Что включает в себя понятие «постковид», что известно о рисках для тех, кто переболел COVID-19, как бороться с этими рисками и их последствиями? Об этом и многом другом рассказал на вебинаре, посвященном постковидному синдрому, генеральный секретарь Евразийской ассоциации терапевтов, доктор мед. наук, профессор Александр Арутюнов.
Перенесенный COVID-19 способен изменить человека?
К сожалению, все больше накопленных данных позволяют утверждать, что COVID-19 необратимо изменяет прогноз некоторых пациентов. И мы должны быть готовы к этому, уметь с этим взаимодействовать и помнить о тех состояниях, которые появляются у пациентов или модифицируются.
Что конкретно мы называем постковидом? Это не Long-COVID, который означает длительно протекающий COVID-19. Происходит другое. Пациент как бы выздоравливает к 4-й неделе и чувствует себя лучше, если мы не говорим о тяжелом течении.
Но тут начинаются проблемы: во-первых, у пациентов появляются жалобы, которые сохраняются во времени, во-вторых — новые диагнозы.
Начнем с сохранения симптомов COVID-19. Первые работы на эту тему были опубликованы еще в 2020 году. Подходят ли они нам? Не совсем. 2020 год — это первоначальный штамм вируса, сейчас его нет в мире. Я призываю смотреть, какой штамм предположительно мог вызвать заболевание, а симптомы могут сохраняться до года и более.
Значимых работ по долгосрочному сохранению жалоб две. Первая выполнена в США и Великобритании, вторая — Евразийской ассоциацией терапевтов. В первой работе мы видим, что появляется феномен плато, то есть у части пациентов жалобы к 35-й неделе не ушли, зафиксировались.
Теперь интересный момент: тяжесть симптомов начинает нарастать, например, тяжелая одышка или неконтролируемое повышение артериального давления. Мы рискуем после шестого месяца окончательно потерять над ними контроль. Более того, симптомы средней и более слабой интенсивности тоже нарастают. Вот это действительно феномен.
К шестому месяцу большинство жалоб пациента выходит на плато. Не вернулось обоняние — возможно, уже и не вернется. Остались депрессивное состояние, панические атаки. Жалобы на тахикардию, например, уменьшаются незначительно. У перенесших COVID-19 в 2 раза ниже перфузия миокарда, в 10 раз выше риск тромбоза стента и т. д. Но что это именно: микротромбоз, миокардит или продолжающееся, неочевидное пока системное воспаление — мы не знаем.
Есть ли российские данные по постковиду?
Собраны и системные по СНГ, и конкретно российские. Я рассказываю пока о предварительных данных первого среза опроса Евразийской ассоциации терапевтов (1 165 человек), которые показывают, что часть людей переболела несколько месяцев назад, часть — недавно, видимо, «дельта»-штаммом. 3–8 месяцев назад переболела небольшая часть — около 10 %.
Типичная жалоба — нарушение памяти, причем сейчас уже есть несколько публикаций, говорящих о том, что у пациентов, невакцинированных, переболевших, давших очень высокие титры антител, память нарушается сильнее.
Снижается концентрация внимания, появляется тревожность: 30 % пациентов ощущают тревогу после перенесенного заболевания. А если объединить данные из британско-американского исследования и из нашего, то получается, что у 40 % людей после перенесенного COVID-19 появилась тахикардия.
Зачастую говорят и о потере контроля давления после COVID-19…
Что мы видим в исследованиях? У 5 % давление скачет, повышенное — почти у 15 %. Теперь обратимся к данным по сохраняющимся симптомам в постгоспитальном периоде крупного регистра Евразийской ассоциации терапевтов в 7 странах (в нем около 10 тысяч человек), возьмем срез в 2,5 тысячи человек и проанализируем через 3 и 6 месяцев. И отметим, что слабость уменьшается, одышка уменьшается, а вот показатели давления остаются на высоком уровне.
Какие методы обследования выбирать? Если опираться только на жалобы, то перспективным мне кажется отслеживать ЧСС, ритм и давление.
Как часто такие больные обращаются за помощью?
По той информации, что у нас есть, — у 30 % по одному обращению.
30 % обращаются в поликлинику, 4 % потребуют госпитализации в интервале от 3 до 6 месяцев (а может быть, и двух — на 3-й и 6-й месяц). И еще примерно 2,5 % будут госпитализированы или вызовут скорую помощь.
Это не так уж удивительно, ведь мы помним, по какой схеме идет стационарный «ковидный» пациент: госпитализация, высокий СРБ, таргетная терапия, дексаметазон, подавление иммунитета, присоединение бактериальной флоры, антибиотики широкого спектра, гибель всей микробиоты кишечника, колит (а с ним диарея), с которым пациент выписывается. Сколько будет восстанавливаться микробиота, мы не знаем, но, возможно, годы.
Мы видим, что примерно 8 % пациентов остались с проблемами ЖКТ, заболевание может рецидивировать, Clostridium difficile не исчезает.
Таким образом, у пациентов могут быть и проблемы с ЖКТ, и ишемическая болезнь сердца. Боли за грудиной, смена класса стенокардии, потребность в дополнительных методах исследования, в ангиографии появляется у 10 % больных. Это люди, у которых возникла ИБС либо ухудшилось ее течение.
Лиц с впервые выявленной АГ стало 2,3 % к 3-му месяцу и 3 % к 6-му. С ИБС — в 2,5 раза больше к 6-му месяцу. Больные переносят инфаркты, декомпенсируются с позиции ХСН. Статистика очень значимая с кардиологической точки зрения, происходит тотальное ухудшение и появление новых диагнозов. Коронавирус фактически становится самостоятельным фактором риска развития новых заболеваний.
Какие заболевания и у кого требуют поиска в постковидный период?
Речь идет о более молодых пациентах с избыточным весом, пациентах, имевших более выраженные признаки воспаления на госпитальном этапе и большую десатурацию. У этих людей ИБС наверняка появилась бы через 5–10 лет. Коронавирус фактически отнял у них годы жизни до постановки новых диагнозов. То же касается и людей в состоянии предиабета, с высоким количеством факторов риска, курящих, имеющих неблагоприятную наследственность. Может быть, это женщина с синдромом поликистозных яичников, человек с ожирением. Такие пациенты, по моему мнению, нуждаются в раннем медикаментозном вмешательстве на амбулаторном уровне.
Есть еще одна группа пациентов, требующих повышенного внимания, — с сердечно-сосудистой патологией. Мы видим, что часть гипертоников не могут контролировать АД. У больных дебютировали одышка, сердцебиение, тяжелее протекает легочная симптоматика. Если мы посмотрим на характер обращений за медицинской помощью, то те, у кого были сердечно-сосудистые заболевания, в 2 раза чаще обращались по поводу давления, в 3 раза чаще — по поводу ИБС и фибрилляции предсердий и в 10 раз — из-за проблем с декомпенсацией сердечной недостаточности.
Как это отразилось на их медикаментозной терапии? В 2 раза больше стало назначений ингибиторов АПФ, сартанов, почти в 2 раза чаще выписывают бета-блокаторы. Мы пытаемся справиться с тахикардией, дислипидемией (SARS-CoV-2 примерно у 40 % пациентов приводит к дислипидемии, которой раньше не было). Значительно чаще назначаются прямые оральные антикоагулянты.
Нужно ли определять у этих пациентов D-димер и следует ли бояться тромбозов?
Очень часто у пациентов в постковидном периоде постоянно определяется D-димер. Прекращать ли через 40 дней после начала COVID-19 антикоагулянтную терапию? Нет, D-димер еще повышен. И через 6 месяцев после болезни повышен — продолжать антикоагулянты или нет? Может ли быть риск тромбоза? Точного ответа на этот вопрос не существует. Действительно, тромбозы в постковидном периоде — это устрашающе. Но насколько мы должны их бояться в реальной жизни?
Давайте разберемся в предпосылках. Чаще всего это пациенты с большим количеством заболеваний, поэтому первое, что мы учитываем, — коморбидность больного. Второе — обращаем внимание на пациентов с большой массой тела (в красной зоне средний ИМТ пациентов — 29). И вот теперь можем построить первую связку, которая была известна со времен гриппа Н1N1: чем больше масса тела, тем больше выражено воспаление и выше риск цитокинового шторма. Вторая связка: чем больше выражено воспаление, тем больше риск развития тромбоза.
Когда вирус связывается с АСЕ2, он приводит к изменению уровня АТ II и АТ 1–7. Ангиотензин ІІ возрастает, ангиотензин 1–7 — снижается. Запущен воспалительный каскад разной степени выраженности, который приводит к дисфункции эндотелия и падению синтеза NO и CNP, сосуд спазмирован и теряет свою способность к изменению тонуса. Дальше за счет дисфункции эндотелия начинается выброс фактора Виллебранда: чем больше выражено воспаление, тем сильнее будет коагуляционный каскад, приводящий к тромботическим осложнениям. Значит, чем больше масса тела, тем больше риск тромбоза именно через этот механизм. Естественно, дисфункция эндотелия усиливается на фоне гипоксии, но мы сейчас говорим о тромбозах и антикоагулянтах.
Можем ли мы подтвердить это клиническими данными? Можем. ТГВ/ТЭЛА чаще встречается у людей, у которых есть сопутствующая патология. Более того, чаще происходит у людей с более высоким D-димером на старте лечения.
В мае 2021 года мы провели совет экспертов по постковиду, куда пригласили участников из 13 стран, и пришли к выводу: нельзя считать D-димер на постгоспитальном этапе единственным показателем для приема антикоагулянтов. Мы назначаем или продолжаем их назначать не потому, что D-димер высокий, а потому, что у больного присутствует совокупность факторов риска.
Есть исследование MICHELLE, которое показало, что у пациентов, имевших 3–4 балла по шкале IMPROVE, назначение прямого орального антикоагулянта после выписки привело к уменьшению числа тромботических событий и не привело к значимому увеличению количества кровотечений.
Мониторинг нужен людям, имевшим высокие баллы по шкале IMPROVE, высокий уровень D-димера в сочетании с известным анамнезом, тромбофилией, парезом или параличом нижних конечностей, злокачественное новообразование в последние 5 лет (кроме меланомы кожи), важно также пребывание в отделении интенсивной терапии. Обращаем внимание на иммобилизованных пациентов (от 7 дней), больных старше 60 лет.
И у молодого человека без факторов риска тоже может быть высокий уровень D-димера. Возможно, это будет поражение свертывающей системы крови, какая-то врожденная патология или что-то с гиперкоагуляцией. Высокий уровень D-димера указывает на сохраняющееся воспаление либо на что-то еще с высоким риском тромбоза. Решение о том, как долго следует продолжать антикоагулянты, надо принимать исходя из комбинации факторов.
Хотелось бы заострить внимание на оценке СКФ в постковиде…
Здесь все зависит от того, что происходило на госпитальном этапе. 20 % умерших, что в России, что в Италии, имели хроническую болезнь почек. Думаю, в реальности их было больше, госпитальные больные при этом более тяжелые, многие на 3–4-й стадии ХБП. Данные по острому почечному повреждению варьируют: от 6 % до 20 % больных, по разной статистической информации, перенесут острое почечное повреждение на госпитальном этапе. И если это случилось, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) пациента нужно контролировать после выписки.
Мы искали связь между ИМТ, воспалением и острым почечным повреждением и не смогли ее найти.
Мы пытались установить связь между исходной стадией ХБП и острым почечным повреждением — она получилась с тенденцией к достоверности, но недостоверной. Единственная связь, которая была найдена, — это связь с повышением цифр давления.
Давление повышалось примерно в равной степени у всех пациентов, но все же у более сохранных — более высокая частота повышения цифр давления. Очевидно, что эти пациенты перенесли острое почечное повреждение на госпитальном этапе. Вторая категория — люди, получившие новый диагноз: диабет, ИБС, ХБП, фибрилляция предсердий и т. д. И третья — пациенты, которые сбивали себе температуру огромными дозами НПВС, они могли получить НПВС-ассоциированное повреждение тубулоинтерстициальных тканей. У легко переболевших особого повода оценивать СКФ нет.
А что известно о летальности в постковидный период?
Если мы посмотрим зависимость от коморбидности, то увидим, что в 4 раза чаще умирают пациенты, имевшие сердечно-сосудистую заболеваемость (в течение 6 месяцев после выписки). В 5 раз чаще — с хронической сердечной недостаточностью и в 3 раза чаще — с онкологическими заболеваниями. По ХОБЛ прирост смертности 30 %.
31,8 % смертей в постковиде — это пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 6,8 % — онкологические больные, 9,1 % умирают от присоединения и развития бактериальной пневмонии.
Чтобы избежать неприятностей с постковидным синдромом, лучше не болеть COVID-19. Какой должна быть профилактическая тактика?
Первое определение антител — это временной диапазон 30–45 дней. Считается, что на 45-й день появляется максимум антител после первого отрицательного ПЦР. То есть IgМ ушли, IgG поднялись на максимальный уровень.
В случае значений титров антител, не превышающих трех норм, необходимо вакцинироваться на раннем этапе и повторять исследование каждые 3 месяца. Нужно определять антитела к S-белку. К N-белку актуальность определения не ясна. Более того, он появляется только у тех, кто переболел. У тех, кто вакцинировался, есть только S-белок, кроме привитых вакциной «Ковивак» (она дает и S-, и N-белок).
К 8-му месяцу у большинства людей происходит значимое снижение уровня антител. У мужчин больше, чем у женщин, но у женщин чуть сильнее падает вируснейтрализующая активность антител: примерно 50–60 % ее теряют. Максимально высокая повторность инфекции отмечается к 12-му месяцу.
Допустим, у врача, работающего в красной зоне, после болезни на 45-й день уровень антител 500, а на 6-й месяц — уже 1 000. Это значит, что был повторный контакт, который он не заметил, и титр антител поднялся. Такому человеку можно подождать с вакцинацией, но если мы видим планомерное снижение антител, лучше бустировать иммунитет.
Очевидно, что есть группы населения, которые требуют обязательной ревакцинации: те, у кого иммунитет не сформировался, пациенты онкологические, гематологические, ревматологические, пациенты с диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями. И скорее всего, это должна быть полноценная ревакцинация двумя дозами.
А если говорить о вакцинах, то «Спутник V» имеет практически самую высокую эффективность даже против «омикрона».