Тревожное расстройство является одной из наиболее актуальных общемедицинских проблем. По статистике, до 70 % пациентов поликлиник обращаются к врачам с жалобами на проявления тревоги различного генеза. При этом в течение жизни 20–40 % населения сталкиваются с тревожным расстройством, требующим адекватной фармако- и психотерапии. Тревожные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией — особая проблема. В совокупности эти состояния являют собой замкнутый круг: тревога стимулирует развитие АГ, в свою очередь наличие АГ повышает риск тревожных расстройств. Размытость и многообразие симптомов тревоги затрудняют диагностику, а отсутствие эффективного лечения существенно увеличивает вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Обсудили острую тему с доцентом кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии с курсом ПКиП БГМУ, кандидатом мед. наук Еленой Тарасевич.
Ложная тревога?
Тревога является естественной защитной реакцией организма на внешние раздражители. Основное ее проявление — стойкий и продолжительный характер переживаний, не связанный с конкретными обстоятельствами. При этом для тревоги типичны разнообразные жалобы на физическое недомогание. Это нередко затрудняет правильность оценки состояния пациентов с тревожным расстройством при обращении за помощью к врачам общей практики, кардиологам, неврологам, препятствует назначению должного лечения, ведет к хронизации состояния, ухудшению качества жизни, снижению ее продолжительности.
Особенно это характерно для пожилых пациентов — ВОП и кардиологи зачастую относят тревогу к психологически понятному состоянию, обусловленному возрастными изменениями, не считая ее заболеванием и не назначая терапию.
Есть и обратная сторона, когда пациенты могут не предъявлять жалоб на эмоциональные нарушения (тревогу, сниженное настроение, депрессию, ангедонию и др.). Однако при должном внимании и подходе поставить диагноз тревожного расстройства не представляет труда.
В случаях соматизированных психических расстройств стоит учитывать косвенные признаки или ситуации.
Елена Тарасевич:
Тщательный анализ всех проявлений в совокупности позволяет правильно диагностировать тревожное расстройство. Следует обращать внимание на неопределенность жалоб, их нетипичность, вовлечение нескольких систем организма, чаще сердечно-сосудистой, несоответствие объема жалоб скудным объективным данным.
Имеет значение также динамика алгических и вегетативных расстройств (особенности возникновения, усиление, исчезновение, провокации), оценка поведения больных, данные анамнеза, эффективность лечения антидепрессантами.
Замкнутый круг
Механизм коморбидности тревожного расстройства и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) основан на персистирующей активации симпатоадреналовой системы в ответ на стрессовое воздействие, объясняет Елена Тарасевич. Вследствие повышения уровня адреналина запускается каскад физиологических реакций, направленных на мобилизацию физических ресурсов организма, — усиление катаболизма, увеличение уровня артериального давления, тахикардия, вазоконстрикция, выброс инсулина и приток глюкозы, активация иммунной системы и секреция провоспалительных цитокинов.
Ключевыми факторами риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, в том числе АГ и ИБС, при невозможности контроля реакции на стресс (в том числе посредством физической активности) впоследствии становятся хроническая симпатикотония и ассоциированные инсулинорезистентность, метаболический синдром и гиперактивация иммунного ответа. В частности, иммунные факторы — уровни интерлейкина ИЛ-6, С-реактивного белка (СРБ) и гомоцистеина — играют определяющую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний при тревожных расстройствах, а манифестация провоспалительного ответа становится ключевым фактором возникновения сопутствующих осложнений — инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома и др.
У пациентов кардиологического профиля распространенность тревожных расстройств достоверно выше, чем у людей без коморбидной патологии.
В частности, наличие ССЗ ассоциировано как с усилением преморбидной тревоги и имеющихся аффективных расстройств, так и с появлением ситуативной тревоги de novo. Дополнительным источником тревоги могут стать необходимость приема лекарств (особенно у молодых пациентов) и побочные эффекты фармакотерапии, панические атаки на фоне соматической патологии и наличие острого эпизода сердечно-сосудистого события в анамнезе.
Правильный выбор
Елена Тарасевич:
Понимание механизмов коморбидности тревожного расстройства и ССЗ позволяет выбирать оптимальные алгоритмы терапии. Для коррекции тревоги следует избегать трициклических антидепрессантов из-за их холинолитического эффекта и возможного развития нарушений ритма.
Препараты данной группы снижают частоту повторных госпитализаций и нормализуют уровень маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6). При выборе средств терапии депрессии следует учитывать их фармакодинамику и взаимодействие с препаратами для терапии ССЗ, а также влияние на длину интервала QT. Для улучшения приверженности лечению целесообразно выбирать антидепрессанты, проявляющие анксиолитический эффект.
Оптимальным противотревожным потенциалом, хорошей переносимостью и благоприятным влиянием на функцию эндотелия обладают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), например, эсциталопрам.
Препарат отвечает всем требованиям, предъявляемым к современным СИОЗС: имеет выраженный противотревожный эффект, селективно ингибирует обратный захват серотонина, повышает концентрацию нейромедиатора в синаптической щели, усиливает и пролонгирует действие серотонина на постсинаптические рецепторы. При этом эсциталопрам имеет минимальный риск неблагоприятных лекарственных взаимодействий в условиях комбинированной фармакотерапии и обеспечивает быстрое начало действия уже в течение 1-й недели, что прописано в инструкции по применению.
По словам Елены Тарасевич, применение эсциталопрама в терапии тревожных расстройств у пациентов с АГ обеспечивает быстрое достижение целевого уровня АД, более значимое улучшение основных показателей СМАД, нормализацию суточного профиля АД, выраженное улучшение психоэмоционального и вегетативного статуса пациента, уменьшение симптомов депрессии и тревоги, улучшение показателей качества жизни.
Важно подчеркнуть, что лечение тревожного расстройства достаточно длительное, ни в коем случае нельзя прекращать прием препаратов самостоятельно. Устойчивый эффект появляется со 2-й недели приема препарата. Основной период лечения до устранения всех симптомов психоэмоционального расстройства обычно занимает 6 месяцев.
В сочетании с медикаментозной терапией необходимо рекомендовать пациентам психокорригирующие методы, например, дыхательную гимнастику, сон не менее 7–9 часов, релаксационные техники, чтобы уметь противодействовать стрессовым факторам.