Депрессия возникает у многих пациентов с ХСН, по некоторым данным — у большинства из них. На «Евразийском конгрессе внутренней медицины — 2023» эту проблему и возможности ее решения рассмотрела кандидат психол. наук, доцент кафедры общей и клинической психологии Приволжского исследовательского медицинского университета Минздрава России (Нижний Новгород) Наталья Фомина.
Распространенность проблемы
Наталья ФоминаПри ХСН депрессия наблюдается в 2–3 раза чаще, чем при других заболеваниях, в настоящее время это значение колеблется в пределах от 13 % до 77 % выборки пациентов с ХСН. По данным зарубежных и отечественных исследований, в стационаре эти цифры значительно выше.
Средний возраст больных с ХСН достаточно пожилой, что, естественно, отягощает эмоциональный фон и способность выдерживать нагрузки. С другой стороны, это и общая тенденция, связанная с возрастанием количества случаев депрессий во всем мире.
Когда мы говорим о пациентах с ХСН, то видим явно выраженную направленную взаимосвязь депрессивного круга расстройств и заболеваний. Влияние болезни на формирование депрессии доказано, а с другой стороны, депрессия усугубляет ХСН и влияет на исход болезни, как и на качество жизни пациентов.
Клинические проявления
Бывает трудно верифицировать симптоматику, поскольку она накладывается на признаки самой болезни. Это снижение энергии, повышение усталости, расстройство сна, увеличение веса, проблемы с вниманием, когнитивные нарушения. Депрессия у пациентов с ХСН имеет эмоциональные проявления, физиологические, когнитивные, поведенческие.
В эмоциональном плане клинические проявления депрессии включают тоску, страдание, угнетенное состояние, отчаяние, подавленное настроение. Это также тревога, ожидание беды, самообвинения, отсутствие радости в жизни, потеря интереса к окружающему, снижение уверенности в себе, самооценки и т. д.
На физиологическом уровне депрессия проявляется нарушением сна, снижением/усилением аппетита, нарушением моторики кишечника, снижением сексуального влечения, энергетического тонуса, упадком сил, болями, которые могут иметь не физиологическую, а соматическую природу. Это, безусловно, и поведенческие трудности: избегание контактов, общения, потому что как раз в социальной сфере у пациентов с депрессией наблюдаются значимые изменения, а также пассивность (трудно подняться с кровати, что-то сделать) и злоупотребления разного рода.
Ну и самое, наверное, яркое и сложное проявление, связанное еще и с гериатрической проблемой, — когнитивные нарушения. С одной стороны, пациенту трудно запомнить назначения врача, выполнять их, с другой стороны — эти нарушения влияют на характер заболевания.
Типичные проявления любого вида депрессии — это так называемая депрессивная триада, то есть наиболее частые признаки, которые выявил в 1960-е годы американский психиатр Аарон Бек. Это эмоциональные нарушения, умственная заторможенность, когда все мысли крутятся вокруг одного и того же, и, конечно, моторная заторможенность.
В когнитивно-поведенческой терапии 21-го века также показан замкнутый круг когнитивной триады, как, например, в британском исследовании 2007 года D. Westbrook, H. Kennerley, J. Kirk (см. рисунок). Важно обратить внимание: продуктивные копинг-стратегии, которые были характерны для здорового человека, не работают, что ведет к отсутствию изменений к лучшему. Это сказывается как на приверженности к лечению, здоровому образу жизни, так и на общей социальной успешности человека, на радости его бытия.
Типы депрессии при кардиозаболеваниях
Среди депрессий при кардиологических заболеваниях, в частности, при ХСН, можно выделить два ведущих типа: нозогенная депрессия, связанная с особенностями реагирования личности на болезнь, и соматогенная депрессия (расстройство, вызванное самой болезнью).
Нозогенная депрессия включает широкий спектр депрессивных реакций, детерминированных рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов, включая объективные параметры соматической патологии. Соматогенная депрессия наблюдается при многих соматических заболеваниях, как правило, при их тяжелом, хроническом течении.
Такая депрессия реализуется преимущественно на патофизиологическом уровне и отражает реакцию ЦНС на биохимические и физиологические процессы в организме, связанные с тяжелыми органическими (неврологическими) или соматическими заболеваниями.
Структура нозогенных депрессий у пациентов с ХСН имеет свои особенности, преобладают тревожный и ипохондрический симптомокомплексы. Чаще всего это наблюдается у пациентов с ХСН 1-го функционального класса.
Огромную роль играют личностные характеристики, такие как пессимистическое восприятие болезни и жизни в целом, тревожные опасения, декомпенсация, немотивированное беспокойство, страх смерти, инвалидизации, так называемые кардиологические страхи (страх сердечного приступа и пр.), реакции деморализации.
Структура соматогенных депрессий у пациентов с ХСН, напротив, не предполагает ипохондрических проявлений, а связана с такими очень тяжелыми аспектами, как высокая утомляемость, физическая истощаемость, слабодушие, когнитивные нарушения, чувство бесперспективности и т. д. Объективно человеку и правда трудно встать, что-то сделать.
Достаточно редко (от 4 до 7 % в разных исследованиях) у пациентов с ХСН отмечается эндогенная депрессия, которая имеет очень тяжелые патологические симптомы, связанные с экзистенциальными проблемами. Это витальная тоска, тревога, апатия, чувство малоценности — признаки, которые не проявляются при нозогенных и соматогенных депрессиях или в небольшой степени.
Влияние на пациентов с ХСН
Депрессии у пациентов с ХСН характеризуются тем, что чаще всего наблюдается превалирование соматических жалоб над аффективными составляющими по сравнению с пациентами без ХСН (чувство вины, озлобленности, безнадежности, никчемности и т. д., для пациентов с ХСН они свойственны в меньшей степени). Однако при сравнении жалоб, связанных с соматическим неблагополучием (нарушение сна, аппетита, снижение энергии, когнитивные нарушения и т. п.), значимых различий с выборкой пациентов без ХСН не обнаружено.
Негативные последствия депрессии у пациентов с ХСН связаны с тем, что депрессия влияет на следование рекомендациям по здоровому образу жизни, приверженность к лечению, соблюдение схемы терапии, своевременное принятие решения о госпитализации, повышение риска смерти.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) хорошо известна, врач может дать этот опросник пациенту и определить уровни тревоги и депрессии. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, например, «У меня бывает внезапное чувство паники»: очень часто, довольно часто, не так уж часто, совсем не бывает. Результат 8–10 баллов и выше — это знак того, что стоит задуматься о депрессии и, безусловно, установить связь с психиатром для назначения антидепрессантов.
Сегодня стигма психиатрии, которая очень долго наблюдалась в обществе, постепенно снимается. А миф о том, что от антидепрессантов очень трудно отказаться, уходит из сознания людей.
Коррекция депрессивных состояний
Стратегическими целями следует считать: устранение симптомов депрессии, если это возможно, или хотя бы снижение их напряженности, стремление задействовать (развить) собственные механизмы борьбы личности с депрессией.
Главная цель поведенческой терапии — вовлечение пациентов в действия, приносящие им удовольствие, дающие ощущение собственной компетентности.
Огромную роль играет активизация действий, а не избегание их в сложных и обычных ситуациях. Поведенческая активация как раз тот вид терапии, который возвращает человека к деятельности и приучает к самоконтролю.
Базовый механизм когнитивно-поведенческой психотерапии — это научение, тренировка, многократное пошаговое повторение под наблюдением родственников. У пациентов с ХСН 1-го функционального класса и легкой формой депрессии и при других классах ХСН и более тяжелых формах депрессии разные типы поведенческих активаций. В первом случае нужно найти занятие, которое легко и приятно выполняется (поведенческие эксперименты), человеку важно похвалить себя за сделанное. Для более тяжелых пациентов, пожилых, очень важно составить почасовое расписание на неделю, которое поможет справиться с бездействием. И, конечно, у пациентов должно появляться чувство удовлетворения.
Очень хорошо работает похвала. Составление копинг-карточек — также важный инструмент поведенческой активации, например, с текстом «Я молодец! Я справлюсь, у меня получится!». При этом мы, конечно, опираемся на тип личности пациента. Неплохо помогает жетонная терапия: сделал — поставь крестик в дневник или возьми жетон, пуговку яркого цвета. Пациенты очень охотно идут на игру в жетоны, а мы получаем контроль, который поможет им встать с дивана. И, конечно, важен рейтинг удовлетворения от 1 до 5 (10) баллов, а с более сохранными пациентами можно составлять списки достижений. Даже приход к нам на прием активизирует пациентов.
График активности с расписанием занятий, начиная с пробуждения, гимнастики, позволит пациентам следить за собой.
Важно также говорить родственникам, что они не должны поддерживать пациентов в их депрессии, но должны направлять их активность.
Более сохранным пациентам подойдет такой метод, как работа с автоматическими мыслями: мы вместе с пациентом можем «поймать» негативную мысль («У меня не получится, нет никаких сил»), которая приводит к тревоге и безнадежности, затем — к бездействию, и изменить ее.
Поведенческая активация и поиск ресурсов у таких пациентов на самом базовом уровне поможет справиться с депрессией, или, по крайней мере, сохранить более-менее здоровый образ жизни.