Рассеянный склероз и коморбидные психические расстройства

Ежегодно в Беларуси регистрируется более 50 случаев рассеянного склероза на 100 тысяч населения (начиная с 2012-го). Среди особенностей клиники заболевания обращают на себя внимание различные психопатологические симптомы.

 

В настоящее время в РНПЦ психического здоровья совместно с кафедрой нервных и нейрохирургических болезней БГМУ реализуется научно-исследовательский проект по изучению распространенности и особенностей коморбидных психических расстройств у пациентов с рассеянным склерозом для разработки методов диагностики и лечения. Подробнее рассказала заместитель директора по медицинской части РНПЦ психического здоровья, кандидат мед. наук, доцент Оксана Шилова.

 

Особенности заболевания

 

Рассеянный склероз (РС), объясняет Оксана Шилова, является важной проблемой современной медицины. Это аутоиммунное демиелинизирующее заболевание, которое поражает преимущественно молодых людей трудоспособного возраста и характеризуется множественным повреждением центральной нервной системы, хроническим прогрессирующим течением и приводит к неуклонно нарастающей инвалидизации.

 

К особенностям клиники РС относятся:

 

• дебют в молодом возрасте;

• волнообразное течение;

• широкий спектр неврологических симптомов;

• разнообразные нейропсихологические и психопатологические проявления.

Среди клинических признаков РС наиболее часто встречаются симптомы поражения системы организации произвольных движений (параличи и парезы), мозжечка и ствола мозга (координаторные, зрительные и чувствительные нарушения), нарушения тазовых органов, а также когнитивные и психические расстройства.

 

Существует несколько концепций в отношении механизма развития психопатологических симптомов при РС:

 

• психическое расстройство расценивается как реакция на инвалидизирующее хроническое заболевание;

• психопатологические симптомы и синдромы как результат декомпенсации преморбидных личностных особенностей;

• психопатологические симптомы и синдромы как клинические проявления рассеянного склероза.

 

Оксана Шилова:

 

 

Мы проанализировали около 2,5 тысячи архивных медицинских карт пациентов с рассеянным склерозом, проходивших стационарное лечение в 10-й ГКБ Минска за 5 лет. Достаточно стабильно, хотя и нечасто, назначался только зопиклон.

 

Практически в каждом описании состояния пациента отмечались нарушения эмоционально-волевой и когнитивной сферы («угнетен», «эйфоричен», «тревожен», «истощаем»), но психиатром или психотерапевтом проконсультированы с назначением лечения лишь 10 человек. В отношении оценки психопатологических симптомов при рассеянном склерозе мы предлагаем концепцию самостоятельного коморбидного психического расстройства, которое нужно диагностировать и лечить.

 

Тревога, депрессия, когнитивные нарушения

 

Психопатологические синдромы, которые встречаются при РС, по словам Оксаны Шиловой, достаточно четко изучены и описаны. Так, депрессия — одно из наиболее частых психических нарушений. По данным Feinstein A. et al. на 2018 год, распространенность большого депрессивного расстройства у пациентов с РС в течение жизни составляет 25–50 %, что примерно в 5 раз больше, чем в общей популяции.

 

По данным систематического обзора Marrie R., Reingold S., распространенность тревожных расстройств при РС варьирует от 13 % до 31,7 %, симптомов тревоги — от 26 % до 63,4 %, что в 3 раза выше, чем в общей популяции. Возможно развитие эйфории и маниакальных состояний, однако этому вопросу, по словам эксперта, мало уделено внимания в зарубежной литературе, несмотря на частые упоминания при описании клинических проявлений. 

 

Следует иметь в виду, отмечает Оксана Шилова, что тревожность, эйфоричность, эмоциональная неустойчивость могут быть также осложнением лечения РС, в т. ч. кортикостероидами. Наиболее частый симптом при РС — астения (утомляемость), которая встречается в 75–85 % случаев. 50–60 % пациентов считают ее фактором, значительно отягощающим течение болезни, т. к. это отрицательно сказывается на повседневной жизни, настроении, когнитивном и социальном функционировании.

 

В последние годы психопатологические аспекты РС стали активно изучаться и было установлено, что когнитивные нарушения при данном заболевании встречаются в 54–65 % случаев и являются разнообразными по клинике и степени выраженности.

 

Многоцентровые исследования, выполненные в Латинской Америке (2011–2016), показали, что 43 % пациентов с различными клиническими формами РС имеют когнитивные нарушения, 29 % — депрессию и 20,9 % — другие коморбидные психические расстройства.

 

Частота когнитивных нарушений возрастает при прогрессирующем течении рассеянного склероза, т. к. увеличивается объем поражения мозговой ткани. По результатам проведенного в Аргентине (Caceres et al.) многоцентрового эпидемиологического исследования, когнитивные нарушения выявлены у 46 % пациентов с РС.

 

Собственное исследование

 

Оксана Шилова:

 

 

В результате исследования выявлены следующие психопатологические симптомы:

 

• большой депрессивный эпизод — 24 % пациентов;

• суицидальные тенденции — 12 %;

• гипоманиакальные состояния (симптом, эпизод) — 42 %;

• паническое расстройство — 20 %;

• агорафобия — 12 %;

• социальная фобия — 6 %;

• обсессивно-компульсивное расстройство — 4 %;

• посттравматическое стрессовое расстройство — 6 %;

• генерализованное тревожное расстройство — 18 %.

 

Оксана Шилова:

 

 

Агорафобия диагностирована у 12 % пациентов и в данном случае являлась ситуационной: страх оказаться в месте, где не смогут оказать помощь. 

 

Оксана Шилова:

 

 

Параллельно 30 пациентов (те, которые дали добровольное согласие), были проконсультированы психиатром-наркологом для выявления текущих аффективных эпизодов и назначения лечения. Проведена клинико-психопатологическая диагностика, подобрана терапия, состоялись повторные консультации (при необходимости).

 

Был выполнен сравнительный анализ результатов скринингового тестирования MINI и консультативных заключений специалиста, анализ лечения пациентов (в схеме терапии имелись в т. ч. психофармакологические препараты) и анализ рекомендованной клиническим протоколом терапии выявленных расстройств. Диагнозы установленных коморбидных психических расстройств, отмечает Оксана Шилова, в целом соответствовали вышеупомянутым концепциям: как реакция на болезнь — F43.XX, как личностное расстройство — F6X., аффективные эпизоды — F32.X, F31.X, некоторые действительно соответствовали органическим поражениям — F06.X.

 

Далее были разработаны алгоритмы диагностики и терапии в зависимости:

 

• от типа течения РС;

• проводимого лечения (в частности, применения глюкокортикостероидов);

• текущего и анамнестического аффективного состояния (депрессивные эпизоды текущие и в анамнезе, гипоманиакальные эпизоды, тревожные расстройства);

• пола, возраста пациента.

Большим открытием для меня стало то, что достаточно часто пациенты соответствовали критериям панического расстройства. Однако, на мой взгляд, это было не типичное паническое расстройство, а скорее своеобразное проживание реального страха упасть, плохо себя почувствовать, страха непредсказуемости неврологических эпизодов.

 

Основные препараты

 

Оксана Шилова:

 

 

Потенциальные механизмы действия антидепрессантов:

 

• некоторые препараты (флувоксамин, сертралин) являются ингибиторами фермента кислой сфингомиелиназы, воздействуют на белок, который регулирует клеточную стрессовую реакцию на инфекцию, уменьшают вероятность цитокинового шторма и аутоиммунных реакций;

• антидепрессанты снижают болезненное поведение, чувство усталости и побуждают пациентов с легким течением заболевания быть более активными.

 

Оксана Шилова:

 

 

Таблица. Выраженность когнитивных нарушений.