Фото носит иллюстративный характер.
Фото носит иллюстративный характер.

Термин «анорексия» широко используется для обозначения снижения или потери аппетита. Симптом очень распространенный — встречается не только при многих соматических заболеваниях, но и при психических расстройствах. Нервная анорексия (anorexia nervosa) характеризуется неослабевающим стремлением к худобе, болезненным страхом «лишних» килограммов, искаженным образом собственного тела и ограничением потребления пищи. Понятие «нервная анорексия» не является абсолютно точным, так как аппетит часто сохраняется до тех пор, пока пациент не доходит до серьезной стадии истощения.

 

Распространенность

 

Анорексия бывает двух типов:

 

  • ограничительного — больной осознанно ограничивает прием пищи, съедая крайне мало, исключая из своего рациона многие важные продукты; некоторые пациенты прибегают к чрезмерным физическим нагрузкам;    
  • очистительного — люди постоянно переедают, а затем вызывают рвоту и/или употребляют слабительные/мочегонные средства, ставят клизмы.

Нервная анорексия имеет пожизненную распространенность 0,9—2,3 % с началом преимущественно в подростковом возрасте. Она является третьим наиболее распространенным хроническим заболеванием, поражающим девочек-подростков, со средней смертностью 5 %. Расходы на лечение являются едва ли не самыми высокими из всех психических расстройств из-за широкого использования госпитализации.

 

Пик заболеваемости приходится на подростковый период, хотя начало возможно как в детском возрасте, так и в 20—40 лет. Анорексией чаще страдают женщины (из каждых 18 больных лишь один мужчина). Около 90 % — девушки 12—24 лет. В остальные 10 % входят женщины более зрелого возраста и мужчины. Значимость расстройств пищевого поведения недооценивается, что может приводить к высокой частоте осложнений. До 1960-х годов нервная анорексия встречалась редко, но затем ее частота по непонятным причинам стала расти. По современным данным, ей страдает 1 % девочек-подростков.

 

Заболеваемость нервной анорексией в Австралии, например, составляет 1,4 на 100 тысяч детей 5—13 лет, из них в 1,1 случая требуется медпомощь. И эти цифры будут еще больше, если не предпринимать меры по снижению озабоченности юного населения идеей похудения.

 

По данным одного исследования (Madden S., 2015), неправильное представление о своем теле — проблема, с которой ранее сталкивались подростки и молодые люди, — имело место у двух третей детей с нервной анорексией. При этом у половины на момент обращения к врачу имелись тяжелые осложнения, вызванные истощением, гипотермия, гипотензия, брадикардия. Около 80 % детей с анорексией были госпитализированы. Из них 50 % потребовалось зондовое питание, а трети — антидепрессанты и антипсихотические лекарственные средства, хотя применение этих препаратов в таком раннем возрасте может быть небезопасно.

 

Как сообщает доктор С. Mэдден, дети, страдающие нервной анорексией, убеждены, что у них есть лишний вес, от которого необходимо избавиться, и, как и в случае с подростками, не понимают, что недостаточное питание может привести к истощению и даже смерти. К тому же у детей нервная анорексия протекает намного тяжелее, чем у подростков и взрослых, хотя бы потому, что диагностируется слишком поздно.

 

Этиология

 

Первопричина анорексии неизвестна. Предпосылки кроются в низкой самооценке, которая также является одним из основных симптомов этого тяжелого заболевания. Больной считает, что его вес и особенности телосложения непосредственно связаны с самоощущением и личностным статусом. Жертвы анорексии часто отрицают серьезность своего состояния и не могут объективно оценить собственный вес. Это заболевание остается одним из наиболее опасных психических расстройств, притом что начинается, казалось бы, с безобидного контроля за собственным телом, но потом приводит к смерти.

 

В распространении болезни обвиняют современную моду, тенденции в культуре и т. д. В западных странах избыточная масса тела считается крайне непривлекательной и нездоровой, поэтому желанием похудеть озабочены многие люди, в т. ч. дети. Более 50 % девочек в период полового созревания сидят на диетах или принимают другие меры для контроля веса.

 

Чрезмерная озабоченность весом или увлечение всевозможными диетами повышают риск развития этого нарушения, но нельзя исключать также генетическую предрасположенность. Исследования монозиготных близнецов показали конкордантность <50 %; она ниже у дизиготных близнецов. Возможно, некоторую роль играют семейные и социальные факторы. Многие пациенты педантичны, склонны к навязчивому поведению, обладают средним уровнем интеллекта и ставят перед собой очень высокую планку достижений и успеха.

 

Патофизиология

 

Часто наблюдаются нарушения эндокринной системы: снижение уровня гонадных гормонов, легкое снижение уровня тироксина (T4) и трийодтиронина (T3) и повышение уровня кортизола. Менструации обычно прекращаются, но этот факт не является единственным критерием для постановки диагноза. Уменьшается масса костной ткани. У пациентов с серьезной пищевой недостаточностью происходят нарушения практически во всех основных органах. Восприимчивость к инфекции, как правило, не увеличивается.

 

Часто развивается обезвоживание и метаболический алкалоз, снижается сывороточный уровень калия и/или натрия. Эти явления усугубляются вызыванием рвоты, приемом слабительных и мочегонных средств.

 

Происходит снижение массы миокарда, объема сердечного выброса. У таких больных нередко наблюдается пролапс митрального клапана. У некоторых отмечается удлинение интервала QT (даже после поправки на частоту сердечных сокращений), что в сочетании с дисбалансом электролитов повышает вероятность развития тахиаритмий. Возможна внезапная смерть, чаще всего из-за вентрикулярной тахиаритмии (Evelyn Attia E., 2018).

 

Злоупотребление cлабительными средствами вызывает острое нарушение водно-электролитного баланса и может быть особенно опасным у людей с низким весом.

 

Симптомы

 

Больного анорексией отличает нежелание сохранять вес, соответствующий его конституции, возрасту и росту. Как правило, он постоянно ощущает неослабевающий страх поправиться, набрать лишний вес. Причем это чувство перекрывает все прочие. Такой страх не считается с реальностью и не отпускает свою жертву даже на пороге смерти от истощения.

 

Основными симптомами анорексии являются:

 

  • прогрессирующая потеря веса;
  •  панический страх поправиться;
  • отрицание поддержания весового минимума, каким бы низким он ни был;
  • постоянное ощущение полноты, в частности определенных частей тела; 
  • способ питания — кушают стоя, раздробляют еду на мелкие куски;
  •  нарушение сна;
  • чувство вины при приеме пищи;
  •  изоляция от общества, депрессия.

Для женщин характерно нарушение менструального цикла и отсутствие как минимум 3 менструаций подряд. В частности, диагноз «аменорея» ставится, если менструация начинается только после гормональной терапии.

 

Нервная анорексия может разделяться на стадии (Nicholls D., Viner R., 2005).

 

ранняя, или легкая:

 

  • легкое нарушение формы тела,
  • вес 90 % от среднего веса для такого роста,
  • нет признаков или симптомов чрезмерной потери веса;

стабильная:

 

  • видимые нарушения формы тела,
  • вес менее 85 % от среднего веса для такого роста,
  • проявления избыточной потери веса, ассоциированные с отказом объяснения причин,
  • увлечение нездоровыми методами сбросить вес, такие как употребление менее 1 000 ккал/сут., прием слабительных или чрезмерные физические упражнения.

Больные на словах часто преувеличивают количество потребляемой пищи и скрывают анормальное поведение (например, вызывание рвоты). Булимия встречается у 30—50 % пациентов. Другие просто ограничивают себя в приеме пищи.

 

Часто жалуются на вздутие, дискомфорт в животе, запоры. Либидо обычно резко снижается. В большинстве случаев развивается депрессия.

 

У больных наблюдается брадикардия, снижение артериального давления, гипотермия, появление пушковых волос или легкий гирсутизм, отеки. Масса жировой ткани сильно снижена. При частом вызывании рвоты могут возникнуть повреждения зубной эмали, безболезненное увеличение слюнных желез и/или воспаление пищевода.

 

Диагностика

 

Отказ признать серьезность проблемы низкой массы тела и недоедания характерен для нервной анорексии. Пациенты сопротивляются обследованию и лечению. Как правило, к врачу их приводят члены семьи либо они обращаются к врачу по поводу другого заболевания.

 

Согласно подходу Американской психиатрической ассоциации (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, 1994), анорексию следует подозревать при наличии 4 следующих критериев:

 

  • потеря веса (по крайней мере, 15 % от нормального веса тела, соответствующего возрасту и росту);
  • страх снова набрать вес;
  • нарушение восприятия формы тела (даже после значительного похудения больной будет считать себя полным);
  • аменорея — неадекватная диета и недостаточное питание вызывают дефицит выработки половых гормонов, что приводит к прекращению менструаций. Длительная аменорея ведет к гормональному дисбалансу, который повышает риск остеопороза у женщин с анорексией. 

 

Физикальное исследование

 

Витальные признаки нервной анорексии включают гипотензию, брадикардию и гипотермию. Другие изменения — сухая кожа, акроцианоз, пушковые волосы на теле, атрофия молочных желез и отек околоушных и подчелюстных слюнных желез.

 

Характерные признаки неадекватного калоража пищи (энергии):

 

 положительные:

 

  • гипотермия;
  • акроцианоз;
  • брадикардия покоя (пульс часто 40—49 уд/мин);
  • ортостатическое снижение давления и пульса;
  • потеря мышечной массы;
  • низкие цифры глюкозы крови;
  • низкие показатели гормонов паращитовидных желез;
  • высокие цифры печеночных проб;
  • низкие показатели общего анализа крови;

отрицательные:

 

  • нет органомегалии;
  • нет лимфоаденопатии. 

 

Лабораторная диагностика

 

Для анорексии нет специфических диагностических тестов. Однако для оценки состояния органов и систем необходимо выполнить общий анализ крови и СОЭ, анализ мочи, биохимический анализ крови. 

 

Важно отметить следующее:

 

  • Гипонатриемия отражает избыточное употребление воды или недостаточную выработку антидиуретического гормона.
  • Гипогликемия — диетического характера. 
  • Гипокалиемический гипохлоремический алкалоз наблюдается с рвотой, а ацидоз — в случае злоупотребления слабительными.
  • Почечная функция может быть нормальной, за исключением случая дегидратации.
  • Протеин и альбумин неожиданно нормальные, поскольку даже при снижении употребляемой пищи диета обычно содержит высококачественный белок.
  • Функциональные пробы печени повышены незначительно.
  • Значительное повышение холестерина наблюдается в случае голодания. Это повышение может быть вторичным к уменьшению три-йодтиронина (Т3), низкому связыванию холестерина и выбросу внутрипеченочного холестерина.
  • Лейкопения и тромбоцитопения. Первое не является признаком, что пациент имеет высокий риск инфекционных заболеваний. 
  • Гемоглобин обычно нормальный, хотя повышение наблюдается при дегидратации. Если отмечается анемия, это не связано с потерями крови, поскольку такие больные обычно страдают аменореей.
  • СОЭ нормальная. Повышение требует исследования органической патологии.

 

Эндоскопия

 

Пациенты с нервной анорексией могут предъявлять жалобы на дисфагию и одинофагию. Это может быть связано с воздействием желудочной кислоты на пищевод. Частая рвота кислым желудочным соком вызывает многочисленные проблемы, такие как кариес зубов, гипертрофия и воспаление слюнных желез, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Описан случай развития пищевода Барретта и рака пищевода у 37-летней пациентки с нервной анорексией (Navab F. et al, 1996).

 

Многие пациенты с нервной анорексией вызывают рвоту после приема пищи. Она приводит к различным повреждениям пищевода и желудка: от эрозивного рефлюкс-эзофагита до разрыва слизистой или подслизистой пищевода и желудка на месте пищеводно-желудочного соустья (синдром Мэллори — Вейсса) с кровавой рвотой.

 

Дифференциальная диагностика

 

Многие нарушения пищевого поведения, медицинские состояния и психологические расстройства могут напоминать нервную анорексию, так что нужно их исключить для постановки окончательного диагноза. Желудочно-кишечные расстройства, опухоли мозга, синдром приобретенного иммунодефицита и гормональный дисбаланс могут иметь схожие симптомы.

 

Клиническая депрессия порой угнетает аппетит и приводит к значительной потере веса. В отличие от нее при нервной анорексии аппетит нормальный, несмотря на снижение массы тела. Депрессивные больные не боятся поправиться. Однако депрессия часто присутствует при нервной анорексии, и об этом нужно помнить при постановке диагноза.

 

Шизофрения. Больные маниакально уверены, что еда отравлена, и это ведущая причина, по которой они избегают пищи. Шизофреники редко считают калории и даже не думают похудеть.

 

Среди расстройств питания анорексия чаще всего принимается за нервную булимию, когда больной нормально ест для виду, а затем вызывает рвоту или принимает слабительные. Но оба эти расстройства различаются по эффекту. Анорексия приводит к потере веса, при булимии вес нормальный или слегка повышен.

 

Заболевания ЖКТ: ахалазия, целиакия, хроническая мезентериальная ишемия, запор, болезнь Крона, язвенный колит, цитомегаловирусный колит, клостридиальный колит, цитомегаловирусный эзофагит, двигательные расстройства пищевода, спазм пищевода, стриктуры пищевода, синдром раздраженной кишки, мальабсорбция, энтеропатия с потерей белка, рак.

 

Эндокринные заболевания: гипотиреоидизм, пангипопитуитаризм.

 

Другие: хронические недиагностированные органические заболевания (инфекции, врожденные или обменные заболевания), остеопороз, остеопения, миелома, пороки сердца, пеллагра, скрытые инфекции (если пульс повышен или нормальный), детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией.

 

Лечение

 

В случаях крайнего истощения для спасения жизни пациента могут потребоваться госпитализация и насильственное зондовое кормление.

 

Показания к госпитализации:

 

  • вес менее 85 % от нормы или быстрая его потеря;
  • недостаточность любого способа набора веса;
  • значительные отеки;
  • тяжелые электролитные нарушения;
  • температура тела менее 36 °C;
  • пульс менее 45 ударов в минуту;
  • изменения в сознании или другие признаки тяжелого нарушения питания;
  • нарушения сердечной деятельности или другие остро возникшие проблемы со здоровьем;
  • психоз или высокий риск суицида;
  • симптомы, рефрактерные к амбулаторному лечению. 

Психотропные средства — транквилизаторы или антидепрессанты — дают, по-видимому, лишь кратковременный эффект. Многие врачи в качестве основных методов лечения используют семейную терапию, индивидуальный психоанализ, поведенческую терапию и эндокринное лечение, причем все эти подходы имеют примерно равную эффективность. В настоящее время считается, что наилучшие результаты демонстрирует комбинированный подход с применением некоторых или всех перечисленных видов лечения. Рекомендуется ограничение физической активности (к примеру, спорт и физкультура в школе).

 

Питание — важная часть лечения лиц с нервной анорексией. Его восполнение, которое начинается с 30—40 ккал/кг/сутки, может обеспечить увеличение веса на 1,5 кг в неделю при госпитализации и на 0,5 кг в неделю при амбулаторном лечении. Пероральное кормление твердой пищей является наиболее предпочтительным, но невосприимчивым к лечению, истощенным пациентам иногда требуется назогастральное кормление.

 

Элементарный кальций от 1 200 до 1 500 мг/сутки и витамин D от 600 до 800 МЕ/сутки обычно назначаются для лечения остеопороза.

 

При нагрузке пищей может возникнуть хорошо известный синдром перекармливания. Он проявляется сердечно-сосудистым коллапсом, гипофосфатемией, вызванной голоданием, и опасными колебаниями уровня калия, натрия и магния.

 

Несмотря на приоритет психотерапии, медикаментозное лечение также может быть эффективным. Нейролептики второго поколения (например, оланзапин до 10 мг внутрь 1 р/сутки) помогают набрать вес и снижают тревогу.

 

Осложнения

 

Большинство осложнений — вторичные эффекты от голодания.

 

Сердечно-сосудистые осложнения выступают основной причиной смерти, частота смертности — около 10 %. Сердечные эффекты включают брадикардию, гипотензию, уменьшение силуэта сердца и уменьшение массы левого желудочка с недостаточной систолической функцией. Давление крови у пациентов с анорексией не повышается от физической нагрузки и даже снижается при максимальных показателях. Отмечается гипотензия с систолическим давлением 70 мм рт. ст. и синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений 30—40 в минуту.

 

Сердечная декомпенсация выше всего в первые 2 недели после возобновления питания, когда миокард не может противостоять стрессу от повышенного метаболизма. Если ежедневная прибавка веса составляет 0,2—0,3 кг в день, осложнения ограничены.

 

Самое главное из эндокринных осложнений — аменорея, которая, как ни странно, является частью диагностического критерия нервной анорексии. Она возникает в оси «гипоталамус — гипофиз — яичники», в которой уровни фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона низкие, несмотря на низкий уровень эстрогена. Возникает возврат к препубертатному состоянию. Потеря веса и эмоциональная нестабильность играют роль в аменорее, хотя у некоторых пациентов наблюдается персистенция аменореи, несмотря на возврат к основному весу.

 

Аменорея остается у 5—44 % больных после прибавки веса. Другие изменения, связанные с эндокринной функцией, включают уменьшение фертильности, множественные мелкие фолликулы в яичниках, уменьшение объема матки и ее атрофию. Также нарушается функция щитовидной железы с лабораторными показателями снижения Т3 и Т4. Данные изменения характерны для синдрома эутиреоидной слабости. Как и изменения в сердце, они представляют адаптивный механизм и не требуют гормонального замещения. Для топической диагностики также проводится УЗИ щитовидной железы, КТ надпочечников, МРТ гипофиза.

 

Серьезное осложнение — остеопения. Поражается как губчатая, так и кортикальная часть кости. Причем остеопения персистирует, несмотря на терапию эстрогеном. Низкие уровни прогестерона и уменьшение уровня инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1), которые стимулируют биосинтез коллагена 1-го типа, способствуют потере массы кости. Для профилактики потери костной ткани рекомендуется 1 000—1 500 мг/день пищевого кальция и 400 МЕ витамина D. Гормональная терапия может вызывать преждевременное закрытие зон эпифизов.

 

Больные с нервной анорексией имеют несколько осложнений ЖКТ. Часты запоры, замедляется транзит по ЖКТ, происходят изменения в моторике антрального отдела желудка и атрофия желудка. Прокинетики могут ускорить эвакуацию из желудка и избавить его от вздутия при переходе на нормальное питание.

 

Иногда наблюдаются атрофия и потеря объема мозга. Генерализованная мышечная слабость — наиболее частый неврологический симптом.

 

Больные с нервной анорексией обычно имеют сухую, чешуйчатую кожу, ломкие волосы и ногти.

 

Прогноз

 

Смертность высокая: за десятилетие среди больных, попадавших в сферу клинического внимания, приближается к 10 %. Невыявленное заболевание в легкой форме редко приводит к смерти. На фоне адекватного лечения у половины пациентов удается в большей степени или полностью восстановить вес и компенсировать эндокринные и другие осложнения. Примерно у четверти могут наблюдаться рецидивы. Еще у четверти развиваются персистирующие соматические и психические осложнения. У детей и подростков, прошедших лечение от нервной анорексии, результаты лучше, чем у взрослых.

 

У значительной части пациентов в более позднем возрасте появляются явные признаки психоза, некоторые кончают жизнь самоубийством.

 

Анорексия — болезнь с очень плохим прогнозом, поскольку юные пациенты наносят своему организму и психике серьезный вред, который скажется на их дальнейшей жизни, а каждый пятый умирает. Женщины, страдавшие анорексией, зачастую могут стать бесплодными, у них высок риск преждевременных родов и послеродовой депрессии. Кроме того, даже став мамами, они часто излишне озабочены вопросом веса своего ребенка.

 

Только 50 % выздоравливают полностью. Из остальных 20 % истощены и 20 % худые (Speranza M. et al, 2007). Еще 10 % имеют избыточный вес или умирают от голода.

 

Прогностические факторы и как они влияют на нервную анорексию:

 

  • Начало заболевания до взрослого периода жизни имеет благоприятный прогноз. Однако если начало совпало с возрастом младше 11 лет, прогноз ухудшается.
  • Хотя степень потери веса на момент начала клинического вовлечения органных систем не предсказывает исхода, все же высокая потеря веса может привести к плохим результатам.
  • Короткий срок заболевания до обращения к врачу и короткий промежуток времени амбулаторного обследования ассоциируются с благоприятным исходом.
  • Хорошие взаимоотношения между родителями и ребенком имеют большое значение для того, чтобы все закончилось положительно. Для ребенка из неполной семьи прогноз хуже.

 


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».