По данным ВОЗ, более 70 % врачебных решений основаны на результатах лабораторных исследований. При этом в мире ежегодно регистрируется 44–98 тысяч смертельных случаев в результате медицинских ошибок. Анализ этих ошибок показывает, что около 40 % из них совершаются на преаналитическом этапе при выполнении исследований в плановом порядке и около 60 % происходят на преаналитическом этапе при неотложных анализах.
На республиканской научно-практической конференции «Зоны риска в сестринской работе: честно о главном» заведующая лабораторным отделением РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь Наталья Трунова обратила внимание слушателей на скрытый потенциал и ошибки, которые допускаются во время преаналитического этапа лабораторных исследований.
Наталья Трунова:
За последние десятилетия введено большое количество новых методик, которые позволяют нам на современном уровне определять различные показатели гематологии, гемостаза, микробиологии и др. Главная задача лаборатории при этом — обеспечить врача достоверной информацией о состоянии пациента, необходимой для установления диагноза и назначения корректного лечения.
Процедура лабораторного анализа состоит из преаналитического, аналитического и постаналитического этапов (см. рисунок). И если аналитический и постаналитический этапы на сегодняшний день автоматизированы и стандартизированы, то значительная часть преаналитического этапа осуществляется за пределами лаборатории, поэтому на него и приходится наибольшее количество ошибок.
Автоматизация аналитических процессов может оказаться напрасной, если все этапы лабораторного процесса не работают слаженно. А любая ошибка в каком-либо звене приведет в целом к диагностической ошибке.
Повышает количество ошибок на преаналитическом этапе и отсутствие стандартизированных методик по сбору, обработке, транспортировке и подготовке лабораторных образцов, а также пренебрежение персоналом учреждений здравоохранения имеющимися.
Подготовка пациента
Основная цель преаналитического этапа — обеспечить стабильность компонентов биоматериала, взятого на исследование, и свести к минимуму влияние различных факторов на получение результатов. Ошибок в преаналитике множество: при подготовке пациентов к взятию материала, в процессе взятия материала, при обработке отобранной пробы, в процессе хранения и транспортировки пробы. Часть из них связана и с поведением пациента. Ему надо объяснять, как правильно соблюдать условия для различных видов исследований.
Наталья Трунова:
Начинать нужно с правил подготовки пациента. Сдавать анализы следует с 7 до 10 утра — это тот интервал времени, для которого рассчитаны референтные значения по основным аналитам в биологических жидкостях.
Исследование проводится натощак, через 8–12 часов после последнего приема пищи (объясняйте пациентам, что чай, кофе, соки, леденцы и пастилки — это уже еда, которой перед исследованием быть не должно), до начала приема лекарственных препаратов. Перед сдачей анализов нельзя курить, проводить инфузии, диагностические и терапевтические процедуры, нужно избегать стрессовых и физических нагрузок.
За 3 дня до сдачи анализов любые мышечные нагрузки исключены!
Физическая нагрузка заметно влияет на исследования: происходит потеря жидкости с потом, из-за этого возможны повышение осмолярности плазмы и общего белка, изменения в концентрации гормонов (повышаются АКТГ, кортизол, адреналин, соматотропный гормон, глюкагон, понижается инсулин, что приводит к росту уровня глюкозы), могут наблюдаться лейкоцитоз (до 25 ×10⁹/л), временная лейкоцитурия и эритроцитурия, возможно увеличение КФК-МВ без патологии миокарда.
Немаловажен при правильном взятии анализа и фактор, связанный с положением тела: если до исследования пациент в стационаре находился в положении лежа, то все анализы берутся у него в том же положении.
Наталья Трунова:
На эту тему имеются исследования, в которых четко описаны изменения аналитов в ту или иную сторону при смене положения пациента. Чтобы избежать отклонения показателей крови, противопоказано наложение жгута более чем на 60 секунд, потому что в результате мы получаем значительные изменения многих лабораторных параметров (см. табл. 1). А любимая многими медицинскими сестрами «работа кулачком» может вызвать повышение уровня калия.
Таблица 1. ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА НА ИЗМЕНЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ.
Влияние инфузий и приема Препаратов
Интервал между инфузией и отбором крови должен быть не менее 1–2 часов, при проведении сердечных гликозидов — не менее 6–8 часов, после инфузии жировой эмульсии — не менее чем 8 часов. Если временные промежутки не соблюдаются, могут быть различные изменения в аналитах — как ложно завышены, так и ложно занижены (см. табл. 2).
Таблица 2. ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННЫХ ИНФУЗИЙ И ТРАНСФУЗИЙ НА РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ.
При исследовании функции щитовидной железы в период лечения препаратами, содержащими гормоны щитовидной железы, забор материала можно проводить через 24 часа после последнего приема. За 2–3 дня до взятия крови надо исключить прием препаратов, содержащих йод.
При назначении анализа на половые гормоны для женщин репродуктивного возраста всегда учитывается ее цикл: половые гормоны сдаются на 3–5-й день менструального цикла, прогестерон — на 21-й день. СА-125 более информативно сдавать через 2–3 дня после окончания менструации.
ПСА (простат-специфический антиген) можно сдавать не ранее, чем через 2 недели после биопсии предстательной железы и массажа простаты. Постхирургический уровень определяется по прошествии минимум 6 недель после вмешательства. В зависимости от объема и характера оперативного вмешательства изменения различных показателей могут продолжаться от нескольких дней до 3 недель.
После рентгенологического исследования желудка и кишечника исследование кала назначается не ранее, чем через 2 дня. После цитоскопии анализ мочи — не ранее, чем через 5–7 дней.
Кровь — капиллярная или венозная?
Основным видом биологического материала для исследований является кровь. Исследования проводят в сыворотке, плазме и цельной крови. Данные виды материалов получают из венозной, артериальной и капиллярной крови.
Взятие капиллярной крови для исследований не рекомендуется, поскольку выдавливание крови из пальца ведет к активации тромбоцитов и попаданию в кровь большого количества тканевой жидкости (тканевого фактора).
Во всем мире капиллярная кровь используется уже только в неонатологии и педиатрии. Также капиллярное взятие крови допустимо в тех случаях, когда взятие венозной крови затруднено или невозможно: при ожогах большой площади поверхности тела; наличии у пациента очень мелких вен или в случае их труднодоступности; выраженном ожирении; установленной склонности к венозному тромбозу.
В остальных случаях лучший материал — венозная кровь.
Вакуумные системы
Наталья Трунова:
Стандартизация преаналитического этапа была бы невозможна без внедрения в клиническую практику систем для взятия крови. Вакуумные системы создают стандартные условия взятия биологических проб, повышают точность анализов, а также улучшают качество лабораторного процесса в целом. Это стало хорошим комплексным решением для лаборатории, для персонала и для пациентов.
Но очень часто мы видим грубое нарушение: медицинские сестры используют только часть этой системы — пробирки. Хотелось бы обратить внимание, что грамотное использование вакуумной системы включает в себя либо три компонента (вакуумную пробирку, держатель, двухстороннюю иглу), либо два компонента (вакуумную пробирку и и в зависимости от производителя вакуумной системы.
Надо помнить и об оптимальном объеме пробы крови на анализы. При проведении биохимических, иммунологических исследований — 4–5 мл крови (при использовании гепаринизированной плазмы — 3–4 мл); гематологических исследований — 2–3 мл крови с ЭДТА; при определении СОЭ и коагулологических исследованиях — 2–3 мл цитратной крови; газов крови (артериальная или венозная) — 1 мл гепаринизированной крови.
Важно знать максимальные нормы крови, которые можно брать у пациента не только за один раз, но и за все время госпитализации. Особенно это касается пациентов детского возраста. Излишнее взятие крови ведет к развитию изменений в ее показателях (снижению гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и др.) без влияния патологического процесса.
Вакуумные системы и здесь являются одним из решений проблемы, потому что стандартизированное количество вакуума позволяет контролировать объем забираемой крови.
Обязательное требование при использовании вакуумных пробирок — последовательность их заполнения и перемешивание. Для пробирок с разными наполнителями число перемешиваний разнится. Усредненный показатель — 5–6 раз для всех видов пробирок. В плохо перемешанной пробе образуются микросгустки, приводящие к искажению результатов анализов, а также к поломкам лабораторных анализаторов из-за закупорки пробозабирающих зондов.
Заведующая лабораторией привела клинический пример: при взятии крови пробу с антикоагулянтом плохо перемешали, что привело к образованию небольшого, визуально практически не определяемого фибринового сгустка. Проба была забракована, и через 30 минут повторили забор крови. Показатели первой и повторной проб сильно разнились (см. табл. 3). Для некоторых пациентов эта разница может быть критической.
Таблица 3. ПОКАЗАТЕЛИ В ПЛОХО ПЕРЕМЕШАННОЙ И ПОВТОРНОЙ ПРОБАХ.
Наталья Трунова:
Знаю, что во многих учреждениях здравоохранения, особенно этим грешат частные лаборатории, центрифугированием занимаются медицинские сестры. Хотелось бы заметить, что эту процедуру должны выполнять лабораторные специалисты, потому что они четко понимают, какой режим и время центрифугирования должны быть выбраны для того или иного вида исследования. Если центрифугирование выполнено с ошибками, это исказит результаты исследования.
Отдельно хочу остановиться на исследовании кислотно-щелочного состояния крови (КЩС). Это экспресс-анализ, который часто в ОРИТ выполняют реанимационные сестры. Напомню, что первую каплю перед исследованием всегда сбрасываем в утилизацию, а пробу перемешиваем вращением в ладонях.
В ней не должно быть малейших сгустков. Должно быть использование специальных шприцев с напыленным на внутренние стенки сухим гепаринатом лития, сбалансированным по кальцию. Тогда при соблюдении этих требований анализ по оценке КЩС будет достоверен по всем определяемым параметрам крови.
Для выполнения этого анализа берется артериальная кровь, поскольку там стабильны все аналиты. Использование капиллярной или венозной крови нецелесообразно, поскольку их газовый состав менее постоянен. В капиллярной крови он зависит от периферического кровотока, а в венозной содержит больше продуктов тканевого метаболизма.
Выбор пробирки
В гематологических исследованиях используется два вида пробирок — с антикоагулянтами K2 ЭДTA и К3 ЭДTA. Международный совет по стандартизации рекомендует K2 ЭДTA, так как использование К3 ЭДTA приводит к увеличению оседания, значительно увеличивает объем клеток, снижает MCV, разбавляет пробу (К3 ЭДTA — жидкое напыление, К2 ЭДTA — сухой распыленный на стенках антикоагулянт).
Самая значимая разница еще и в том, что для пробирок с К3 ЭДTA проба должна быть исследована не позднее двух часов после взятия крови. Для К2 ЭДTA временной промежуток дольше — не позднее 24 часов. Поэтому если требуется транспортировка пробы, незаменимо использование пробирки с К2 ЭДTA антикоагулянтом. Кровь с ЭДТА нельзя замораживать.
Наталья Трунова:
Для качественного выполнения гематологических исследований существует масса различных требований, важных для соблюдения. Одно из особых правил: исследование крови возможно только через 15–20 минут после ее взятия, поскольку происходят адаптация тромбоцитов к антикоагулянту и их агрегация, что может проявиться ложным снижением показателей крови; оптимальное время исследования крови — от 1 до 4 часов после взятия. А вот гематологические мазки изготавливаются сразу.
Для оценки параметров системы гемостаза процедуры для биоматериала по взятию, хранению и обработке крови должны быть наименее «травматичны», потому что оцениваемые показатели очень чувствительны. Чтобы получить максимально качественный результат, нужно использовать даже правильную пробирку.
Пробирки для коагулологических исследований существуют в двух видах — с цитратом натрия 3,2 % (0,109 М) и 3,8 % (0,129 М). В настоящее время по рекомендациям Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) предпочтительным является применение 3,2 % (0,109 М) цитрата натрия. Эта концентрация химического вещества вызывает меньшую частоту преаналитических ошибок. Использование 3,8 % (0,129 М) приводит к удлинению ПВ, АЧТВ, занижению концентрации фибриногена, а также к ошибкам при определении МНО.
При взятии крови на гемостазиологические исследования очень важно не «работать кулаком», не использовать жгут, дать высохнуть спиртосодержащим веществам, которыми обрабатывается участок прокола, и т. д. Образец крови предпочтительнее брать из кубитальной вены.
Взятие крови шприцем (а именно такую технику выполнения процедуры можно часто наблюдать в учреждениях здравоохранения) строго запрещено!
Индикаторы качества
Влияние гемолиза на преаналитический этап очень велико. К нему приводят все те ошибки, которые совершают медицинские сестры: длительное или слишком тугое наложение жгута, аспирация тканевой жидкости после прокола вены, иголки со слишком малым диаметром, слишком длительное или высокоскоростное центрифугирование, контаминация спиртом или инфузионным раствором, перенос крови в другие контейнеры с помощью шприца и т. д. Гемолизированные пробы не должны исследоваться, так как они приводят к ложным результатам.
Существует индикатор, оценивающий качество взятого материала — ЛИГ (LIG), который показывает степень липемии, иктеричности и гемолиза в автоматическом режиме. При его использовании лаборатория даже при визуально неопределяемых видах данных веществ может установить, нужно ли выбраковывать сыворотку или она пригодна для дальнейшего исследования.
Наталья Трунова:
Хотелось бы уделить внимание преаналитическому этапу при сдаче анализа мочи. Надо помнить, что для общего анализа в специальные одноразовые контейнеры дома собирают утреннюю порцию мочи, которая в течение ночи накапливается в мочевом пузыре. Важно, чтобы это было сделано натощак и сразу же после сна.
Для получения достоверного результата категорически нельзя сдавать анализы мочи в один день на разные виды исследований (часто грешат назначениями сдачи в один день ОАМ и анализа мочи по Нечипоренко). Взятие мочи на исследование из катетера или пункцию мочевого пузыря выполнять следует только в крайних случаях.
Только стандартизация преаналитического этапа поможет сделать его качественным, а результаты достоверными. Нормативные акты должны в полной мере исполняться не только сотрудниками лабораторий, но и медицинскими сестрами и врачами. Обязательно следует разрабатывать стандартизированные процедуры по взятию, хранению, транспортировке, обработке биоматериалов, требуется введение критериев для оценки качества преаналитического этапа и проведение аудитов. Должны проводится тренинги, мастер-классы, вводится специальные обучающие программы по флеботомии для медицинских работников. Также необходима практика долабораторного консультирования.
Наталья Трунова:
Подавляющее большинство врачей-клиницистов и медицинских сестер считают, что они не оказывают никакого влияния на качество обследования пациентов и качество результатов исследований. И это одно из самых распространенных заблуждений.
Наталья Трунова подчеркивает: медицинский работник должен знать, понимать и учитывать влияние условий взятия, хранения, транспортировки проб биоматериала, а также биологических, аналитических и ятрогенных влияний на результаты лабораторных исследований. Важную роль играет не только устное инструктирование пациента, выдача памятки об особенностях назначенного исследования, но и соблюдение пациентом предписанного ему режима и правил сбора биоматериала. Проблемы на этапе преаналитики всегда решаются не изолированно, а во взаимодействии лаборатории, клиницистов, медицинских сестер и пациентов.