Декан факультета «Консультативная и клиническая психология» МГППУ, ведущий научный сотрудник НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, доктор психол. наук, профессор Алла Холмогорова в рамках пятой Всероссийской научно-практической конференции «Медреабилитация при COVID-19» рассказала об организационных, социодемографических и психологических факторах профессионального выгорания медработников во время пандемии COVID-19.
Не просто термин, но диагноз!
Нарушение психического здоровья медработников — проблема не только для них самих и их семей, но и для эффективного лечения и восстановления пациентов. При планировании любых реабилитационных мероприятий, считает эксперт, необходимо учитывать задачу поддержки медработников и защиту их от выгорания, переутомления и истощения.
Алла Холмогорова:
Что такое профессиональное выгорание? Перегрузка на работе, стресс? Особое состояние? Или просто другой термин для депрессии? На самом деле выгорание — это диагноз, который в МКБ-10 имеет код Z73.0 и определяется как состояние жизненного истощения.
Диагноз «выгорание» был признан законным основанием для отпуска по болезни в ряде стран, например, в Германии, Швеции, Норвегии.
Физиологические симптомы выгорания: хроническая усталость, переутомление, истощение, бессонница и сопутствующие соматические заболевания.
Психологические симптомы: негативное отношение к пациентам, начальству, коллегам, себе, а также к рабочим обязанностям, негативные эмоции и состояния (гнев, раздражительность, беспокойство, возбужденность, вина).
Непродуктивные стратегии совладания с состоянием: табак, кофе, алкоголь, переедание и др.
Алла Холмогорова:
Стремительный рост дней нетрудоспособности по этому диагнозу отмечается в европейских странах, в частности в Германии, что позволяет заявить проблему профессионального выгорания как проблему нашей цивилизации. При этом психические расстройства остаются слепым пятном современного здравоохранения.
Число больных депрессией увеличилось вдвое за последние 10 лет. Бремя психических расстройств (в первую очередь депрессии и тревожных расстройств) превышает бремя остальных болезней: 23 % от бремени всех болезней в развитых странах, 13 % для мира в целом (для сравнения: кардиологические заболевания — 10 %, онкологические — 5 %). На 50 % повышается риск смерти от коморбидных соматических заболеваний. На 100 % — стоимость лечения соматических болезней.
С учетом этих данных в 2018 году при приемном отделении НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского совместно с Московским государственным психолого-педагогическим университетом была создана психологическая служба с широким спектром практических и научных задач, выполнен цикл исследований.
Ситуация до пандемии
Группа риска: медработники имеют наиболее высокие показатели профвыгорания и связанных с ними рисков для физического и психического здоровья на фоне всех других профессий. Группа риска в группе риска: специалисты стационаров скорой помощи и отделений интенсивной терапии. Группа повышенного риска группы риска в группе риска: молодые врачи и врачи-ординаторы, не имеющие большого опыта работы, в условиях повышенной физической и психологической нагрузки.
Алла Холмогорова:
В 2019 году несколько выпусков журнала International Review of Psychiatry были посвящены проблемам психического здоровья студентов-медиков в различных областях из разных стран (Великобритания, Новая Зеландия, Канада, Бразилия и др.).
В исследованиях использовался Ольденбургский опросник профессионального выгорания. Так, более 70 % студентов-медиков подвержены выгоранию. Более 30 % обследованных нуждаются в психиатрической помощи или уже лечатся от депрессии и тревожных расстройств, более 20 % регулярно употребляют наркотики и алкоголь.
Все чаще о выгорании сообщают анестезиологи, высокие показатели эмоционального истощения отмечают (по разным данным) от 25 % до 65 % специалистов.
Алла Холмогорова:
Отсутствие эффективных инструментов для борьбы со стрессом и выгоранием в медицинской профессии все чаще признается проблемой. Таким образом, настало время задать вопрос, как можно улучшить отбор резидентов по специальности и поддержать обученных анестезиологов на протяжении всей их карьеры.
По результатам исследований, выполненных Аллой Холмогоровой совместно с коллегами (2020), почти половина врачей-ординаторов, обследованных до пандемии, связала 50 % и более проблем физического и психического здоровья с профессиональной деятельностью (n=143).
Алла Холмогорова:
Классическим инструментом, позволяющим оценить уровень профессионального выгорания, является опросник Кристины Маслач, где обозначены 3 компонента: эмоциональное истощение, деперсонификация (формальные, эмоционально отстраненные отношения с пациентами), редукция профессиональных достижений. 69 % ординаторов продемонстрировали высокий уровень эмоционального истощения, 85 % — деперсонификации, 46,1 % — редукции персональных достижений.
И вот — первая волна пандемии. В это время видим очень высокий уровень выгорания в плане эмоционального истощения и деперсонификации и при этом рост показателей удовлетворенности своей профессиональной деятельностью (см. рисунок). Представляется, что это было связано в первую очередь с повышенным вниманием к труду врачей, поддержкой их в обществе. Сравнение регионов с Москвой выявило, что уровни депрессии и тревоги выше в регионах, где были более сложные условия работы. Кроме того, показатели выше среди сотрудников красных зон.
Рисунок. Выгорание у медработников Москвы и регионов (первая волна, 2020, n=248).
По результатам исследований (март-апрель 2020 года, n=248), в период пандемии число медработников, оценивших уровень своего беспокойства в той или иной области эмоционального дистресса на 3 или 4 балла (методика «Термометр дистресса»): 29 % отметили беспокойство/тревогу, 29 % — сопротивление, нежелание идти на работу, 36 % — страх заразиться/заразить, 34 % — несогласие с руководством/недоверие, 28 % — организационные трудности, 46 % — информационный шум, 40 % — нехватку медицинских средств.
Факторами-протекторами профвыгорания у медработников НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, оказывающих помощь пациентам с COVID-19 (июль 2020 года, n=120), стали информация о текущей ситуации и задачах со стороны руководства (54,6 %), поддержка со стороны коллег (59,2 %) и администрации (46,7 %), материальное поощрение (58,3 %), благодарность пациентов (49,2 %), благодарность и поддержка со стороны общества (49,2 %), поддержка семьи (66,7 %), доступ к психологической информации о способах снятия стресса (19,2 %), возможность делать перерывы для отдыха (62,5 %).
Алла Холмогорова:
Полученные в июле данные соотносятся с международными: 8,3 % — симптомы депрессии средней и выраженной степени тяжести, 6,7 % — наличие суицидальных мыслей, 29,3 % — симптомы тревоги умеренной и выраженной степени тяжести, 35 % — высокий уровень эмоционального истощения.
Результаты о состоянии специалистов, работающих с больными COVID-19, свидетельствуют о большем психическом благополучии сотрудников НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (июль) по сравнению со смешанной выборкой специалистов, обследованных в марте-апреле. Причины могут быть не только в спаде заболеваемости, но и в организационных факторах (возможности делать перерывы для отдыха, обеспеченности СИЗ, доверии к руководству и др.).
Риск увеличился
В период пандемии существует угроза дальнейшего роста профвыгорания у медработников во всем мире.
Алла Холмогорова:
Четвертая волна COVID-19 усугубляет продолжающийся кризис и высокий уровень выгорания у медсестер. Многие из них увольняются, при этом 62 % больниц сообщают, что доля вакансий медсестер превышает 7,5 % (согласно отчету NSI (Nursing Solutions, Inc.) США за 2021 год).
Опрос 2020 года показал, что 70 % из выборки 7 846 медработников сообщили об эмоциональном истощении и 40 % — о симптомах посттравматического стрессового расстройства. На протяжении пандемии работники здравоохранения были непропорционально остальной части населения инфицированы, часто на работе.
По данным журнала The Lancet (2020), российские медработники в 16 раз чаще умирают от инфекции, чем их коллеги в других странах, что составляет 7 % всех случаев смерти от COVID-19 в России. Качество медобслуживания сильно различается во многих регионах России, которые имеют разный уровень оснащения.
На конец декабря 2020 года в мире более 1,6 млн медработников были инфицированы COVID-19, и медсестры составляют самую большую группу во многих странах.
Алла Холмогорова:
За это их приветствовали как героев. Но это звание может стать опасным ярлыком и иметь негативные последствия: ожидания от того, что должны делать медсестры, становятся нереалистичными. Опрос, проведенный Американской ассоциацией медсестер интенсивной терапии (участвовали 6 тысяч медсестер отделений интенсивной терапии), показал, что 66 % респондентов рассматривали возможность ухода из сестринского дела в результате травматического опыта работы во время пандемии.
По словам одной австралийской медсестры, это разрушительно — наблюдать, как люди умирают, когда этих смертей можно было избежать, и еще более разрушительно — когда вы наблюдаете, как они умирают одним и тем же способом, раз за разом. Она имеет в виду, в частности, проблемы с вакцинацией, когда существует большое количество антиваксеров и людей, не соблюдающих меры предосторожности.
Неблагополучие в сфере психического здоровья медработников акцентировалось исследователями еще задолго до пандемии. Так, специалист по психическому здоровью врачей — заместитель декана Медицинской школы Стэнфорда и главный специалист по оздоровлению, директор центра WellMD Таит Шанафельт в своей статье (2019) отметил:
Если мы хотим добиться существенного прогресса во многих проблемах, стоящих перед нашей системой здравоохранения, включая преодоление высокой распространенности профессионального выгорания, преследующего нас, врачей, мы должны признать социокультурные аспекты этих проблем. Это потребует честной оценки и нового диалога на уровне нашей профессии, наших медицинских организаций и системы оказания медицинской помощи. Настало время для честного взгляда в зеркало и начала важной работы по оздоровлению культуры медицины на благо наших пациентов, наших коллег и нашей профессии.
Таит Шанафельт фиксирует эпидемиологические данные, собранные им до пандемии. Среди психологических последствий упоминаются высокая распространенность симптомов депрессии и повышенный риск суицида у медработников. Скрининговыми методами выявлено, что 37,8 % обследованных находятся в группе повышенного риска по депрессии. Отягощающим фактором являются трудности обращения за помощью в силу опасений подвергнуться осуждению и стигматизации, лишиться лицензии, что приводит к неадекватным стресс-адаптивным стратегиям в форме самолечения, употребления алкоголя и психоактивных веществ.
Процент врачей, злоупотребляющих алкоголем, выше, чем в общей популяции, причем чаще проблема отмечается у врачей женского пола.
Каждый год в США кончает с собой около 400 врачей, что также превышает риски в общей популяции, причем эти риски высоки и для студентов и обучающихся в резидентуре. Таким образом, анозогнозия — отрицание выгорания — одна из важнейших проблем в медицине.
Факторы стресса
Мы выполнили исследование по профессиональному выгоранию у сотрудников реанимаций, работающих и не работающих с пациентами COVID-19 в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (октябрь — начало второй волны). Это 85 медработников от 25 до 60 лет — 37 мужчин и 48 женщин, 76 врачей. 39 респондентов работали с пациентами с COVID-19.
Применялись шкалы депрессии и тревоги Бека, модифицированная шкала оценки дистресса Голланда, опросник профессионального выгорания Кристины Маслач. Результаты свидетельствуют, что показатели профессионального выгорания значительно выше у женщин и молодежи. У женщин выше значения по соматическим показателям депрессии, показателям тревоги и уровню эмоционального истощения. Чем меньше возраст респондента, тем выше уровень депрессии и тревоги, а также показатели эмоционального истощения и деперсонификации. Около 30 % респондентов, работающих с пациентами с COVID-19, продемонстрировали высокие показатели депрессии, 10 % имели суицидальные мысли.
Более 40 % от выборки в качестве наиболее сильных факторов стресса отметили:
- беспокойство за членов семьи;
- неработающие в красной зоне — чувство несправедливости в отношении распределения ресурсов (премий, отпусков и др.) и нехватку поддержки общества;
- резкий рост нагрузки из-за болезни инфицированных коллег, нехватки медперсонала, необходимости осваивать непривычную работу;
- организационные трудности (распределение обязанностей, недостаток оперативной связи между специалистами);
- разрушение привычного графика работы (плановые госпитализации, отпуска и др.) и перераспределение обязанностей.
Работающие с COVID-19 подчеркивают важность информации о текущей ситуации и четких задачах со стороны руководства (54 %), а также возможность делать перерывы для отдыха (87 %).
Исследование группы повышенного риска — врачей-ординаторов (вторая волна, декабрь 2020 года, n=110) — выявило, что 40 % опрошенных имели симптомы депрессии умеренной и выраженной тяжести, 47 % — симптомы тревоги умеренной и выраженной тяжести, 10 % — суицидальные мысли. Также отмечены высокие показатели профвыгорания.
Алла Холмогорова:
На что жаловались ординаторы? В топ-5 ситуационных факторов дистресса вошли недостаток сна, опасение из-за пандемии получить меньше от процесса обучения, необходимость сочетать работу, учебу и рост нагрузки, связанной с работой, увеличение доли дистанционных занятий в учебных программах и опасение за качество обучения, сопротивление/нежелание выходить на смену.
Среди факторов-протекторов названы поддержка семьи и коллег, обсуждение своих переживаний с близкими, благодарность пациентов, возможность делать перерывы для отдыха. Очень важный фактор-протектор профессионального выгорания — эмоциональный интеллект, т. е. способность понимать психические состояния (эмоции, мысли, намерения) — как собственные, так и других людей, иметь представление о причинах этих состояний и об их влиянии на поведение. К сожалению, около половины обследованных ординаторов (n=106) отмечают трудности выражения и идентификации чувств, что существенно влияет на уровень тревоги.
Качественный анализ 89 исследований, направленных на выявление рисков психической травматизации у профессионалов группы риска (пожарных, парамедиков и медсестер службы экстренной помощи) (декабрь, 2020 год, Нидерланды), показал: поддерживающие социальные связи в рабочей среде являются защитой от психической травматизации в сложных ситуациях, а отсутствие поддержки и неблагоприятная обстановка в подразделениях, напротив, могут усугублять ее последствия.
В бельгийском исследовании отсутствие психологической поддержки со стороны старшей медсестры отделения неотложной помощи упоминалось как важный предиктор психосоматического дистресса у медсестер.
Алла Холмогорова:
Ключевой вывод наиболее масштабного исследования факторов-протекторов депрессии за последние годы: эмоциональная связь с другими людьми и умение обсуждать с ними свои переживания — главный протектор от депрессии. Переживание одиночества — один из основных факторов депрессии. Наибольшее влияние в переживание одиночества вносит перфекционизм. Около половины врачей-ординаторов зачастую испытывают чувство одиночества, а 16 % остро переживают это состояние (n=106).
Факторы профессионального выгорания у врачей в период пандемии:
- социодемографические — женский пол, молодой возраст;
- организационные — информационный шум, недостаток регулярной обратной связи от руководства, нечеткость в распределении функций, проблемы в распределении материальных ресурсов, увеличение нагрузки из-за болезни коллег. Защитный эффект — регулярные перерывы для отдыха, четкость поставленных руководством задач, возможность переключения, материальное поощрение;
- психологические — тревога за членов семьи, низкий эмоциональный интеллект, трудности обращения за помощью, перфекционизм и переживание одиночества. Защитный эффект — поддержка семьи, коллег, администрации, благодарность пациентов и общества.
Программы превенции профессионального выгорания у медработников групп высокого риска:
- забота о базовых потребностях — сон, отдых, упражнения, питание;
- подготовка к стрессу (когнитивная и эмоциональная «прививка» от стресса по APD model (Anticipate phase, Plan phase, Deter phase);
- развитие эмоционального интеллекта и психологической устойчивости.
Алла Холмогорова:
В нашем институте в качестве обязательной учебной программы для ординаторов начали внедрять тренинг коммуникативных навыков и профилактики профессионального выгорания.