Регионарные техники: акцент на безопасность

Согласно данным международной ассоциации Spine Intervention Society (SIS), тяжелые осложнения после нейроаксиальных инъекций встречаются редко, когортные данные варьируют от 0 % до 0,2 %. То есть интервенционные техники можно считать условно безопасными, но должны соблюдаться определенные критерии этой безопасности.

 

Подробнее рассказал врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации Могилевской больницы № 1, организатор и заведующий первым в стране кабинетом лечения боли, председатель Белорусского общества изучения боли Сергей Гапанович в рамках конференции с международным участием «Ультразвук в регионарной анестезии и лечении боли».

 

Как снизить риски?

 

В рамках SIS действует Комитет по безопасности пациентов, который исследует основные риски, касающиеся интервенционного лечения боли, и детально описывает каждый из них с позиций доказательной медицины. Это стандартные анестезиологические риски; риски со стороны пациентов — прием антикоагулянтов, НПВП, непереносимость; условия асептики — использование халата, перчаток, маски, обработка кожи перед инъекцией (йод, хлоргексидин); внутривенный доступ; радиационное излучение — риски как для пациента, так и для медработника.

 

С. Г.: Пациенты часто задают, казалось бы, простые вопросы: можно ли водить автомобиль после процедуры, есть, пить накануне, принимать душ после, брить ли волосы перед интервенцией и др.

 

Серьезные осложнения, связанные, в частности, с эпидуральными инъекциями стероидов (самая частая в мире интервенционная процедура при хронической боли), могут проявиться как кровотечение; неврологический инфаркт вследствие прямого повреждения спинного мозга или инсульта; прямая травма нерва; инфекция; местные или системные реакции. К слову, например, в США выполняется более 9 млн эпидуральных инъекций при хронической боли в год, и эта цифра продолжает расти.

 

Сергей Гапанович обращает внимание на краткосрочные системные побочные эффекты кортикостероидов, которые могут возникнуть после эпидурального введения: гипергликемия, изжога, гастрит, повышенный аппетит, беспокойство или раздражительность, бессонница, приливы крови (лицо, шея, грудь), головная боль, тошнота, рвота, судороги, снижение сопротивляемости инфекции, задержка заживления ран, отеки, обострение гипертонии и нарушения ритма, сбои в менструальном цикле и др.

 

Побочные эффекты, подчеркивает специалист, обязательно нужно обсуждать с пациентом накануне и учитывать их индивидуально.

 

С. Г.: Считаю, что сейчас уже неприемлемо выполнение регионарных методов с использованием техники парестезии. Согласно международным данным, более высокий риск осложнений в виде сохраняющейся нейропатии наблюдался именно там, где преднамеренно вызывалась парестезия.

 

Отдельный вопрос — использование ультразвука при периферических блокадах: позволяет уменьшить объем вводимых местных анестетиков для эффективного блока, четко визуализируя нерв, и позволяет избежать большого количества осложнений.

 

Если говорить о токсичности местных анестетиков, то частота развития системных токсических реакций невысока и при эпидуральной анестезии составляет 4:10 000, блокаде периферических нервов и сплетений — 7,5–20:10 000.

 

Сергей Гапанович:

 

 

 

Во избежание осложнений следует соблюдать стандарт анестезиологической безопасности:

 

• во время манипуляции — непрерывный контроль витальных функций (ЧСС, ЭКГ, SpO2, АД);
• весь персонал операционной должен быть обучен проведению сердечно-легочной реанимации и экстренной медпомощи;
• имеются оборудование, препараты для сердечно-легочной реанимации, включая источник кислорода;
• внутривенный доступ;
• набор для проведения «липидной реанимации» при проявлениях системной токсичности местных анестетиков.

 

С. Г.: Обязательно на рабочем месте специалистов, которые выполняют регионарные блоки, должен быть Протокол интенсивной терапии остановки сердца, вызванной реакцией системной токсичности местного анестетика (протокол LipidRescue), он инициируется сразу после появления первых признаков. Завершая разговор о токсичности, следует также отметить, что при интервенционных процедурах мы не должны использовать препараты, которые не предназначены для такого введения и в этом отношении являются недоказанными и опасными, — витамины, НПВП, метаболические препараты, плацебо-препараты и другие. Специалист по интервенционному лечению боли использует в своей практике местные анестетики, стероиды, опиоиды, препарат плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP). В случае резистентной нейропатической боли — ботулотоксин типа А.

 

Эксперт отмечает, что главный компонент безопасности интервенции — визуализация: использование ультразвука либо рентгена, а также исправное анестезиологическое оборудование, условия стерильности, прибор для стимуляции нервов. Европейское общество регионарной анестезии (ESRA) однозначно подтвердило в своем исследовании PERSEUS, опубликованном в 2020 году, преимущество ультразвуковых техник при регионарных блоках.

 

Преимущества УЗ-контроля:

 

А. Успешный уровень блока (без коанальгетиков).

В. Низкая частота перехода к незапланированной общей анестезии.

С. Выполнение процедуры в течение 30 минут и менее.

D. Сниженный общий объем анестетика для блока.

E. Очень низкая частота серьезных осложнений.

F. Низкая частота возникновения всех осложнений.

G. Высокая удовлетворенность пациента.

 

По всем названным позициям группой экспертов ESRA был достигнут решительный консенсус. «Слепые» же инъекции сегодня допустимы только в местности, где недоступна УЗ-навигация.

 

Сергей Гапанович приводит основные принципы УЗ-навигации:

 

• прескан — рассмотреть анатомию пациента в деталях до начала процедуры;

• не продвигать иглу, не локализовав ее кончик, при необходимости использовать гидродиссекцию;

• фракционное введение — наблюдать за распространением местного анестетика в режиме реального времени;

• проводить аспирацию перед каждым введением препарата;

• следить за болевыми ощущениями и давлением в линии во время инъекции;

• создать видимый ореол вокруг нерва, избегая депонирования местного анестетика в мышцу.

 

В контакте с пациентом

 

Большинство интервенций, отмечает заведующий кабинетом лечения боли, выполняется под местной анестезией. Далее Сергей Гапанович приводит данные Инструкции по анестезиологическому сопровождению во время интервенционных процедур для взрослых Американского общества анестезиологов ASA (2021). Так, использование седативных средств и/или анестезии во время проведения обезболивающих процедур требует соблюдения баланса между потребностями пациента и потенциальными рисками. Если во время обезболивающей процедуры применяется седативное средство, оно должно позволять пациенту реагировать на критические моменты, например, сообщать о возможной парестезии, связанной с процедурой, острых изменениях интенсивности боли или функции, появлении признаков токсичности.

 

Под местной анестезией выполняется большая часть интервенций: эпидуральные инъекции стероидов, инъекции в триггерные точки, в плечевой, тазобедренный, крестцово-подвздошный, фасеточный и коленный суставы, блокады медиальных ветвей, блокады периферических нервов.

 

Значительная тревожность пациента и/или сопутствующие заболевания могут быть показанием к умеренной седации.

 

Интервенционные процедуры с применением седации/анестезии (в большинстве своем уже нейрохирургические процедуры): симпатические блокады (чревного сплетения, паравертебрального и гипогастрального отделов), химическая или радиочастотная абляция, чрескожная дискэктомия, вертебропластика, пробная/постоянная установка стимулятора спинного мозга, имплантация интратекального насоса.

 

С. Г.: Почти все инвазивные процедуры, применяемые в лечении хронической боли, амбулаторные. При этом критически важно обеспечить наблюдение пациента после манипуляции, отпускать домой, будучи уверенными в его стабильном состоянии.

 

К вопросу о геморрагических осложнениях

 

С. Г.: Важный аспект — геморрагические осложнения регионарных блоков. Использование оральных антикоагулянтов значительно выросло в последние годы, особенно у возрастных коморбидных пациентов. В гайдлайне ESRA 2022 года по использованию антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов при регионарных техниках все регионарные блокады разделены на глубокие и поверхностные.

 

Согласно рекомендациям, поверхностные блокады нервов (основная масса применяемых нами блоков периферических нервов и сплетений) могут выполняться в присутствии правильно подобранных антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов. Глубокие блокады, включая нейроаксиальные и периферические в труднокомпрессивных зонах, выполняются в соответствии с рекомендациями по отмене этих препаратов накануне с учетом фармакокинетики каждого. Техника с наименьшим риском травмы сосуда должна быть выбрана и выполнена специалистом, имеющим опыт УЗ-контроля.

 

Более близки специалистам, которые занимаются интервенционными техниками, рекомендации Американского общества регионарной анестезии (ASRA), 2-е издание (Regional Anesthesia and Pain Medicine. Volume 43. Number 3. April 2018), специально оговаривающие риски приема антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов у пациентов, которым выполняется интервенционное лечение боли. В этом документе процедуры ранжированы от высокого до среднего и низкого риска. Сейчас большинство выполняемых нами процедур — низкого риска. Но, напоминаю, нейроаксиальные, интраламинарные, трансфораминальные блокады и блокады на уровне шеи относятся к процедурам промежуточного риска.

 

Пациенты с высоким риском кровотечений (например, пожилого возраста, со склонностью к кровотечениям в анамнезе, одновременным применением других антикоагулянтов/антитромбоцитарных препаратов, прогрессирующим заболеванием печени и почек), проходящие процедуры низкого или среднего риска, должны рассматриваться как пациенты среднего или высокого риска соответственно.

 

В определенных ситуациях имеет значение прием пациентом в том числе препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК), большинства НПВП. При лечении хронической боли мы часто назначаем антидепрессанты, особенно группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), и они также могут провоцировать геморрагические осложнения. У пациентов высокого риска осложнений стоит вопрос о переходе, допустим, на трициклические антидепрессанты или кратковременной отмене препаратов, что иногда нужно обсудить с психотерапевтом или психиатром, который их назначил.

 

Стандартный чек-лист процедур по назначению антикоагулянтов:

 

✅  Оценить исходные факторы риска, характерные для конкретного пациента, на основе анамнеза (нарушения свертываемости крови в семейном анамнезе), физикального обследования (легкие кровоподтеки) и просмотра медкарты (заболевания печени, почек). При необходимости выполнить анализы на свертываемость крови, скрининг на антитромбоцитарную, антитромботическую или тромболитическую терапию. Оценить необходимость применения НПВП. Классифицировать индивидуальные причины использования АСК.

 

✅  Знать сроки выведения конкретного препарата и подходящее время прекращения приема. Распознать другие препараты, которые могут изменять свертываемость крови (например, СИОЗС).

 

✅  Учитывать анатомическое расположение вмешательства при принятии решений. Просмотреть соответствующие рентгенографические, МРТ-изображения, чтобы выявить/понять потенциальные анатомические проблемы как повышающие риск травматичности процедуры (стенозы и деформация различных отделов позвоночника, эпидуральный фиброз и значительная рубцовая ткань после предыдущего хирургического вмешательства).

 

✅  Подобрать подходящее время для возобновления приема антикоагулянтов.

 

✅  Обеспечить надлежащее наблюдение и мониторинг после процедуры.

 

Особого внимания требуют инфекционные риски. Эксперт приводит ключевые критерии из практического руководства по профилактике, диагностике и лечению инфекционных осложнений, связанных с нейроаксиальными методами (ASA):

 

• собрать анамнез, выполнить физикальное обследование, лабораторные исследования для выявления пациентов группы риска инфекционных осложнений;

• рассмотреть альтернативы нейроаксиальным методам для пациентов из группы высокого риска;

• если известна или подозревается бактериемия, рассмотреть возможность назначения предварительной антибактериальной терапии;

• при подготовке оборудования (например, УЗ-сканера) и установке нейроаксиальных игл и катетеров всегда следует снимать ювелирные изделия, мыть руки, носить шапочку, маску (менять перед каждым новым случаем) и стерильные перчатки;

• использовать спиртовой хлоргексидин для подготовки кожи, обеспечивая достаточное высыхание;

• обеспечить стерильное обкладывание зоны интервенции;

• применять стерильные окклюзионные повязки в месте введения катетера;

• при непрерывной эпидуральной инфузии можно использовать бактериальные фильтры;

• ограничить отсоединение и повторное подключение нейроаксиальных систем доставки;

• рассмотреть возможность удаления непреднамеренно отсоединенных катетеров;

• катетеры не оставлять на месте дольше, чем это клинически необходимо.

 

Правовые аспекты

 

С. Г.: К сожалению, как и в Российской Федерации, наша специализация — лечение боли — не имеет широкой правовой базы. Мы можем опираться лишь на Закон «О здравоохранении», где в соответствии со статьей 41 пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, всеми методами оказания медпомощи с учетом лечебно-диагностических возможностей организации здравоохранения.

 

Также это клинический протокол «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому», утвержденный постановлением Минздрава № 96 от 07.09.2022.

 

В этом документе основное место отведено принципам фармакотерапии хронического болевого синдрома с учетом патогенетической классификации болевых синдромов, рационального применения НПВП, опиоидных анальгетиков, адъювантных препаратов с учетом интенсивности боли, преобладающего механизма на основе валидированных шкал.

 

Кроме того, это стандарты деятельности врача-анестезиолога-реаниматолога — мы обеспечиваем анестезиологическое пособие не только при медицинских вмешательствах (операциях, перевязках, родах, болезненных манипуляциях и сложных методах исследований), но и при болевом синдроме (приказ Минздрава «Об утверждении Инструкции о порядке организации деятельности анестезиолого-реанимационной службы» № 483 от 02.05.2012).

 

Белорусское общество изучения боли приглашает к взаимодействию не только анестезиологов-реаниматологов, но и всех, кто интересуется лечением боли. Это общая проблема, и вывести ее решение на качественный и безопасный уровень мы сможем, только приложив совместные усилия.