Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Продолжение. Начало материала здесь.

 

 

Лабораторная диагностика

 

Для анорексии нет специфических диагностических тестов. Однако для оценки состояния органов и систем необходимо выполнить общий анализ крови и СОЭ, анализ мочи, биохимический анализ крови. 

 

Важно отметить следующее:

 

  • Гипонатриемия отражает избыточное употребление воды или недостаточную выработку антидиуретического гормона.
  • Гипогликемия — диетического характера. 
  • Гипокалиемический гипохлоремический алкалоз наблюдается с рвотой, а ацидоз — в случае злоупотребления слабительными.
  • Почечная функция может быть нормальной, за исключением случая дегидратации.
  • Протеин и альбумин неожиданно нормальные, поскольку даже при снижении употребляемой пищи диета обычно содержит высококачественный белок.
  • Функциональные пробы печени повышены незначительно.
  • Значительное повышение холестерина наблюдается в случае голодания. Это повышение может быть вторичным к уменьшению три-йодтиронина (Т3), низкому связыванию холестерина и выбросу внутрипеченочного холестерина.
  • Лейкопения и тромбоцитопения. Первое не является признаком, что пациент имеет высокий риск инфекционных заболеваний. 
  • Гемоглобин обычно нормальный, хотя повышение наблюдается при дегидратации. Если отмечается анемия, это не связано с потерями крови, поскольку такие больные обычно страдают аменореей.
  • СОЭ нормальная. Повышение требует исследования органической патологии.

 

Эндоскопия

 

Пациенты с нервной анорексией могут предъявлять жалобы на дисфагию и одинофагию. Это может быть связано с воздействием желудочной кислоты на пищевод. Частая рвота кислым желудочным соком вызывает многочисленные проблемы, такие как кариес зубов, гипертрофия и воспаление слюнных желез, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Описан случай развития пищевода Барретта и рака пищевода у 37-летней пациентки с нервной анорексией (Navab F. et al, 1996).

 

Многие пациенты с нервной анорексией вызывают рвоту после приема пищи. Она приводит к различным повреждениям пищевода и желудка: от эрозивного рефлюкс-эзофагита до разрыва слизистой или подслизистой пищевода и желудка на месте пищеводно-желудочного соустья (синдром Мэллори — Вейсса) с кровавой рвотой.

 

Дифференциальная диагностика

 

Многие нарушения пищевого поведения, медицинские состояния и психологические расстройства могут напоминать нервную анорексию, так что нужно их исключить для постановки окончательного диагноза. Желудочно-кишечные расстройства, опухоли мозга, синдром приобретенного иммунодефицита и гормональный дисбаланс могут иметь схожие симптомы.

 

Клиническая депрессия порой угнетает аппетит и приводит к значительной потере веса. В отличие от нее при нервной анорексии аппетит нормальный, несмотря на снижение массы тела. Депрессивные больные не боятся поправиться. Однако депрессия часто присутствует при нервной анорексии, и об этом нужно помнить при постановке диагноза.

 

Шизофрения. Больные маниакально уверены, что еда отравлена, и это ведущая причина, по которой они избегают пищи. Шизофреники редко считают калории и даже не думают похудеть.

 

Среди расстройств питания анорексия чаще всего принимается за нервную булимию, когда больной нормально ест для виду, а затем вызывает рвоту или принимает слабительные. Но оба эти расстройства различаются по эффекту. Анорексия приводит к потере веса, при булимии вес нормальный или слегка повышен.

 

Заболевания ЖКТ: ахалазия, целиакия, хроническая мезентериальная ишемия, запор, болезнь Крона, язвенный колит, цитомегаловирусный колит, клостридиальный колит, цитомегаловирусный эзофагит, двигательные расстройства пищевода, спазм пищевода, стриктуры пищевода, синдром раздраженной кишки, мальабсорбция, энтеропатия с потерей белка, рак.

 

Эндокринные заболевания: гипотиреоидизм, пангипопитуитаризм.

 

Другие: хронические недиагностированные органические заболевания (инфекции, врожденные или обменные заболевания), остеопороз, остеопения, миелома, пороки сердца, пеллагра, скрытые инфекции (если пульс повышен или нормальный), детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией.

 

Лечение

 

В случаях крайнего истощения для спасения жизни пациента могут потребоваться госпитализация и насильственное зондовое кормление.

 

Показания к госпитализации:

 

  • вес менее 85 % от нормы или быстрая его потеря;
  • недостаточность любого способа набора веса;
  • значительные отеки;
  • тяжелые электролитные нарушения;
  • температура тела менее 36 °C;
  • пульс менее 45 ударов в минуту;
  • изменения в сознании или другие признаки тяжелого нарушения питания;
  • нарушения сердечной деятельности или другие остро возникшие проблемы со здоровьем;
  • психоз или высокий риск суицида;
  • симптомы, рефрактерные к амбулаторному лечению. 

Психотропные средства — транквилизаторы или антидепрессанты — дают, по-видимому, лишь кратковременный эффект. Многие врачи в качестве основных методов лечения используют семейную терапию, индивидуальный психоанализ, поведенческую терапию и эндокринное лечение, причем все эти подходы имеют примерно равную эффективность. В настоящее время считается, что наилучшие результаты демонстрирует комбинированный подход с применением некоторых или всех перечисленных видов лечения. Рекомендуется ограничение физической активности (к примеру, спорт и физкультура в школе).

 

Питание — важная часть лечения лиц с нервной анорексией. Его восполнение, которое начинается с 30—40 ккал/кг/сутки, может обеспечить увеличение веса на 1,5 кг в неделю при госпитализации и на 0,5 кг в неделю при амбулаторном лечении. Пероральное кормление твердой пищей является наиболее предпочтительным, но невосприимчивым к лечению, истощенным пациентам иногда требуется назогастральное кормление.

 

Элементарный кальций от 1 200 до 1 500 мг/сутки и витамин D от 600 до 800 МЕ/сутки обычно назначаются для лечения остеопороза.

 

При нагрузке пищей может возникнуть хорошо известный синдром перекармливания. Он проявляется сердечно-сосудистым коллапсом, гипофосфатемией, вызванной голоданием, и опасными колебаниями уровня калия, натрия и магния.

 

Несмотря на приоритет психотерапии, медикаментозное лечение также может быть эффективным. Нейролептики второго поколения (например, оланзапин до 10 мг внутрь 1 р/сутки) помогают набрать вес и снижают тревогу.

 

Осложнения

 

Большинство осложнений — вторичные эффекты от голодания.

 

Сердечно-сосудистые осложнения выступают основной причиной смерти, частота смертности — около 10 %. Сердечные эффекты включают брадикардию, гипотензию, уменьшение силуэта сердца и уменьшение массы левого желудочка с недостаточной систолической функцией. Давление крови у пациентов с анорексией не повышается от физической нагрузки и даже снижается при максимальных показателях. Отмечается гипотензия с систолическим давлением 70 мм рт. ст. и синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений 30—40 в минуту.

 

Сердечная декомпенсация выше всего в первые 2 недели после возобновления питания, когда миокард не может противостоять стрессу от повышенного метаболизма. Если ежедневная прибавка веса составляет 0,2—0,3 кг в день, осложнения ограничены.

 

Самое главное из эндокринных осложнений — аменорея, которая, как ни странно, является частью диагностического критерия нервной анорексии. Она возникает в оси «гипоталамус — гипофиз — яичники», в которой уровни фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона низкие, несмотря на низкий уровень эстрогена. Возникает возврат к препубертатному состоянию. Потеря веса и эмоциональная нестабильность играют роль в аменорее, хотя у некоторых пациентов наблюдается персистенция аменореи, несмотря на возврат к основному весу.

 

Аменорея остается у 5—44 % больных после прибавки веса. Другие изменения, связанные с эндокринной функцией, включают уменьшение фертильности, множественные мелкие фолликулы в яичниках, уменьшение объема матки и ее атрофию. Также нарушается функция щитовидной железы с лабораторными показателями снижения Т3 и Т4. Данные изменения характерны для синдрома эутиреоидной слабости. Как и изменения в сердце, они представляют адаптивный механизм и не требуют гормонального замещения. Для топической диагностики также проводится УЗИ щитовидной железы, КТ надпочечников, МРТ гипофиза.

 

Серьезное осложнение — остеопения. Поражается как губчатая, так и кортикальная часть кости. Причем остеопения персистирует, несмотря на терапию эстрогеном. Низкие уровни прогестерона и уменьшение уровня инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1), которые стимулируют биосинтез коллагена 1-го типа, способствуют потере массы кости. Для профилактики потери костной ткани рекомендуется 1 000—1 500 мг/день пищевого кальция и 400 МЕ витамина D. Гормональная терапия может вызывать преждевременное закрытие зон эпифизов.

 

Больные с нервной анорексией имеют несколько осложнений ЖКТ. Часты запоры, замедляется транзит по ЖКТ, происходят изменения в моторике антрального отдела желудка и атрофия желудка. Прокинетики могут ускорить эвакуацию из желудка и избавить его от вздутия при переходе на нормальное питание.

 

Иногда наблюдаются атрофия и потеря объема мозга. Генерализованная мышечная слабость — наиболее частый неврологический симптом.

 

Больные с нервной анорексией обычно имеют сухую, чешуйчатую кожу, ломкие волосы и ногти.

 

Прогноз

 

Смертность высокая: за десятилетие среди больных, попадавших в сферу клинического внимания, приближается к 10 %. Невыявленное заболевание в легкой форме редко приводит к смерти. На фоне адекватного лечения у половины пациентов удается в большей степени или полностью восстановить вес и компенсировать эндокринные и другие осложнения. Примерно у четверти могут наблюдаться рецидивы. Еще у четверти развиваются персистирующие соматические и психические осложнения. У детей и подростков, прошедших лечение от нервной анорексии, результаты лучше, чем у взрослых.

 

У значительной части пациентов в более позднем возрасте появляются явные признаки психоза, некоторые кончают жизнь самоубийством.

 

Анорексия — болезнь с очень плохим прогнозом, поскольку юные пациенты наносят своему организму и психике серьезный вред, который скажется на их дальнейшей жизни, а каждый пятый умирает. Женщины, страдавшие анорексией, зачастую могут стать бесплодными, у них высок риск преждевременных родов и послеродовой депрессии. Кроме того, даже став мамами, они часто излишне озабочены вопросом веса своего ребенка.

 

Только 50 % выздоравливают полностью. Из остальных 20 % истощены и 20 % худые (Speranza M. et al, 2007). Еще 10 % имеют избыточный вес или умирают от голода.

 

Прогностические факторы и как они влияют на нервную анорексию:

 

  • Начало заболевания до взрослого периода жизни имеет благоприятный прогноз. Однако если начало совпало с возрастом младше 11 лет, прогноз ухудшается.
  • Хотя степень потери веса на момент начала клинического вовлечения органных систем не предсказывает исхода, все же высокая потеря веса может привести к плохим результатам.
  • Короткий срок заболевания до обращения к врачу и короткий промежуток времени амбулаторного обследования ассоциируются с благоприятным исходом.
  • Хорошие взаимоотношения между родителями и ребенком имеют большое значение для того, чтобы все закончилось положительно. Для ребенка из неполной семьи прогноз хуже.

 


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».