Школьные каникулы завершились, но начался так называемый бархатный сезон: люди хотят продлить лето и выезжают в жаркие страны. Если путешествие предстоит с ребенком, особенно дошкольного возраста, нужно учесть очень много нюансов, чтобы избежать возможных проблем со здоровьем. Об этом на вебинаре для педиатров и ВОП рассказала Светлана Шаталина, ассистент кафедры педиатрии и инфекционных детских заболеваний им. Н. Ф. Филатова Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Россия), кандидат мед. наук.
Акклиматизация
Светлана ШаталинаПри перемещениях на большие расстояния организм человека вынужден адаптироваться к смене часовых поясов и новым климатическим условиям (температурной среде, влажности воздуха). Этот процесс называется акклиматизацией, проявляется физической и психоэмоциональной симптоматикой.
В частности, возможны утомляемость, слабость, головная боль, головокружение, потеря аппетита и нарушения пищеварения, повышенная потливость, нарушения сна, резкие перепады настроения и др. Возможно кратковременное повышение температуры. Перечисленная симптоматика возникает не сразу после перелета, а обычно на 2-й или 3-й день пребывания в новых условиях, у детей разного возраста протекает по-разному.
Светлана Шаталина:
Дети до года, особенно на грудном вскармливании, относительно легко переносят акклиматизацию. Многое зависит от психоэмоционального состояния матери. Школьники также относительно легко адаптируются, и процесс акклиматизации у них завершается через 2–3 дня. Сложнее всего приходится малышам в возрасте от 2 до 4–5 лет, у которых адаптация может затянуться до нескольких недель.
Как педиатр я вообще не рекомендую путешествовать с детьми до 3 лет на большие расстояния с многочасовыми перелетами, с резкой сменой климата, особенно в короткие поездки на неделю-полторы. Ничего, кроме стресса, ребенку это не даст, а может привести и к непредсказуемым последствиям.
Чтобы облегчить процесс акклиматизации, можно за несколько дней до перелета постепенно менять режим сна и бодрствования (в соответствии с новым часовым поясом). Необходимо поддерживать эмоциональное благополучие, спокойно реагировать на перепады настроения ребенка, прислушиваться к его жалобам. Обязательно следует взять в поездку несколько любимых игрушек малыша, а также привычные продукты. Новую еду, экзотические фрукты вводить в рацион постепенно. Пить только бутилированную воду и использовать ее при чистке зубов.
Светлана Шаталина:
Категорически нельзя загорать ребенку в возрасте до 3–4 лет. При нахождении на солнце в странах с гиперинсоляцией малыш должен быть в хлопчатобумажной одежде, а на открытые участки тела наносится детский солнцезащитный крем (с фактором защиты не менее 50). Особенно это касается светлокожих детей, блондинов и рыжих.
Исследованиями доказано, что обгорания на солнце в дальнейшем значительно повышают риск рака кожи. Кроме того, резкое получение ультрафиолета в большой дозе подавляет иммунную систему, а в некоторых случаях может стать пусковым фактором в дебютировании и развитии некоторых аутоиммунных заболеваний.
Акклиматизация — естественный процесс адаптации организма к новым условиям окружающей среды, это не болезнь, которая требует лечения.
Если перечисленная выше симптоматика развивается по нарастающей, если повышение температуры сохраняется более 2 дней, развивается катаральная симптоматика, то это уже не акклиматизация, а присоединение вирусной или бактериальной инфекции.
Риск заразиться инфекционным заболеванием во время путешествий всегда повышается по причине интенсивного контакта с окружающими людьми в поездах, самолетах, на вокзалах, в аэропортах. Сухой воздух в самолете приводит к снижению местной защиты слизистых оболочек. Большая разница в часовых поясах сбивает биологические ритмы и иммунную защиту в целом.
Диарея путешественников
Инфекционная диарея в поездке или на отдыхе возникает у 40 % путешественников, при этом треть из них вынуждены соблюдать постельный режим в течение нескольких дней.
Причиной развития инфекционной бактериальной диареи в большинстве случаев является заражение энтеропатогенными штаммами E. coli, которые отличаются способностью либо проникать в слизистую оболочку тонкой кишки, либо выделять энтеротоксин (могут обладать обоими этими свойствами). Реже расстройство функции кишечника во время путешествия может представлять собой легко протекающий шигеллез или массивную инвазию лямблиями.
Светлана Шаталина:
Инфекционным агентом при дисфункции кишечника и диареи также могут быть различные вирусы. Причем чем младше ребенок, тем больше вероятность развития именно острой вирусной инфекции с синдромом диареи.
Так, если у взрослых доля вирусного агента острых кишечных инфекций составляет порядка 35–40 %, то у детей от года до 4 лет — 75 %, а в возрасте до года — почти 90 % (см. рис. 1). Поэтому категорически не рекомендуется начинать лечение с антибиотиков.
Острые вирусные инфекции с синдромом диареи у детей можно разделить на три группы: ОКИ вирусной этиологии (рота-, норо-,
астро-, адено-, торовирусные), ОРВИ с сочетанным поражением кишечного тракта (аденовирусная, энтеровирусная, коронавирусная, грипп и др.); другие вирусные инфекции (гепатит А, Е, вирус Эпштейна — Барр, микст-инфекции бактериально-вирусные).
Светлана Шаталина:
Патогенез вирусных диарей может пойти по осмотическому либо секреторному механизму, но в итоге приводит к водянистой диарее с явлениями метеоризма, в худшем сценарии — к токсикозу и эксикозу (обезвоживанию) 1, 2, 3-й степени.
Ротавирусная инфекция
Инкубационный период составляет 1–5 дней. Характерна триада симптомов: повышение температуры, рвота, диарея. Отмечается обильный водянистый пенистый стул желтого или желто-зеленого цвета. С 1–2-го дня заболевания у 70 % пациентов присутствует катаральная симптоматика. При тяжелой форме — выраженные явления токсикоза, дегидратации.
Светлана Шаталина:
Необходимо соблюдение диеты с исключением цельного молока. Ранее в острый период рекомендовали голодные паузы, сейчас такой рекомендации нет, если ребенок хочет есть, то щадящую пищу можно. Каши должны быть сварены на воде, а не на молоке, можно небольшое количество кисломолочных продуктов. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то его обязательно нужно продолжать.
При смешанном или искусственном кормлении и легком течении ротавирусной инфекции ребенок остается на той же смеси, которую принимал до заболевания. При среднем или тяжелом течении смесь меняется на содержащую гидролизат коровьего молока, можно использовать кисломолочные смеси. После выздоровления возвращаем смесь, используемую до заболевания.
Основной аспект лечения ротавирусной инфекции — регидратационная терапия.
Снизить риск развития диареи во время путешествий помогают пробиотики. Их прием рекомендуется начинать за 4–5 дней до поездки и продолжать до конца путешествия, а лучше и несколько дней по возвращении домой.
«Диарея любой этиологии — показание для пероральной регидратации»
Светлана Шаталина:
С первых эпизодов рвоты и диареи следует начинать пероральную регидратацию. При острой кишечной инфекции с эксикозом 3-й степени, многократной рвотой, анорексией, отказом детей от питья применяется комбинация пероральной и парентеральной регидратации.
Иногда маленького ребенка трудно напоить, но при обезвоживании это жизненно необходимо. Можно использовать шприц без иглы объемом 5 мл, с его помощью поить каждые 10–15 минут. Не все растворы подходят детям первых пяти лет жизни, они обязательно должны быть гипоосмолярными.
Рекомендуемый Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGНАN) состав раствора для пероральной регидратации: натрия 60 ммоль/л, калия 20 ммоль/л, цитрата натрия 10 ммоль/л, глюкозы 74–111 ммоль/л. Осмолярность 200–250 мосм/л. По данным экспертов ESPGНАN, соотношение натрий/глюкоза 60:90 ммоль/л является оптимальным для всасывания воды и позволяет уменьшить осмотическую нагрузку на кишечник.
Светлана Шаталина:
В растворах для пероральной регидратации концентрация глюкозы не должна превышать 1–2 %. Большая ее концентрация вызывает увеличение осмолярности в просвете кишечника, а следовательно, усиливает поступление воды в кишечник, что увеличивает объем каловых масс, усиливает обезвоживание и диарею.
При концентрации меньше 1 % глюкоза перестает участвовать в транспорте микроэлементов, из-за чего ионы натрия и вода не будут нормально всасываться из кишечника.
Энтеровирусная инфекция
Это группа заболеваний, проявляющихся в основном признаками поражения пищеварительного тракта и респираторными явлениями, а также поражением различных внутренних органов. Этиология связана с семейством Picornaviridae, объединяющим РНК-вирусы нескольких родов (Parechovirus, Hepatovirus, Rhinovirus, Cardiovirus, Aphtovirus). Согласно современной классификации, род Enterovirus подразделяют на 12 видов, в т. ч. сюда относятся вирусы Коксаки, ECHO (кишечные цитопатогенные вирусы). Энтеровирусы распространены повсеместно, устойчивы в окружающей среде, до 15 дней могут сохраняться в сточных водах и в открытых водоемах, на овощах, хлебе, в фекалиях. Чувствительны к кипячению, хлорсодержащим реагентам, пероксиду водорода.
Источником энтеровирусной инфекции является больной человек или носитель. Пути передачи — воздушно-капельный или фекально-оральный. В первые дни болезни энтеровирусы в большом количестве выделяются из верхних дыхательных путей при кашле и чихании. Продолжительность их пребывания в кишечнике с выделением во внешнюю среду с фекалиями достигает 5 месяцев. Характерна летне-осенняя сезонность с подъемом заболеваемости каждые 3–4 года. Контагиозность высокая, при заносе в детский коллектив возникают вспышки, охватывающие до 80 % детей.
Светлана Шаталина:
У большинства взрослых энтеровирусные инфекции протекают бессимптомно или в легкой форме. Дети болеют чаще, в целом среди больных доля детей до 10 лет достигает 70 %.
В настоящее время энтеровирусы Коксаки и ECHO считают основной причиной острых лихорадочных заболеваний у детей раннего возраста. Наиболее восприимчивы дети первых месяцев жизни.
Инкубационный период продолжается от 2 до 35 дней (чаще 2–3 дня). Входные ворота инфекции — слизистые оболочки верхних дыхательных путей или ЖКТ. Вирус размножается в лимфоидных образованиях ЖКТ, откуда выходит в кровоток на 3-й день болезни и гематогенным путем (первичная виремия) попадает в ткани различных органов.
Характерно сочетание катаральных и диспептических симптомов, «двугорбая» температурная кривая. Вирусы Коксаки могут реплицироваться в эпителии гортани (герпангина), кожи (синдром «рука — нога — рот»), миокардиоцитах (миокардит), клетках мозговых оболочек (менингит). Могут поражаться надпочечники, поджелудочная железа, печень, легкие и плевра.
Уникальная особенность энтеровирусов — способность вызывать малопредсказуемые варианты болезни.
Светлана Шаталина:
Один и тот же тип вируса способен вызвать как очень легкие, стертые формы патологии респираторного тракта или кишечника, так и крайне тяжелые варианты с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем. В то же время энтеровирусы разных серотипов могут являться причиной одних и тех же клинических синдромов.
Клинические формы
Энтеровирусная лихорадка (3-дневная лихорадка) — наиболее частая форма, характеризуется остро возникающим кратковременным повышением температуры в пределах 38,5–40 °С. Протекает с умеренными общеинфекционными симптомами.
Респираторно-катаральная форма проявляется выраженными катаральными явлениями в виде заложенности носа, ринита, сухого редкого кашля. При осмотре — гиперемия слизистой ротоглотки, мягкого неба и задней стенки глотки, увеличение лимфатических узлов шейной группы, печени и селезенки. Возможны легкие диспептические расстройства. Лихорадка сохраняется в течение 2–4 дней, выздоровление наступает через 1–1,5 недели.
Серозный менингит энтеровирусной этиологии. Вирусы Коксаки группы В и ECHO-вирусы в качестве этиологических факторов выделяют у 89–90 % детей с серозным менингитом, повышение заболеваемости которым происходит ежегодно в летне-осенний период. Отмечаются фебрильная лихорадка, на высоте которой — менингеальный синдром, нередко неполный. Для детей раннего возраста характерны судороги, нарушение сознания, повышение сухожильных рефлексов, нистагм, клонус стоп, кратковременные глазодвигательные расстройства. Менингеальный синдром сохраняется от 2–3 до 7–10 дней, санация ликвора происходит на 2–3-й неделе. Возможны остаточные явления в виде астенического и гипертензионного синдромов.
Энтеровирусная экзантема (бостонская лихорадка): с 1–2-го дня болезни на лице, туловище, конечностях появляются высыпания пятнистого или пятнисто-папулезного характера, в отдельных случаях отмечают геморрагические элементы. Сыпь сохраняется в течение 1–2 дней, реже 3–5 дней и исчезает бесследно.
Светлана Шаталина:
Энтеровирусная экзантема часто сопровождает другие формы энтеровирусной инфекции, например, герпангину, серозный менингит.
У детей раннего возраста энтеровирусная экзантема может проявляться везикулярным стоматитом с экземой или синдромом «рука — нога — рот».
На фоне лихорадки через 1–2 дня на ладонях и стопах или на тыльной поверхности кистей, реже на задней поверхности бедер и ягодицах возникает сыпь в виде везикул до 3 мм в диаметре, окруженных венчиком. Одновременно элементы сыпи появляются на коже вокруг рта и носовых ходов, а в ротовой полости на внутренней поверхности щек, языке, деснах, твердом и мягком небе возникают болезненные афты. Могут также быть боли в горле, обильное слюноотделение. Высыпания сохраняются в течение 5–7 дней, затем исчезают бесследно.
Герпетическая ангина энтеровирусной этиологии обычно отмечается у детей 3–10 лет, чаще вызвана вирусами Коксаки группы А. В первые сутки заболевания на умеренно гиперемированной слизистой небных дужек, язычка, мягком и твердом небе появляются мелкие красные папулы, которые быстро превращаются в везикулы размером 1–2 мм, числом от 3–5 до 15–18, не сливающиеся между собой. Через 1–2 дня пузырьки вскрываются с образованием поверхностных эрозий, окруженных красным венчиком. Дети жалуются на боль в горле при глотании, иногда слюнотечение, отказываются от еды. Отмечается умеренное увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. Температура падает через 1–3 дня, проявления ангины исчезают в течение 5–7 дней.
Мио-(пери-)кардит. Чаще всего поражение сердца обусловлено вирусами Коксаки группы В и вирусами ECHO, которые оказывают прямое цитопатическое действие на ткани сердца и вызывают вирус-индуцированное воспаление. У ребенка отмечаются слабость, недомогание, одышка. В исходе может сформироваться дилатационная кардиомиопатия со значительным нарушением систолической функции.
Кишечная (гастроэнтерическая) форма чаще отмечается у детей до 2 лет. Проявляется симптоматикой поражения ЖКТ: нечастой рвотой, болями в животе, метеоризмом, водянистой диареей до 5–10 раз в сутки. Симптомы интоксикации обычно умеренные, дегидратация нетяжелая.
Продолжительность болезни у детей раннего возраста составляет 1–2 недели, в старшем возрасте 1–3 дня.
Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, плевродиния) характеризуется острыми болями преимущественно в мышцах передней брюшной стенки, нижней части грудной клетки (вирусы Коксаки В3 и В5), спине, реже конечностях. Боли носят приступообразный характер продолжительностью от 30–40 секунд до 15–20 минут, повторяются неоднократно в течение суток. Во время приступа у ребенка отмечают вегетативные нарушения: резкую бледность, обильное потоотделение, тахикардию и тахипноэ, иногда тошноту и рвоту.
Во время приступа возможно выраженное напряжение мышц, что имитирует клиническую картину острых хирургических заболеваний (следует дифференцировать с аппендицитом, острой кишечной непроходимостью).
Приступы продолжаются в течение 3–10 дней, со временем становятся менее интенсивными, более короткими и редкими.
Энтеровирусный мезаденит чаще вызывают вирусы ECHO. Поражаются лимфатические узлы брыжейки, тонкой кишки. Отмечаются высокая лихорадка, боли в животе, обычно приступообразного характера, метеоризм, возможно появление симптомов «острого живота», что требует исключения острой хирургической патологии.
Паралитические формы энтеровирусной инфекции встречаются редко и отличаются полиморфизмом с развитием острых вялых параличей одной или обеих ног, реже рук с выраженным болевым синдромом мышечного характера. Течение этих форм легкое и в отличие от полиомиелита не оставляет стойких парезов и параличей.
Энтеровирусный энцефаломиокардит новорожденных — одна из наиболее тяжелых форм, которая развивается, как правило, у недоношенных или детей с тяжелой соматической патологией. Клиническая картина напоминает сепсис, характеризуется наличием менингоэнцефалита, миокардита, гепатита.
Диагностика энтеровирусной инфекции основана на совокупности клинических проявлений и лабораторных исследований.
Элементы сыпи могут напоминать высыпания при других детских инфекциях, например, краснухе, кори, скарлатине, что требует дифференциальной диагностики.
Светлана Шаталина:
При появлении клиники менингита предположение о его энтеровирусной этиологии может возникнуть при одновременном наличии других типичных симптомов или при известной эпидемической ситуации. Лабораторная диагностика включает серологические исследования (определение антител), иммуногистохимические (обнаружение in situ энтеровирусных антигенов).
Вирусологические методы направлены на выделение из клинического материала (кровь, фекалии, ликвор) энтеровирусов на культурах чувствительных клеток. Молекулярно-биологические методы позволяют определить генетический материал энтеровирусов. Преимущество ПЦР со стадией обратной транскрипции — высокая специфичность, чувствительность и быстрота выполнения.
Лечение
Светлана Шаталина:
Этиотропная терапия до сих пор не разработана, поэтому лечение в основном направлено на купирование ведущих симптомов заболевания. Симптоматическая терапия включает в себя полоскание полости горла антисептическими растворами. Чтобы облегчить боль в горле, можно использовать рассасывающие пастилки с содержанием нестероидных противовоспалительных препаратов, разумеется, если возраст ребенка позволяет это. Высыпания на ладонях и стопах не нужно ничем обрабатывать.
Для повышения устойчивости клеток к поражению их вирусами местно и парентерально применяются препараты интерферонов альфа (2а и 2b) как естественных, так и рекомбинантных. У новорожденных и детей с иммунодефицитными состояниями используют иммуноглобулин для внутривенного введения. Ребенок изолируется до исчезновения сыпи и нормализации температуры.
Острые респираторные вирусные инфекции
Светлана Шаталина:
Риск ОРВИ существует в любое время года, так как респираторные вирусы циркулируют в популяции круглогодично. И если случаи заболевания гриппом в летние месяцы регистрируются в пределах сотни, то случаи ОРВИ не опускаются ниже 1 млн в месяц в России. Весь период детства сопровождается высокой частотой ОРВИ, и в путешествиях факторы риска возрастают.
Специалист подчеркнула, что при назначении противовирусной терапии в педиатрической практике следует строго учитывать ограничения по возрасту (очень мало препаратов разрешены к применению детям до 3 лет).
Ребенку назначаются жаропонижающие (парацетамол всегда должен быть в аптечке на отдыхе!). При кашле — мукоактивные средства, разжижающие мокроту (см. рис. 2).
Рисунок 2. Общие принципы терапии ОРИ.
Противокашлевые средства нельзя применять у дошкольников при ОРИ, показанием для их назначения является только коклюш.
Светлана Шаталина:
Лишь в редких случаях при изнуряющем сухом кашле в первые дни заболевания допускается однократный или несколько раз в минимальных дозах прием противокашлевого средства при ОРИ.
Категорически не рекомендуется назначение антибиотиков в первые дни заболевания, они назначаются только при бактериальных осложнениях, о чем может свидетельствовать изменение цвета и характера мокроты и отделяемого из носа, а также изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение С-реактивного белка, прокальцитонин).