Ученый секретарь РНПЦ оториноларингологии, кандидат мед. наук, доцент Елена Малец была одним из докладчиков на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Доказательная оториноларингология», которая прошла в Минске. Сегодня Елена Леонидовна рассказывает читателям «Медицинского вестника» об особенностях острого среднего отита у детей, его лечении.
Частота, виды, причины
Елена МалецОстрый средний отит (ОСО) — наиболее часто встречающееся заболевание в детской практике. Российские коллеги ежегодно регистрируют около 10 млн случаев ОСО; 90 % детей до 3-летнего возраста однократно переносят ОСО, 7–8 % — многократно, 65–95 % — хотя бы один эпизод за первые 7 лет жизни.
При ОСО воспалительный процесс охватывает слизистую оболочку всех трех отделов среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу; проявляется одним или несколькими характерными симптомами: боль в ухе, повышение температуры тела, снижение слуха, оторея. Рецидивирующий острый средний отит (РОСО) — это наличие трех и более отдельных эпизодов в течение 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев. Затянувшийся острый средний отит (ЗОСО) — сохранение симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками.
В 90 % случаев ОСО вызывается Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Частое рецидивирование ОСО у детей раннего возраста и высокий риск развития внутричерепных осложнений обусловлены анатомическими особенностями: толстая барабанная перепонка, широкая, короткая и зияющая слуховая труба, наличие миксоидной ткани в барабанной полости, незаращение fissurа petrosquamosa и sutura mastoidosquamosa, отсутствие пневматизации сосцевидного отростка. По характеру экссудата ОСО бывает серозный, слизистый, гнойный.
Проявления
Клинические проявления ОСО разнообразны и неспецифичны, особенно у новорожденных и детей грудного возраста, поэтому диагностика острых воспалительных заболеваний среднего уха может быть затруднительной. В амбулаторных условиях медицинскую помощь пациентам детского возраста с ОСО оказывают врач общей практики, врач-педиатр (участковый, городской (районный)), врач-оториноларинголог.
Основные жалобы — боль в ухе (или изменения в поведении ребенка, свидетельствующие о наличии боли у детей раннего возраста: беспокойство, нарушение сна и приема пищи, дергание и потирание уха), лихорадка, в некоторых случаях — слизистые или гнойные выделения, снижение слуха, головокружение, изменение общего состояния, нарушение сна, приема пищи, возбуждение, раздражительность, рвота.
Дети школьного возраста могут предъявлять жалобы на ощущение заложенности в ухе, аутофонию, шум в ухе. В анамнезе возможно указание на перенесенную ОРВИ.
Диагностические исследования
К базовым диагностическим исследованиям в амбулаторных условиях относится отоскопия — осмотр барабанной перепонки с помощью ушной воронки или отоскопа. При ОСО определяются признаки воспаления барабанной перепонки (гиперемия, инфильтрация, нечеткость/отсутствие контуров), признаки наличия выпота в барабанной полости (выбухание барабанной перепонки) и/или оторея. Также выполняется осмотр глотки и носа согласно стандартным методикам.
В комплекс обязательных диагностических мероприятий входит исследование слуха при помощи шепотной и разговорной речи (акуметрия), которое выполняется до и после начала лечения. Возраст, с которого это исследование можно считать применимым, определяется развитием у ребенка речевой функции.
К обязательным лабораторным исследованиям относится общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы, уровня тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов) и общий анализ мочи (назначается при сохраняющейся повышенной температуре тела более 5 дней). Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы в случае выявления отклонений от нормы при первичном обследовании или появления новых симптомов, требующих диагностического поиска.
Не следует забывать о необходимости выполнения термометрии на каждом медицинском осмотре, а также измерения массы тела при первичном обращении, что имеет огромное значение для назначения определенных дозировок лекарственных препаратов. Дополнительно в амбулаторных условиях может быть выполнена акустическая тимпанометрия для определения податливости барабанной перепонки при неперфоративной стадии (за исключением случаев ОСО с выраженным болевым синдромом).
У детей старше 6 лет исследование остроты слуха необходимо дополнять постановкой камертональных тестов.
Детям с ОСО в случаях затяжного течения заболевания (более 10 дней), при выраженной стойко отрицательной динамике и/или подозрении на мастоидит, зигоматицит, нейропатию лицевого нерва и внутричерепные осложнения назначается компьютерная томография височных костей для определения характера патологических изменений и выбора дальнейшей тактики лечения.
При наличии перфоративного ОСО с отделяемым из барабанной полости или при проведении парацентеза важный диагностический аспект для определения возбудителя и коррекции дальнейшей тактики лечения — микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из уха на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или/и другим препаратам; при РОСО или ЗОСО — микологическое исследование отделяемого из уха.
В случае, когда диагностику и лечение ОСО проводит педиатр или врач общей практики, консультация врача-оториноларинголога назначается при сохранении клинических признаков ОСО в течение 72 часов.
Если ребенок наблюдается у врача-оториноларинголога, то при наличии симптомов ОРВИ и для выявления факторов риска развития осложненного или тяжелого течения ОСО назначается консультация педиатра. При наличии неврологической симптоматики с целью диагностики потенциальных или имеющихся осложнений — консультация врача-невролога.
Лечение в амбулаторных условиях. Жаропонижающая терапия
К методам немедикаментозного лечения ОСО относятся регулярное проветривание помещений, полупостельный режим — на период подъема температуры тела до фебрильной, общий режим — при нормализации температуры тела, адекватная гидратация — оральный прием жидкости в объеме 50–70 % от физиологической потребности.
Для купирования болевого синдрома и в качестве жаропонижающей терапии детям с ОСО назначаются системные формы НПВС — парацетамол или ибупрофен.
Рассмотрим для примера парацетамол:
- раствор для приема внутрь 30 мг/мл; сироп 24 мг/мл.
Детям в возрасте от 1 месяца до 12 лет с массой тела от 4 кг назначается 10–15 мг/кг каждые 6 часов. Суточная доза 40–60 мг/кг в сутки;
- суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл. Детям в возрасте 2–3 месяцев — около 2 мл суспензии по назначению врача-специалиста (около 50 мг парацетамола). Детям от 3 месяцев до 1 года — 2,5–5 мл суспензии (1/2–1 чайная ложка, 60–120 мг парацетамола). От 1 года до 6 лет — 5–10 мл суспензии (1–2 чайные ложки, 120–240 мг парацетамола). От 6 до 14 лет — 10–20 мл суспензии (2–4 чайные ложки, 240–480 мг парацетамола);
- суппозитории ректальные 50 мг, 80 мг, 100 мг, 125 мг, 150 мг, 250 мг, 300 мг. Детям от 3 месяцев: 10–15 мг/кг массы тела 3–4 раза в сутки (каждые 6 часов), максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг массы тела;
- таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг, 500 мг. Детям в возрасте 6–11 лет разовая доза составляет 10–15 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг массы тела (как правило, назначается по 200–500 мг каждые 4–6 часов при необходимости; интервал между приемами не менее 4 часов), не более 4 доз в сутки. Детям старше 12 лет — до 500–1 000 мг каждые 4–6 часов, максимальная суточная доза 4 000 мг.
Медицинские показания к жаропонижающей терапии: случаи высокой лихорадки (до 39 °С и выше) вне зависимости от возраста ребенка; температура тела до 38 °С у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, врожденными пороками сердца, перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, эпилепсией или эпилептическим синдромом и другими прогностически неблагоприятными факторами риска; температура тела до 38 °С у детей, субъективно плохо переносящих лихорадку, и детей в возрасте 6 месяцев и младше.
Антибактериальная терапия
Медицинские показания к системной антибиотикотерапии при ОСО у детей: наличие симптомов ОСО у детей в возрасте младше 3 лет; сохранение симптомов ОСО в течение 72 часов; наличие гнойной формы ОСО; РОСО.
Стандартная длительность курса антибиотикотерапии у детей с ОСО — 7–10 дней. Увеличение курса пероральной антибактериальной терапии до 14 дней возможно при РОСО, ЗОСО, при сохраняющейся оторее, у детей в возрасте младше 3 лет и детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Препараты первой линии системной антибактериальной терапии детям с ОСО: амоксициллин (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь) 25 мг/мл, 50 мг/мл; таблетки диспергируемые 125 мг, 250 мг, 500 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 250 мг, 500 мг; капсулы 250 мг, 500 мг (назначаются при отсутствии данных о приеме данного ЛП в предыдущие 30 суток, при отсутствии непереносимости аминопенициллинов в анамнезе). Детям до 12 лет с массой тела менее 40 кг препараты назначаются внутрь — 45–60 мг/кг в сутки в 2–3 приема; детям старше 12 лет или с массой тела более 40 кг — внутрь по 500–1 000 мг в сутки, разделить на 2–3 приема.
Препараты второй линии системной антибактериальной терапии назначаются при отсутствии клинического эффекта через 72 часа от начала лечения антибактериальными препаратами первой линии или в случае ЗОСО или РОСО.
Это амоксициллин/клавулановая кислота (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь — 25 мг/6,25 мг/мл, 40 мг/5,7 мг/мл, 50 мг/12,5 мг/мл, 80 мг/11,4 мг/мл, 120 мг/8,58 мг/мл; таблетки, покрытые оболочкой, — 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг). Назначаются детям до 12 лет с массой тела менее 40 кг внутрь по 45–60 мг/кг в сутки (расчет по амоксициллину) в 2–3 приема. Детям старше 12 лет или с массой тела более 40 кг — внутрь 500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки.
Также цефалоспорины 2-го или 3-го поколения: например, цефуроксим (гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг/5 мл, таблетки, покрытые оболочкой, 125 мг, 250 мг). Детям до 12 лет или с массой тела менее 40 кг — 30 мг/кг в сутки, максимально 1 г в сутки, внутрь на 2 приема. Детям старше 12 лет или с массой тела более 40 кг — 1 г в сутки внутрь на 2 приема. Или, к примеру, цефдинир (порошок для приготовления суспензии для приема внутрь (для внутреннего применения) 125 мг/5 мл, 250 мг/5 мл, капсулы 300 мг). Его назначают детям до 12 лет или с массой тела менее 40 кг: 14 мг/кг в сутки, внутрь на 2 приема. Детям старше 12 лет или с массой тела более 40 кг — 600 мг в сутки внутрь на 2 приема.
При непереносимости бета-лактамных антибактериальных средств назначаются макролиды (кларитромицин или азитромицин). Например, кларитромицин, гранулы для приготовления суспензии для внутреннего применения (для приема внутрь) 25 мг/мл, 50 мг/мл; порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 25 мг/ мл; таблетки, покрытые оболочкой, 250 мг, 500 мг. Суспензия предназначена для детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет, таблетки — детям старше 12 лет. Обычная суточная доза составляет 15 мг/кг в сутки (7,5 мг/кг каждые 12 часов) внутрь, максимальная доза — 500 мг 2 раза в сутки. Детям весом 8–11 кг (1–2 года) — 62,5 мг каждые 12 часов; весом 12–19 кг (3–6 лет) — 125 мг каждые 12 часов; весом 20–29 кг (7–9 лет) — 187,5 мг каждые 12 часов; весом 30–40 кг (10–12 лет) — 250 мг каждые 12 часов.
Ушные капли
В комплексной терапии ОСО назначается местное применение ушных капель. При отсутствии гнойного отделяемого (в доперфоративную стадию) для купирования ушной боли назначается лидокаин/феназон (ушные капли 40 мг 10 мг/г 16 г, 17,1 г, 20 г). Применяется у детей любого возраста, закапывается в наружный слуховой проход по 3–4 капли 2–3 раза в сутки, курс лечения не должен превышать 10 суток.
При наличии гнойного отделяемого (при перфорации барабанной перепонки) применяется один из следующих препаратов:
- рифамицин (раствор (ушные капли)) — 26 мг/мл 10,0 мл. Применяется у детей любого возраста, закапывается в наружный слуховой проход по 3 капли 3 раза в сутки, курс лечения не должен превышать 7 суток;
- бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, септомирин (раствор для наружного применения). Применяется у детей любого возраста: турунды, смоченные раствором, вводятся в наружный слуховой проход на 2–3 часа и (или) используются для туалета наружного слухового прохода, курс лечения не должен превышать 6–8 суток.
Для восстановления функции слуховой трубы курсом не более 7 дней назначаются назальные формы симпатомиметиков, например, ксилометазолин (капли назальные 0,5 мг/мл; 1 мг/мл; спрей назальный 0,5 мг/мл; 1 мг/мл). Детям в возрасте 1–2 года — капли назальные (спрей) 0,5 мг/мл, назначаются после оценки соотношения «польза/риск». Детям 2–11 лет — капли назальные (спрей) 0,5 мг/мл — по 1–2 капли (впрыскивание) в каждый носовой ход. Не следует применять препарат более 3 раз в сутки. Детям старше 12 лет назначают капли назальные (спрей) 1 мг/мл по 2–3 капли в каждый носовой ход. Не следует применять более 3–4 раз в сутки.
Дополнительная терапия
Элиминационно-ирригационная терапия назначается для туалета полости носа в качестве дополнительного метода лечения: орошение полости носа раствором 9 мг/мл натрия хлорида или стерилизованного раствора морской воды 1–2 раза в сутки; у детей старше 1 года возможно применение спреев на основе стерилизованной океанической или морской воды.
Парацентез
При наличии медицинских показаний врач-оториноларинголог выполняет парацентез (миринготомию).
Медицинские показания к парацентезу:
- тяжелое течение ОСО с выраженным интоксикационным и болевым синдромом;
- ОСО без перфорации и (или) с выпячиванием гиперемированной барабанной перепонки;
- развитие гнойных осложнений ОСО: мастоидит, зигоматицит, нейропатия лицевого нерва и внутричерепные осложнения;
- РОСО после антибиотикотерапии;
- сохранение симптомов ОСО (гиперемия барабанной перепонки) и симптомов общей интоксикации (повышение температуры тела) после проведения антибактериальной терапии в течение 48–72 часов;
- болезненность сосцевидного отростка более 72 часов после начала проведения системной антибактериальной терапии;
- снижение слуха после 4-недельного курса лечения;
- ОСО у детей с иммунодефицитом;
- дифференциально-диагностическая цель в случаях при неясной клинической картине, сопровождающейся изменениями барабанной перепонки, при менингите невыясненной этиологии с измененной отоскопической картиной.
Парацентез может выполняться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
Стационар
Медицинские показания к лечению в стационаре:
- отсутствие положительной динамики в выраженности симптомов ОСО и (или) наличие симптомов общей интоксикации через 48–72 часа после начала проведения системной антибактериальной терапии;
- подозрение на мастоидит, зигоматицит, нейропатию лицевого нерва и внутричерепные осложнения;
- ОСО у детей в возрасте до 3 месяцев с фебрильной лихорадкой в связи с высоким риском развития осложнений;
- наличие тяжелой сопутствующей патологии: иммунодефицитное состояние, лечение иммуносупрессивными ЛП; онкологические и онкогематологические заболевания; врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия; врожденные и приобретенные хронические заболевания легких; болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение); хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта, нервно-мышечные и неврологические заболевания (нейрокогнитивные нарушения, эпилепсия и иные); врожденные пороки развития и генетические заболевания.