Восьмой съезд дерматовенерологов и косметологов Республики Беларусь стал масштабным мероприятием, включившим обсуждение многих проблем, в том числе междисциплинарных. В связи с этим здесь прозвучали выступления многих специалистов, например, ревматологов.
Профессор кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, главный внештатный ревматолог Минздрава, кандидат мед. наук Наталья Мартусевич рассказала специалистам-дерматовенерологам об алгоритме диагностики и тактике ведения пациентов с подозрением на псориатический артрит.
Особенности ПсА
Наталья МартусевичПсориатический артрит (ПсА) развивается у 30 % пациентов с псориазом в течение жизни, не уступает ревматоидному артриту по тяжести клинических проявлений, степени утраты трудоспособности, влиянию на качество жизни, экономическим затратам.
У пациентов, страдающих тяжелыми формами ПсА, отмечается повышение смертности по сравнению с популяционной (у мужчин — на 59 %, у женщин — на 65 %).
Причины летальных исходов у больных ПсА — кардиоваскулярные осложнения, обусловленные хроническим воспалением, метаболическими нарушениями, поражение почек с развитием хронической болезни почек как итог появившегося гломерулонефрита, гломерулосклероза, амилоидоза или диабетической нефропатии. Кроме того, летальный исход могут вызывать болезни системы дыхания и злокачественные опухоли как следствие течения самого заболевания, развития осложнений или принимаемой фармакотерапии.
Спектр эмоций у 90 % пациентов с псориазом и ПсА выражается в разочаровании лечением, у 88 % — ожидании ухудшения, у 81 % — ощущении общего дискомфорта. У 75 % пациентов возникает ощущение своей непривлекательности, депрессия развивается у 54 %, попытки суицида совершают 10 %. Все это на фоне того, что у 20 % больных наблюдается тяжелый деструктивный артрит с нарушением функциональной способности суставов и/или позвоночника. Так что медико-социальная значимость проблемы псориаза и псориатического артрита высока, а бремя нелеченого псориатического артрита велико.
Тяжелая боль и инвалидизация пяти и более деформированных суставов наблюдается у 55 % пациентов с ПсА, как минимум одна эрозия — у 47 %. Не стоит забывать и о повышении смертности от ССЗ.
Междисциплинарный подход
Очевидно, что диагностика и лечение пациентов с ПсА требуют междисциплинарного подхода. Для дерматологов важны вопросы ранней диагностики поражений суставов, позвоночника, а также повышения эффективности лечения, снижения риска инвалидизации и смертности. Ревматологам необходимо знание дерматологических проявлений для своевременной верификации диагноза, особенностей терапии (ГКС) — это предотвращает формирование резистентных к лечению форм заболевания.
Таким образом, знание клинических проявлений ПсА — ключ к своевременной диагностике. Клиническим проявлениям псориатического артрита свойственна гетерогенность. Выделяются артрит дистальных межфаланговых суставов, моно/олигоартрит крупных суставов, полиартрит ревматоидоподобный, изолированный сакроилиит/спондилит, периферические энтезиты, дактилит, мутилирующий артрит.
Артрит проявляется у 39 % пациентов с псориазом, у 50 % страдает позвоночник. У 70 % пациентов кожные проявления сопровождаются болями в суставах, у 20 % артропатия начинается до кожных проявлений, у 10% начало одновременное. Энтезопатия есть у 38 %, ногти страдают у 80 %, дактилиты наблюдаются у 48 % больных.
Остановимся на некоторых из этих клинических вариантов течения, важных для диагностики. Поражения осевого скелета при ПсА могут быть следующими: сакроилиит, энтезопатии, лигаментит с/без оссификации, параспинальные оссификаты, спондилит, спондилоартрит, дисцит. Все изменения в 25–70 % случаев сочетаются с периферическим артритом.
Особенности сакроилиита заключаются в том, что двусторонний сакроилиит ассоциирован с HLA-В27, при негативном варианте сакроилиит унилатеральный, полная облитерация встречается редко, часто сочетается с кокситом, с периостальными изменениями.
Особенности спондилита: синдесмофитоз развивается реже, чем при АС и чаще при HLA-В27 позитивности; процесс чаще унилатеральный; синдесмофиты крупные и не всегда повторяют очертания передней продольной связки позвоночника (парамаргинальные синдесмофиты); задет шейный отдел 70–75 % пациентов (чаще, чем при сакроилиите).
Часто поражение позвоночника сочетается с энтезитом (воспаление места прикрепления связки к кости с развитием внутрикостного отека в зоне воспаления). Для энтезитов характерны такие симптомы, как боль/болезненность/припухлость в области сухожилия, связки в месте прикрепления к капсуле при пальпации, для диагностики важны УЗИ с доплером, МРТ, рентгенологическое исследование. Энтезиты при псориатическом спондилоатрите редко встречаются в местах прикрепления связок плеча, чаще это вертелы бедренной кости, бугристость большеберцовой кости, места прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра.
При любом варианте течения ПсА может развиваться дактилит, который характеризуется осевым поражением суставов с вовлечением периартикулярных структур. В итоге палец по внешнему виду напоминает сосиску. Важно отметить, что острый дактилит является значимым клиническим индикатором тяжести заболевания при ПсА, это прогностически неблагоприятный признак для развития эрозивного процесса в суставах.
Рисунок 1. Ревматоидоподобный артрит.Псориатический артрит может иметь разнообразные клинические проявления. Ревматоидоподобный вариант артрита (см. рис. 1) включает осевое поражение суставов (например, суставов кистей рук), характерно развитие анкилоза межфаланговых суставов, гиперостозов. Встречается и инвалидизирующий мутилирующий вариант артрита (см. рис. 2, 3) с развитием внутрисуставного остеолиза и укорочения фаланг пальцев.
Рисунок 2. Мутилирующий вариант артрита.Псориатический артрит с поражением дистальных межфаланговых суставов внешне может напоминать узелковый остеоартрит, узелки Гебердена.
Рисунок 3. Мутилирующий вариант артрита.Олигоартритический вариант чаще поражает крупные суставы, маскируется под реактивный артрит или остеоартрит.
Структурныe изменения позвоночника у пациентов со спондилоартритом
При поражении позвоночника параллельно происходят два процесса: разрушение и формирование новой костной ткани в виде синдесмофитов, таким образом, формируются необратимые структурные изменения позвоночника (см. рис. 4).
Связано это с повышенной экспрессией в очаге воспаления интерлейкина-17А. Понимание этого привело к пересмотру выбора тактики лечения при спондилите у пациентов с ПсА. Поэтому при неэффективности НПВП назначают в качестве препаратов 1-й линии блокаторы ИЛ-17А.
Рисунок 4. Этапы структурных изменений и гипотеза энтезиального стресса.
Классификационные критерии
Для постановки диагноза применяются классификационные критерии СASPAR (2006). Учитывается наличие у пациента артрита, спондилита или энтезита. Псориатические высыпания, выявленные на момент осмотра, — 2 балла, псориаз в анамнезе — 2 балла, семейный псориаз — 1 балл, дактилит — 1 балл, ремоделирование кости (рентгенологически) — 1 балл, серонегативность по ревматоидному фактору — 1 балл, типичное для псориаза поражение ногтевых пластинок — 1 балл. Диагноз может быть установлен при наличии воспалительного поражения суставов и не менее 3 баллов из перечисленных других признаков. Он должен быть подтвержден дерматологом, а воспалительное скелетно-мышечное заболевание — ревматологом либо любое из них достаточно квалифицированным врачом.
Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью длительностью более трех месяцев присутствуют 5 из следующих признаков: начало в возрасте до 40 лет, постепенное начало, улучшение после физических упражнений, отсутствие улучшения после отдыха, ночная боль с улучшением после пробуждения.
Вопросы диагностики
Ревматологи, выставляя диагноз ПсА, основываются на лабораторных данных: общий анализ крови, биохимический анализ, исследование крови на ревматоидный фактор (РФ) и анти-ССР, исследование синовиальной жидкости. Важны увеличение СОЭ, лейкоцитоз, гипохромная анемия, но у трети пациентов изменений может не быть. Внимание следует обращать на повышение уровня СРБ, мочевой кислоты, отражающее метаболические нарушения. Что касается РФ и анти-ССР, то важен отрицательный результат или положительный в низком титре. И последнее исследование: высокий цитоз (более 5 на 109/л), нейтрофилез, муциновый сгусток рыхлый, вязкость низкая.
Рентгенологическая картина у больных следующая: ассиметричность поражения, отсутствие выраженного околосуставного остеопороза, ассиметричный костный анкилоз, костная пролиферация в местах прикрепления мышц, эрозия концевых фаланг пальцев кистей и стоп.
Инструментальная диагностика ПсА включает обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижне-грудной с захватом поясничного) в боковой проекции.
КТ позволяет с большей достоверностью оценить крестцово-подвздошные сочленения (КПС), височно-нижнечелюстные суставы, грудину, определить степень деструкции суставов.
МРТ покажет острый энтезит плантарной фасции и ахиллова сухожилия, диффузный отек пяточной кости в месте прикрепления энтезисов. МРТ обладает высокой специфичностью и чувствительностью в определении сакроилиита и других изменений аксиального скелета. С помощью МРТ можно обнаружить раннюю воспалительную стадию энтезита, ранние кортикальные эрозии, воспалительную гранулематозную ткань, отек костного мозга, синовит, синовиальную пролиферацию, воспаление сухожилий, отек ногтевого ложа.
УЗ-исследование выполняется для оценки синовита, обнаружения эрозий, сужения межсуставных щелей, костной пролиферации, теносиновитов и т. д. Сцинтиграфия — неспецифичный метод обследования, позволяющий определить распространенность заболевания.
В последние годы очень изменились особенности клинического течения ПсА, во многом обусловленные появлением коронавирусной инфекции, которая является мощным провокатором развития и обострения как псориаза, так и ПсА. Более того, инфекция начинает влиять, изменять течение аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваний, приводя к сочетанию ранее не сочетаемых нозологий.
Если в прошлом веке преподаватель говорил студентам: «Вы увидели дактилит, значит, ищите заболевание из группы спондилоартритов, и ревматоидный артрит можно исключить. А если есть еще и псориаз, то это стопроцентно спондилоартрит», то сейчас при диагностике находят клинико-инструментальные маркеры ПсА и достоверный ревматоидный артрит, а иногда плюс подагру, и таких микстов очень много. Это подтверждают слова известного ревматолога академика Евгения Насонова о том, что с учетом роста количества вирусных инфекций и их способности менять геном человека в ближайшие годы будет отмечен существенный рост аутоиммунных заболеваний, более того, грани традиционно существующих ревматических заболеваний будут стираться, и основу в этом случае составит посиндромное лечение.
Очень важно помнить о том, что наличие одного ревматического заболевания не исключает развитие другого и что значимым фактором, провоцирующим обострение, является коронавирусная инфекция.
Что делать врачу-дерматологу?
Когда же врачу-дерматологу нужно направлять пациента к ревматологу? Общие принципы принятия решения таковы: у пациентов с псориазом ПсА может развиться в любое время; тесное сотрудничество между дерматологами и ревматологами важно для профилактики артрита и его ранней диагностики; выявление факторов развития ПсА у пациентов с псориазом может оказывать влияние на выбор тактики лечения псориаза. ревматолог играет ключевую роль в лечении пациентов с ПсА. Некоторые системные методы лечения псориаза могут снизить риск развития ПсА.
При этом важно помнить, что артралгию у пациентов с псориазом следует рассматривать как фактор риска развития ПсА, принимая во внимание альтернативные диагнозы, такие как остеоартрит и фибромиалгия. У пациентов с псориазом наблюдаются суставные и энтезиальные боли и функциональные ограничения.
Следует регулярно осведомляться о них и, если таковые имеются, направлять людей к ревматологу. Визуализация при псориазе может использоваться для выявления лиц, подверженных риску ПсА; в частности, для выявления синовиоэнтезиального поражения/аномалий. Нарушение визуализации при отсутствии скелетно-мышечных симптомов следует тщательно интерпретировать во избежание неправильного лечения. Сочетание скелетно-мышечных симптомов и изменений при визуализации следует рассматривать как критерий участия в клинических исследованиях по предотвращению перехода псориаза в ПсА.
Наличие клинически выраженного синовита у пациентов с псориазом следует трактовать как ПсА при исключении альтернативных диагнозов. У пациентов с псориазом, которым требуется системное лечение, риск перехода в ПсА следует учитывать при выборе лечения. Пациентов с ожирением, заболеванием ногтей и/или обширным псориазом следует рассматривать как группу повышенного риска развития ПсА. Пациенты с псориазом должны быть проинформированы о риске ПсА, им должно быть предложено сообщать о своих симптомах, чтобы облегчить диагностику раннего артрита. У таких пациентов следует учитывать факторы риска развития ПсА, регулярно оценивая их состояние. Должна быть активная работа как со стороны пациента, так и врача.
Другие клинико-лабораторные маркеры — наличие воспалительной боли в спине длительностью до 3-х месяцев и дольше (ночной характер боли, уменьшается при физической нагрузке, усиливается при отдыхе), наличие в анамнезе или на момент обращения увеитов, дактилитов, повышенные уровни СОЭ, СРБ, которые нельзя объяснить чем-либо другим, выявление HLA-B27 антигена.