В мировой научной литературе появляется все больше данных о том, что вирус SARS-CoV-2 может поражать нервную систему, скелетные мышцы и дыхательные пути. По информации китайских специалистов, в 36,4 % случаев манифестация COVID-19 начиналась с неврологических симптомов. В 5,7 % случаев — с цереброваскулярных заболеваний, в 14,8 % — с нарушения сознания, в 19,3 % — с поражения скелетных мышц. При тяжелом течении отмечалось более частое вовлечение нервной системы. У пациентов с COVID-19 были зарегистрированы единичные случаи менингоэнцефалита, мозжечковой атаксии, поперечного миелита, лобной энцефалопатии, церебеллита, синдрома опсоклонус-миоклонус и два случая синдрома Гийена — Барре.
SARS-CoV-2 и нервная система
Наличие АПФ2–рецепторов на нейронах головного мозга и клетках нейроглии делает их чувствительными к инфицированию вирусом SARS-CоV-2, что может приводить к аносмии, потере восприятия вкуса и развитию неврологического дефицита, наблюдаемых при этой инфекции. Потеря обоняния и вкуса наблюдается у многих пациентов с COVID-19. Они рассматриваются как патогномоничные симптомы этой инфекции.
Вирус SARS-CoV-2 достигает центральной нервной системы двумя путями:
- через гематоэнцефалический барьер, поражая эндотелиальный слой церебральных артериол и нарушая его целостность,
- через слизистую оболочку носа и ольфакторный тракт.
Предполагают, что вирус SARS-CoV-2 имеет серьезные последствия для нейронов, особенно продолговатого мозга, которые регулируют дыхание и функционирование сердца. Поражение нейронов продолговатого мозга может привести к развитию острого и хронического респираторного дистресс-синдрома (РДС). Была выдвинута гипотеза, что латентного периода может быть достаточно, чтобы вирус фактически уничтожил нейроны медуллярной области мозга, что может привести к коме или смертельному исходу. Долгосрочные эффекты нейроинвазивной природы SARS-CoV-2 могут повысить риск возникновения нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона или рассеянный склероз.
Инсульт
При осмотре пациентов с инсультом в период эпидемии COVID-19 врачи-неврологи не должны пропустить наличие острого респираторного синдрома как проявления коронавирусной инфекции, чтобы избежать потери времени для проведения адекватной терапии и предотвратить возможность передачи инфекции.
Согласно рекомендациям ВОЗ, COVID-19 следует заподозрить у пациента с инсультом, если:
- одновременно присутствует лихорадка и/или симптомы, взаимосвязанные с дыхательным трактом (кашель, одышка);
- пациент в предшествующие 14 дней имел тесный контакт с подтвержденным или подозреваемым случаем COVID-19 и при этом был без средств индивидуальной защиты;
- проживал или был в поездке в районах, где широко распространена заболеваемость;
- участвовал в мероприятиях, где были зарегистрированы случаи COVID-19.
С другой стороны, врачи, осуществляющие лечение пациентов с COVID-19, должны понимать, что быстрое утяжеление их состояния может быть обусловлено развитием такого неврологического осложнения, как ишемический инсульт, который способствует высокой летальности.
К потенциальным механизмам коронавирусной инфекции, увеличивающим риск ишемического инсульта, относятся гиперкоагуляция, цитокиновый шторм, который является признаком тяжелого течения инфекции; кардиоэмболия, вызванная вирусным поражением сердца, возникающая у 20–30 % госпитализированных пациентов. Непосредственная вирусная инвазия в ЦНС также может этому способствовать, могут иметь место и прямые церебральные последствия — развитие острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии.
Европейская организация по борьбе с инсультом (ESO) выступила с предостережением об отрицательном влиянии коронавирусного кризиса на лечение инсульта. Каждый второй-третий из 10 пациентов с инсультом в Европе умирает, около трети из них становятся инвалидами, зависимыми от помощи окружающих. Вероятность благоприятного исхода инсульта критически зависит от своевременного (в первые 3 часа после появления первых симптомов заболевания) поступления пациента с инсультом в специализированную больницу, наличия немедленного доступа к нейровизуализации головного мозга и его сосудов, реканализации церебральных артерий с помощью тромболитической терапии (ТЛТ) и механической эндоваскулярной тромбэкстракции, устранения пороков развития церебральных сосудов, специализированного лечения инсульта, ранней вторичной профилактики и ранней реабилитации.
Оказалось, что в период пандемии во многих странах Европы значительно уменьшилось количество пациентов с инсультом, поступающих на лечение в больницы. Предполагают, что это может быть связано в первую очередь со страхом пациентов и их родственников заразиться вирусной инфекцией в больнице или опасениями, что врачи слишком заняты лечением пациентов с COVID-19 и у них нет достаточно сил и времени для оказания помощи пациентам с инсультом.
ESO настоятельно подчеркивает, что следует приложить все усилия для поддержания обычного уровня лечения пациентов с инсультом, включая внутривенные и эндоваскулярные реперфузионные стратегии, независимо от статуса пациента в отношении коронавирусной инфекции, чтобы избежать «побочного демографического ущерба» из-за неадекватного оказания экстренной медицинской помощи пациентам с опасным для жизни заболеванием — острым нарушением мозгового кровообращения.
Доступность нейровизуализации (КТ головы, КТ-ангиографии и КТ-перфузии) в период пандемии COVID-19 значительно снижается в связи с тем, что очень часто КТ используется только для исследования грудной клетки с целью исключения интерстициальной вирусной пневмонии. Пациентам с COVID-19 и пневмонией рекомендуется минимизация времени оказания лучевой нагрузки.
У пациентов с COVID-19 и установленным инфарктом мозга часто встречается повышенная концентрация маркеров воспаления и гиперкоагуляции (лейкоцитоз, лейкопения, повышение С-реактивного белка, фибриногена и D-димеров), что является противопоказанием для проведения ТЛТ. Испанские и итальянские неврологи рекомендуют у данной группы пациентов в приемном отделении обязательно выполнить лабораторный COVID-19 профиль: определение количества лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, фибриногена, ферритина, D-димеров, лактатдегидрогеназы и С-реактивного белка.
Перед выполнением ТЛТ у пациентов с COVID-19 и ишемическим инсультом для оценки профиля коагуляции рекомендуется проведение дополнительных тестов — тромбоэластографии и концентрации в сыворотке крови D-димеров, определение уровня фибриногена (<1,5 г/л является противопоказанием для ТЛТ). После ТЛТ рекомендуется каждые 15 минут в течение первых двух часов проводить неврологический осмотр пациента одному и тому же врачу-неврологу.
Оказание медицинской помощи пациентам с инсультом проводится согласно стандартному протоколу ведения пациентов с инсультом (независимо от статуса COVID-19). Учитывая вероятное состояние гиперкоагуляции у многих пациентов с COVID-19 и установленным инфарктом мозга, настоятельно рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами в терапевтической дозе. Назначение противовирусной терапии комбинацией лопинавир/ритонавир уменьшает антиагрегантный эффект клопидогрела. Пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий, получающим лопинавир/ритонавир, рекомендуют в качестве ранней вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта назначить дабигатран или перевести с ривароксабана на дабигатран. В качестве альтернативы может быть подобрана адекватная доза варфарина с частым мониторингом МНО. Назначение азитромицина может потребовать снижение дозы варфарина, дабигатран не требует изменения его дозы.