешанный (ноципластический) виды боли. Каждый из них имеет различные причины, клинические особенности и терапию.
Ноцицептивная боль обычно вызвана повреждением тканей. Боль в этом случае чаще локализована, обычно без иррадиации, усиливается при движениях, дыхании и др., сопровождается внешними признаками (отек, покраснение, болезненность).
Для нейропатической боли помимо болевого симптома характерны различные чувствительные расстройства. Различают позитивные (спонтанные и вызванные) и негативные сенсорные симптомы. К позитивным симптомам относят спонтанную боль, парестезии и дизестезии, а также гиперестезию, гипералгезию, гиперпатию и аллодинию.
Основным негативным чувствительным симптомом нейропатической боли является болезненное снижение чувствительности в сочетании со спонтанно возникающими болями. Нередко этот процесс приобретает хронический характер. Более того, для пациентов с нейропатической болью характерны сопутствующие психосоматические состояния в виде тревоги, депрессии, нарушений сна, панических атак и др.
Смешанная (ноципластическая) боль обычно имеет клинические признаки нескольких видов боли, включая психогенную. Основным механизмом ее развития считаются исключительно нарушения центральной сенситизации. Такие заболевания обычно не диагностируются, и пациенты длительно наблюдаются с другими диагнозами, такими как остеохондроз, полимиалгия, невралгия тройничного нерва и др.
Т.Е.: Если говорить о психогенных механизмах боли, у каждого пациента свои так называемые смысловые посылы этой боли. Это могут быть сложные межличностные отношения, например, пациент не может открыто высказать какое-то негодование, а держит все в себе. Это могут быть эпизоды унижения и даже насилия, которые сопровождаются чувством гнева, бессилия и безнадежности. Именно у категории пациентов, которые испытывают такие переживания, очень часто развивается ронический соматоформный синдром.
Более того, у пациента, который страдает от хронической боли, есть соответствующее повреждение структур организма, но сила боли не соответствует объему повреждения, всегда надо учитывать изменение порога болевой чувствительности (нарушение соматосенсорного восприятия). Как правило, такие пациенты испытывают состояние крайнего психического напряжения.
Боль, которая, с одной стороны, является проявлением выброса адреналина в кровь, а с другой стороны, приводит к истощению норадреналина в структурах головного мозга, в конце концов формирует депрессивную симптоматику, когда нет сил жить, встать и что-то делать. Человек перестает радоваться тому, что раньше ему приносило удовольствие.
Как распознать
В.П.: Диагностика нейропатической боли основана на жалобах пациента, анамнезе заболевания и выявлении специфических сенсорных симптомов. Такой принцип называется 3L: анамнез (Listen), локализация (Locate), осмотр (Look). Учитывают характер, выраженность и продолжительность чувствительных нарушений. Описание пациентами своей боли как «жгучей», «пекущей», «стреляющей» указывает на ее нейропатический характер.
Обследование пациентов с подозрением на нейропатическую боль должно включать оценку различных видов чувствительности: тактильной, болевой, температурной, вибрационной. Для этой цели используют иголку, кисточку, камертон (С256), набор из холодных и теплых пробирок. Для объективизации нейропатической боли предложены различные шкалы (шкала NPS, Лидская шкала оценки нейропатической боли) и опросники (NPQ, DN4), однако их существенным недостатком является субъективный характер при заполнении.
Диагностика ноципластической боли носит исключительно клинический характер и определяется путем исключения иных заболеваний со схожей клинической картиной.
Лечение
В.П.: Идентификация типа боли и понимание ее патофизиологических механизмов являются основополагающими для определения терапии и выбора фармакологических препаратов.
Принципиально важно, что все нестероидные противовоспалительные препараты, которые традиционно широко (порой неоправданно часто) назначаются пациентам с различными болевыми синдромами, при нейропатической, ноципластической и хронической боли будут неэффективны.
Основными группами медикаментов для уменьшения нейропатической боли являются антиконвульсанты, антидепрессанты и лекарственные препараты местного действия. Любой из них может считаться эффективным только в случае, если боль снижается не менее 30 % от исходной.
Среди всех антиконвульсантов для терапии нейропатической боли чаще назначают габапентин, прегабалин или карбамазепин. Однако их побочными эффектами являются развитие периферических отеков, увеличение массы тела пациентов и риск формирования лекарственной зависимости. Эффективную дозу необходимо титровать в течение нескольких недель, постепенно повышая суточную дозу. Кроме того, карбамазепин в отличие от габапентина и прегабалина имеет бóльший спектр побочных явлений (головокружение, тошнота, шаткость при ходьбе и сонливость).
Применение антидепрессантов в Беларуси в лечении ХБ остается недостаточным, хотя это одно из самых перспективных направлений с учетом патофизиологических механизмов хронической боли любой локализации. Одно из распространенных врачебных заблуждений, что антидепрессанты может назначить только врач-психотерапевт (врач-психиатр-нарколог). Кроме того, следует учитывать общую настороженность населения в обращении за медицинской помощью к указанным врачам-специалистам. Между тем назначение антидепрессантов при хронической боли регламентируется клиническими протоколами Минздрава.
Преимуществами лекарственных средств местного действия являются отсутствие выраженных побочных эффектов и серьезных осложнений, возможность оказания помощи на разных этапах, в первую очередь домашнем.
Пациентам с различным видами болевого синдрома также доступны различные виды нейрохирургических вмешательств.
Т.Е.: Со своей стороны хочу отметить, что при хронической боли мы, как правило, не назначаем антиконвульсанты, особенно прегабалин, так как пациентам действительно трудно потом уходить от его приема. И хотя на сегодняшний день это нельзя назвать синдромом зависимости, прекратить прием прегабалина довольно сложно.
Такой антидепрессант, как амитриптилин, также назначается редко, потому что он имеет много побочных эффектов (задержка мочи, прибавка в весе, риск снижения артериального давления, которое приводит к тому, что человек может упасть). И самый главный побочный эффект амитриптилина, который может вызвать синдром внезапной смерти, — удлинение QT-интервала. Если у человека есть сердечно-сосудистые заболевания, прием такого препарата может быть крайне опасен. Поэтому амитриптилин не рекомендуется никому в возрасте после 50 лет. Мапротилин обладает такими же побочными реакциями, но чуть в меньшей степени. И амитриптилин, и мапротилин часто приводят к прибавке в весе, что является еще одной причиной отказа от их приема.
Сегодня существуют современные антидепрессанты с доказанным безопасным профилем применения даже у пациентов в возрасте, у которых, как правило, имеются заболевания кардиоваскулярного профиля. Например, ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности сертралин. Он относится к антидепрессантам с условным психостимулирующим эффектом, то есть при изнуряющей боли, которая ведет к истощению и депрессии, сертралин дает силы жить дальше.
В.П.: Добавлю, что ингибиторы обратного захвата серотонина имеют кумулятивное действие, приводя к улучшению состояния пациентов только к 3–4-й неделе терапии.
Назначение адъювантов
Т.Е.: Приоритетным направлением в терапии хронической боли являются антидепрессанты двойного действия — ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. По сути, они уменьшают болевую реакцию и предупреждают развитие тревожной и депрессивной симптоматики. Причем довольно быстро и безопасно.
В.П.: Совершенно верно. Наиболее перспективной группой в плане коррекции хронического болевого синдрома различного генеза являются ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
Двойной механизм ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина обеспечивает антидепрессивный и противотревожный эффект, более эффективное обезболивающее действие.
Анальгетический эффект, в частности венлафаксина, связывают с уменьшением восприятия боли. Более того, одним из преимуществ венлафаксина является наличие пролонгированной (ретардной) формы.
Т.Е.: Пролонгированная форма венлафаксина обеспечивает постепенное высвобождение активного вещества. Это позволяет избежать пика концентрации и неприятных побочных реакций, связанных с норадреналином. Постепенное высвобождение продлевает время действия и в сравнении с другими формами выпуска имеет более высокую эффективность. И это удобно для пациента. Препарат хорошо переносится, убирает боль и тревожную симптоматику, предупреждает депрессию, уменьшает психическое напряжение, которое поддерживает боль.
Вместе с тем важно понимать, что дозы венлафаксина пролонгированного действия должны быть адекватными. Так, в дозировке 75 мг он действует как обычный серотониновый антидепрессант. И только в дозе 150–225 мг в сутки мы имеем тот эффект, который нужен для купирования боли и предупреждения ангедонической депрессии. Не нужно бояться высоких доз. Они могут быть и 300 мг (желательно разделить на 2 приема), и 450 мг (как правило, в стационарных условиях). Длительность приема препарата — 6 месяцев и более. Конкретных сроков нет. Да, эффект будет виден в течение месяца, но его нужно удержать. И это принципиально важно, чтобы при прекращении приема не вернулась боль.
Выводы
В.П.: Диагностика и лечение различных болевых синдромов является актуальной проблемой для врачей различных специальностей. При этом следует учитывать патогенетические виды болевого синдрома и особенности формирования клинического феномена хронической боли. Для эффективного и безопасного купирования боли любому практикующему врачу доступны различные группы лекарственных средств, каждая из которых имеет свои достоинства, недостатки и пределы возможностей. При отсутствии эффекта могут применяться различные хирургические вмешательства.
Т.Е.: Согласна, что не только врачи-психотерапевты (врачи-психиатры-наркологи) могут назначать антидепрессанты. К нам доходит небольшое количество пациентов с хронической болью. В большинстве случаев они обращаются к неврологам. Еще раз напомню, согласно клиническим протоколам, предусмотрено назначение и использование антидепрессантов в том числе в лечении хронической боли врачами других специальностей.