Газета медицинский вестник


Тактика лечения неврологических заболеваний

В мировой научной литературе появляется все больше данных о том, что вирус SARS-CoV-2 может поражать нервную систему, скелетные мышцы и дыхательные пути. По информации китайских специалистов, в 36,4 % случаев манифестация COVID-19 начиналась с неврологических симптомов. В 5,7 % случаев — с цереброваскулярных заболеваний, в 14,8 % — с нарушения сознания, в 19,3 % — с поражения скелетных мышц. При тяжелом течении отмечалось более частое вовлечение нервной системы. У пациентов с COVID-19 были зарегистрированы единичные случаи менингоэнцефалита, мозжечковой атаксии, поперечного миелита, лобной энцефалопатии, церебеллита, синдрома опсоклонус-миоклонус и два случая синдрома Гийена — Барре.

 
Людмила АнацкаяЛюдмила Анацкая, ведущий научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, главный внештатный специалист по неврологии Минздрава, кандидат мед. наук 
SARS-CoV-2 и нервная система 
 
Наличие АПФ2–рецепторов на нейронах головного мозга и клетках нейроглии делает их чувствительными к инфицированию вирусом SARS-CоV-2, что может приводить к аносмии, потере восприятия вкуса и развитию неврологического дефицита, наблюдаемых при этой инфекции. Потеря обоняния и вкуса наблюдается у многих пациентов с COVID-19. Они рассматриваются как патогномоничные симптомы этой инфекции.
 
 
Вирус SARS-CoV-2 достигает центральной нервной системы двумя путями: 
 
  • через гематоэнцефалический барьер, поражая эндотелиальный слой церебральных артериол и нарушая его целостность, 
  • через слизистую оболочку носа и ольфакторный тракт. 
Предполагают, что вирус SARS-CoV-2 имеет серьезные последствия для нейронов, особенно продолговатого мозга, которые регулируют дыхание и функционирование сердца. Поражение нейронов продолговатого мозга может привести к развитию острого и хронического респираторного дистресс-синдрома (РДС). Была выдвинута гипотеза, что латентного периода может быть достаточно, чтобы вирус фактически уничтожил нейроны медуллярной области мозга, что может привести к коме или смертельному исходу. Долгосрочные эффекты нейроинвазивной природы SARS-CoV-2 могут повысить риск возникновения нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона или рассеянный склероз. 
 
Инсульт 
 
При осмотре пациентов с инсультом в период эпидемии COVID-19 врачи-неврологи не должны пропустить наличие острого респираторного синдрома как проявления коронавирусной инфекции, чтобы избежать потери времени для проведения адекватной терапии и предотвратить возможность передачи инфекции.  
 
Согласно рекомендациям ВОЗ, COVID-19 следует заподозрить у пациента с инсультом, если: 
 
  • одновременно присутствует лихорадка и/или симптомы, взаимосвязанные с дыхательным трактом (кашель, одышка); 
  • пациент в предшествующие 14 дней имел тесный контакт с подтвержденным или подозреваемым случаем COVID-19 и при этом был без средств индивидуальной защиты; 
  • проживал или был в поездке в районах, где широко распространена заболеваемость; 
  • участвовал в мероприятиях, где были зарегистрированы случаи COVID-19. 
С другой стороны, врачи, осуществляющие лечение пациентов с COVID-19, должны понимать, что быстрое утяжеление их состояния может быть обусловлено развитием такого неврологического осложнения, как ишемический инсульт, который способствует высокой летальности.  
 
К потенциальным механизмам коронавирусной инфекции, увеличивающим риск ишемического инсульта, относятся гиперкоагуляция, цитокиновый шторм, который является признаком тяжелого течения инфекции; кардиоэмболия, вызванная вирусным поражением сердца, возникающая у 20–30 % госпитализированных пациентов. Непосредственная вирусная инвазия в ЦНС также может этому способствовать, могут иметь место и прямые церебральные последствия — развитие острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии. 
 
Европейская организация по борьбе с инсультом (ESO) выступила с предостережением об отрицательном влиянии коронавирусного кризиса на лечение инсульта. Каждый второй-третий из 10 пациентов с инсультом в Европе умирает, около трети из них становятся инвалидами, зависимыми от помощи окружающих. Вероятность благоприятного исхода инсульта критически зависит от своевременного (в первые 3 часа после появления первых симптомов заболевания) поступления пациента с инсультом в специализированную больницу, наличия немедленного доступа к нейровизуализации головного мозга и его сосудов, реканализации церебральных артерий с помощью тромболитической терапии (ТЛТ) и механической эндоваскулярной тромбэкстракции, устранения пороков развития церебральных сосудов, специализированного лечения инсульта, ранней вторичной профилактики и ранней реабилитации.
 
Оказалось, что в период пандемии во многих странах Европы значительно уменьшилось количество пациентов с инсультом, поступающих на лечение в больницы. Предполагают, что это может быть связано в первую очередь со страхом пациентов и их родственников заразиться вирусной инфекцией в больнице или опасениями, что врачи слишком заняты лечением пациентов с COVID-19 и у них нет достаточно сил и времени для оказания помощи пациентам с инсультом.
 
ESO настоятельно подчеркивает, что следует приложить все усилия для поддержания обычного уровня лечения пациентов с инсультом, включая внутривенные и эндоваскулярные реперфузионные стратегии, независимо от статуса пациента в отношении коронавирусной инфекции, чтобы избежать «побочного демографического ущерба» из-за неадекватного оказания экстренной медицинской помощи пациентам с опасным для жизни заболеванием — острым нарушением мозгового кровообращения.
 
Доступность нейровизуализации (КТ головы, КТ-ангиографии и КТ-перфузии) в период пандемии COVID-19 значительно снижается в связи с тем, что очень часто КТ используется только для исследования грудной клетки с целью исключения интерстициальной вирусной пневмонии. Пациентам с COVID-19 и пневмонией рекомендуется минимизация времени оказания лучевой нагрузки. 
 
У пациентов с COVID-19 и установленным инфарктом мозга часто встречается повышенная концентрация маркеров воспаления и гиперкоагуляции (лейкоцитоз, лейкопения, повышение С-реактивного белка, фибриногена и D-димеров), что является противопоказанием для проведения ТЛТ. Испанские и итальянские неврологи рекомендуют у данной группы пациентов в приемном отделении обязательно выполнить лабораторный COVID-19 профиль: определение количества лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, фибриногена, ферритина, D-димеров, лактатдегидрогеназы и С-реактивного белка. 
 
Перед выполнением ТЛТ у пациентов с COVID-19 и ишемическим инсультом для оценки профиля коагуляции рекомендуется проведение дополнительных тестов — тромбоэластографии и концентрации в сыворотке крови D-димеров, определение уровня фибриногена (<1,5 г/л является противопоказанием для ТЛТ). После ТЛТ рекомендуется каждые 15 минут в течение первых двух часов проводить неврологический осмотр пациента одному и тому же врачу-неврологу. 
 
Оказание медицинской помощи пациентам с инсультом проводится согласно стандартному протоколу ведения пациентов с инсультом (независимо от статуса COVID-19). Учитывая вероятное состояние гиперкоагуляции у многих пациентов с COVID-19 и установленным инфарктом мозга, настоятельно рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами в терапевтической дозе. Назначение противовирусной терапии комбинацией лопинавир/ритонавир уменьшает антиагрегантный эффект клопидогрела. Пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий, получающим лопинавир/ритонавир, рекомендуют в качестве ранней вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта назначить дабигатран или перевести с ривароксабана на дабигатран. В качестве альтернативы может быть подобрана адекватная доза варфарина с частым мониторингом МНО. Назначение азитромицина может потребовать снижение дозы варфарина, дабигатран не требует изменения его дозы.
 
 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».