Коагулограмма — это лабораторное исследование, которое оценивает работу свертывающей системы крови для выявления состояний, сопровождаемых повышенной кровоточивостью или, наоборот, повышенным тромбообразованием. Традиционно анализ назначают перед хирургическими вмешательствами для оценки риска кровотечений или тромбозов, женщинам во время беременности, пациентам с сердечно-сосудистой патологией, инфекционными, аутоиммунными заболеваниями, варикозной болезнью, патологией печени и др.
Функциональные компоненты
Екатерина КабаеваФункциональными компонентами гемостаза являются сосудистая стенка, тромбоциты, система свертывания крови. Каждый из них выполняет свою роль, которая не может быть заменена другими компонентами.
Выделяют первичный и вторичный гемостаз. Первичный — микроциркуляторный, сосудисто-тромбоцитарный. Под этим механизмом понимают прекращение или уменьшение кровопотери за счет образования тромбоцитного агрегата (тромбоцитной пробки, первичной гемостатической пробки) в зоне повреждения сосуда. Нарушения первичного гемостаза клинически определяют 80 % кровотечений и 95 % тромбообразования. Вторичный — макроциркуляторный, коагуляционный. Представляет собой процесс активации факторов свертывания крови, завершается образованием тромбина, который превращает фибриноген в фибрин, укрепляющий тромбоцитарный агрегат. Эти механизмы работают последовательно для поддержания целостности сосудов.
Коагулограмма — это совокупность лабораторных тестов, характеризующая вторичный гемостаз, или коагуляционную фазу свертывания крови.
Согласно каскадной схеме (см. рис. 1 и 2), свертывание крови происходит путем последовательной активации 15 факторов свертывания, в результате чего образуются три новых вещества:
- I фаза (протромбиназообразование) — протромбиназа (Xa + Va + ТФ3 + кальций);
- II фаза (тромбинообразование) — тромбин (IIa);
- III фаза (фибринообразование) — фибрин.
Типы исследований
В зависимости от количества тестов выделяют 2 типа коагулограмм:
- Скрининговая (практическая): тесты АЧТВ, ПВ, МНО, ТВ и фибриноген.
- Расширенная коагулограмма, где дополнительно исследуются отдельные тесты для специальных целей (D-димеры, антитромбин III, анти-Ха активность, протеины S и С, активность факторов свертывания в %).
Основные показатели (тесты) скрининговой коагулограммы:
- АЧТВ — активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время или R АЧТВ;
- ПВ — протромбиновое время, % протромбина по Квику;
- МНО — международное нормализованное отношение;
- ТВ — тромбиновое время;
- фибриноген;
- + тромбоциты в общем анализе крови.
Дополнительные тесты (расширенная коагулограмма):
- D-димеры;
- антитромбин III;
- протеин C и протеин S;
- анализ активности факторов свертывания, %;
- антиген и активность фактора Виллебранда;
- волчаночный антикоагулянт.
Фаза I
Протромбиназообразование
АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время) — это прямой аналог и синоним термина АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Норма: 35–38 сек. Наиболее правильно трактовать показатель R АЧТВ (отношение АЧТВ пациента к АЧТВ контроля), норма 0,8–1,2.
Укорочение АЧТВ не следует однозначно трактовать как гиперкоагуляцию, поскольку к гиперкоагуляции данный тест нечувствителен!
Удлинение АЧТВ:
- дефицит одного или нескольких факторов I фазы свертывания крови (за счет потребления при ДВС; при наследственном дефиците VIII, IX, XI, XII факторов свертывания);
- глубокий дефицит факторов II, V, X до <20 %;
- мониторинг внутривенной терапии нефракционированным (НФГ) и низкомолекулярным (НМГ) гепарином;
- наличие патологических антикоагулянтов (ингибиторы к факторам свертывания VIII, IX, волчаночный антикоагулянт (ВА));
- дефекты при взятии крови на коагулограмму (забор крови из гепаринизированного катетера, избыток цитрата натрия при недоборе крови в пробирку, высокий гематокрит (Ht) >50 %).
Клинический пример 1.
Женщина, родильница, предлежание плаценты, маточное кровотечение, кровоточивость по смешанному типу.
Клинико-лабораторное заключение: ДВС-синдром, гипокоагуляционная стадия, коагулопатия потребления (увеличение АЧТВ, МНО, гипофибриногенемия), тромбоцитопения потребления, повышен фибринолиз (D-димеры).
Клинический пример 2.
В анамнезе у двухлетнего мальчика с полутора лет кровоточивость по гематомному типу.
Клинико-лабораторное заключение: гемофилия (неуточненная) — резкое удлинение АЧТВ при других нормальных показателях коагулограммы.
Фаза II
Тромбинообразование
! Протромбинового индекса (ПТИ) больше не существует!
Трактуются:
- РТ (ПВ) — протромбиновое время, норма 11–14 сек;
- INR (МНО) — международное нормализованное отношение, норма 0,7–1,1;
- ISI (МИЧ) — международный индекс чувствительности тромбопластина, характеризует чувствительность используемого в лаборатории тромбопластина по сравнению с международным стандартом, необходим для расчета МНО: МНО = (ПВ больного/ПВ здорового)мич. Норма: 0,8–1,2.
- Гипокоагуляция > 1,3. Терапевтическая область при лечении непрямыми антикоагулянтами (варфарин): 2–3 (2,5–3,5).
! Укорочение МНО: тест МНО, как и тест АЧТВ, гиперкоагуляцию не характеризует!
Удлинение МНО:
- наследственный дефицит факторов свертывания VII, II, X, V;
- при лечении непрямыми антикоагулянтами (НАК);
- нарушение синтеза факторов свертывания VII, II, X, V при заболеваниях печени (цирроз, гепатит) — приобретенный дефицит;
- ДВС в гипокоагуляционной фазе;
- дефекты забора крови на коагулограмму.
Клинический пример 3.
Мужчина 65 лет, в анамнезе протезирование клапанного аппарата сердца, постоянно принимает непрямые антикоагулянты (варфарин).
Клинико-лабораторное заключение: увеличение МНО обусловлено приемом варфарина.
Клинический пример 4.
В анамнезе и в настоящее время рецидивирующая ТЭЛА, петехиально-пятнистая кровоточивость, антифосфолипидный синдром (АФС).
Клинико-лабораторное заключение: МНО обусловлено приемом варфарина (передозировка), АЧТВ и ТВ удлинены на фоне терапии нефракционированным гепарином по поводу ТЭЛА. Однако следует убедиться, что кровь на коагулограмму была взята из периферической вены.
Фаза III
Фибринообразование
! Тест малочувствителен для оценки гиперкоагуляции.
Удлинение ТВ:
- гепаринотерапия НФГ;
- гипофибриногенемия (<1 г/л) при ДВС;
- тромболитическая терапия;
- терапия дабигатраном (новый прямой антикоагулянт);
- патология печени;
- патологические ингибиторы полимеризации фибрина (парапротеины, продукты деградации фибрина);
- дефекты забора крови (гепаринизированный катетер, избыток цитрата при недоборе крови, гемолиз).
Клинический пример 5.
Пациент отделения интенсивной терапии и реанимации с диагнозом: ТЭЛА, гематомная кровоточивость.
Клинико-лабораторное заключение: терапия ТЭЛА внутривенным нефракционированным гепарином.
Фибриноген
Норма: 2,0–4,0 г/л.
Снижение <2,0 г/л:
- ДВС (гипокоагуляционная фаза);
- нарушение белковообразовательной функции печени при ее поражениях;
- гипо- или дисфибриногенемия.
Повышение >4,5 г/л свидетельствует о процессах, при которых фибриноген реагирует как «белок острой фазы»:
- воспалительные;
- аутоиммунные;
- опухоли;
- беременность.
Клинический пример 6.
В анамнезе пациента сепсис.
Клинико-лабораторное заключение: увеличение фибриногена и повышение D-димеров обусловлены острым воспалительным процессом на фоне сепсиса.
Первичный гемостаз
Количество тромбоцитов, норма: 150–450×109/л.
Функциональная активность тромбоцитов оценивается с помощью тестов агрегатометрии.
Подробнее о первичном гемостазе читайте здесь.
Дополнительные тесты
D-димеры — это специфические продукты деградации фибрина, входящего в состав тромба. Формируются и накапливаются в кровотоке в результате активации процесса свертывания крови (тромбинемии) и при последующем плазминовом лизисе стабилизированного XIII (поперечно сшитого) фибрина.
Снижение уровня D-димеров никак не трактуется.
Содержание D-димеров >500 нг/мл указывает на возможное наличие тромбоза (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА), тромбинемии.
Существует поправка показателя на возраст: пороговое значение D-dim (мкг/л) = возраст × 10. Такой пересчет увеличивает специфичность исследования в старшей возрастной группе. Пример: возраст 76 лет, верхняя граница нормы D-dim = 760 мкг/л (760 нг/мл).
Факторы тромбогенного риска: фибриноген >4 г/л; D-димеры >500 нг/мл; тромбоциты >600×109/л.
Факторы геморрагического риска: удлинение R АЧТВ >1,3; МНО >1,5; ТВ >18 сек; фибриноген <1,5 г/л; тромбоциты <50 000 клеток/мкл.
Показатели при нормально протекающей беременности
АЧТВ — нормальные значения; ПВ, МНО — нормальные значения; ТВ — норма; фибриноген — до 6 г/л в 3-м триместре.
D-димеры:
- 1-й триместр — до 1,5 нормы небеременной;
- 2-й триместр — до 2–2,5 нормы;
- 3-й триместр — 3–3,5 нормы.
- Тромбоциты 150–450×109/л.
