Несколько месяцев медики провели в состоянии постоянного стресса из-за пандемии коронавируса. Но подавляющее большинство из них к специалистам не обращались. Те же, кто все-таки дошел до психологов, говорили о хронической усталости, тревоге и чувстве вины.
К психологам российского проекта «Врачей надо беречь» обратились 82 медицинских работника, все они жаловались на эмоциональное выгорание, апатию, усталость и депрессию. По словам автора проекта Людмилы Голубковой, многим требовалась немедленная помощь.
— Мы помогаем справиться с тревожностью, трудностями в отношениях с коллегами и близкими, соматическими жалобами — бессонницей, потерей аппетита. Часто нас просят обучить самопомощи. Психологам часто звонят в панической атаке или когда человек уже сидит и думает, стоит ли ему совершать самоубийство, — говорит специалист.
— В обычной жизни у врачей пациенты не так часто умирают — например, у терапевтов, офтальмологов, неврологов. А тут врачи вынужденно вышли в «красную зону», часть из них вообще были перепрофилированы из гинекологов в реаниматологи, грубо говоря.
При этом для любого смерть пациента — это признание собственной несостоятельности, ведь главная задача врача — вылечить. Появляется чувство вины, бессилия, несправедливости. Все работают на полную мощность, сбиваются с ног — а люди все равно умирают. Это огромный фактор профессионального и психологического выгорания. В JAMA Network (журнал Американской медицинской ассоциации) было опубликовано исследование, выявившее у 1 257 медиков из 34 больниц Китая депрессию, тревожные расстройства и бессонницу. Издание отмечает, что риск врачебной ошибки у медработников в состоянии депрессии возрастает на 62 %. Национальный институт здравоохранения США предупреждает, что частые смерти пациентов в разы увеличивают риск стрессовых реакций у медиков. Исследователи из Оксфордского университета отмечают увеличение числа суицидов. В России, по данным Федерального медико-биологического агентства, депрессией страдают 10 % медиков, еще 40 % «имеют проблемы с восприятием стресса».
Травмирующие обстоятельства
Современный врач в своей практике сталкивается с многочисленными видами травм, связанных с оказанием неотложной помощи. Причем и раненые, и травмированные люди могут в определенных обстоятельствах стать пациентами любого врача, что само по себе является для него не самой простой задачей, в чрезмерных же количествах такие ситуации могут нарушить режим работы медучреждений и даже повлиять на личную жизнь медиков. посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — состояние, которое настигает людей, подвергшихся травмирующему или угрожающему жизни событию. Ветераны Вооруженных сил, специалисты и волонтеры, оказывающие помощь в чрезвычайных ситуациях, часто имеют симптомы ПТСР, проявляющиеся в виде повторного психологического переживания травмы, а показатель распространенности ПТСР среди них в несколько раз выше, чем у населения в целом.
Симптомы ПТСР могут появиться как сразу после провоцирующего события, так и спустя несколько недель или даже месяцев. Обычно симптомы включают: травмирующие воспоминания, избегающее поведение, возбуждение разной степени интенсивности — от повышенного до очень сильного. В литературе очень мало исследований, где систематически оценивалась бы распространенность ПТСР среди медработников, которые обычно имеют дело со страданиями, смертью или работают в стрессовых ситуациях (например, хирургия травм). Но этиологию возникновения ПТСР у врачей важно понимать, поскольку все существующие исследования показывают: врачи в таком состоянии не могут оказывать медицинскую помощь эффективно, не совершая ошибок. Например, одно исследование распространенности ПТСР среди психиатров показало, что это расстройство ухудшает способность врача диагностировать и лечить пациентов с тревожным синдромом, депрессией, а также со связанными с ними психическими состояниями. Причем психологические методики лечения ПТСР существуют, но по многим до сих пор плохо изученным причинам врачи лечиться не хотят. С годами симптомы могут усиливаться или уменьшаться; поэтому раннее выявление и профилактика имеют решающее значение.
На языке науки
Любопытное исследование провели ученые кафедры прикладной психологии медицинского факультета и отделения психиатрии и психической реабилитации Люблинского медицинского университета (Польша). Они изучали распространенность ПТСР у практикующих врачей и его влияние на производительность труда. Был проведен обзор литературы с последующим извлечением данных и метаанализом. Статьи искали в PubMed, Web of Science и Medline по ключевым словам «врач» и «ptsd», а также по Meshterms («стрессовые расстройства, посттравматические» и «врачи»). Выявлено и отфильтровано 1 363 уникальных запроса на английском языке по заранее заданным критериям включения, и в результате получена выборка из 110 полнотекстовых статей, посвященных распространенности ПТСР среди медицинских работников. Из них 9 статей представляли точный анализ распространенности ПТСР только среди врачей. Из этих исследований была исключена информация о демографических данных, а также о распространенности ПТСР для окончательного сравнения.
В ходе анализа особое внимание было уделено стрессорным средам: работе в зонах конфликта и лечению пациентов с травмами, а также рассмотрены аспекты хронического стресса и эмоционального выгорания на рабочем месте.
Работа в зонах конфликтов. В трех исследованиях изучалась распространенность посттравматического стрессового расстройства среди врачей, практикующих в зонах конфликта. Два из них основаны на опыте израильских врачей и одно — медиков, практикующих во время войны в Боснии и Герцеговине. К наиболее интересным заключениям пришли Hodgetts et al., рассматривающие всех опрошенных врачей как единую экспериментальную группу (как работающих с травмированными пациентами в чрезвычайных условиях и в условиях террора). Из 212 участников уровень распространенности ПТСР составил 18 %. При этом сообщалось о других диагнозах, сопутствующих посттравматическому стрессу, таких как синдром выгорания (51,5 %) и травмирующий опыт в прошлом (88 %).
Лечение пациентов с травмами. Наибольший интерес представляют два исследования, которые рассматривали распространенность ПТСР среди врачей, оказывающих помощь получившим травмы. Joseph et al. анализировали группу из 453 хирургов-травматологов, из которых 15 % соответствовали диагностическим критериям ПТСР. Одинокие хирурги-мужчины, которым приходилось проводить более пяти вмешательств в смену, подвергались наибольшему риску развития симптомов. Интересно, что другими предикторами появления симптомов ПТСР были люди старше 50 лет, а также уходящие в отпуск продолжительностью менее двух недель в календарном году. Firth-Cozens et al. опрашивали врачей, лечивших жертв взрывов и бомбардировок. Исследование показало, что 25 % врачей, оказывающих помощь пострадавшим, имели симптомы ПТСР. Этот вывод подтверждает сообщения о проблемах с эмоциональной регуляцией в других исследованиях, включенных в этот анализ.
Стресс на работе. Klamen et al. опросили 212 резидентов (выбранных случайным образом из основного списка Американской медицинской ассоциации), чтобы выяснить, связан ли первый год стажировки с симптомами посттравматического стрессового расстройства. Выяснилось, что 13 % участников соответствовали диагностическим критериям ПТСР. Женщины сталкивались с этим заболеванием в два раза чаще, чем мужчины (20 % против 9 %). Другими факторами, предсказывающими симптомы ПТСР, было семейное положение (во многом способствовали одиночество или развод), текущее беспокойство и депрессия, слабая социальная поддержка. Интересно, что при оценке пациентов по специальности те, кто занимается общей хирургией и психиатрией, имели самую высокую восприимчивость к ПТСР. Ни один работник экстренной медицины или ортопедии не соответствовал всем симптоматическим критериям ПТСР, вопреки распространенному мнению. Эти специалисты получают стресс при большой нагрузке. Mills and Mills оценивали симптомы ПТСР именно у работников скорой помощи (участвовали четыре группы: интерны и три класса резидентов скорой медицинской помощи в крупных клиниках). В данном случае опрашивались врачи, имеющие опыт лечения умирающего пациента. 30 % респондентов сообщили о симптомах ПТСР. Большое значение имела корреляция между количеством симптомов и уровнем подготовки. С увеличением трудового стажа частота расстройства увеличивалась.
Результаты. Во всех включенных в метаанализ исследованиях распространенность ПТСР среди врачей обоих полов (n = 1616) составляла 14,8 % (диапазон от 4,4 % до 28 %). Эта оценка выше, чем общая распространенность среди взрослого населения (3–4 %), но ниже, чем среди людей, травмированных войной или пытками (20–45 %). Поскольку только 50 % исследований стратифицировали распространенность ПТСР среди врачей по полу, невозможно сделать вывод о гендерных различиях.
У врачей, работающих в зонах конфликта, помимо посттравматического стресса проявлялись многие другие симптомы. Отмечалась высокая распространенность тревог и фобий, депрессии, потери аппетита, проблем со сном, а также мыслей о смерти.
Авторы исследования подчеркивают острую необходимость разработки программ поддержки для медицинских работников, направленных на снижение травматического стресса, испытываемого врачами.
Испытание на прочность
Опыт глобальной пандемии, такой как COVID-19, потенциально может считаться массовым травмирующим событием. Еще один обзор, опубликованный в The Lancet, посвящен потенциальному воздействию ситуации с COVID-19 на психическое здоровье медицинских работников. Исследование выявляет факторы, влияющие на психическое здоровье медицинских работников, способствующие повышению физической и умственной усталости, тревоги, стресса и выгорания. К ним относятся:
1) ограниченные ресурсы больниц,
2) угроза воздействия вируса как дополнительного профессионального риска,
3) более длительные смены,
4) нарушение режима сна,
5) нарушенный баланс между работой и личной жизнью,
6) дилемма между выполнением обязанностей по отношению к пациенту и страхом подвергнуть опасности членов семьи,
7) пренебрежение личными и семейными потребностями с увеличением рабочей нагрузки,
8) дефицит общения и информации.
Авторы исследования определили основные психологические расстройства и эмоциональные переживания, которые могут возникнуть во время пандемии среди медицинских работников: психологическая (эмоциональная) травма, расстройство аутистического спектра (РАС), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), массовое травматическое событие, психологические и моральные травмы и профессиональное выгорание.
Терминологический словарь
Психологическая (эмоциональная) травма — это форма повреждения психики, которая возникает в результате переживания одного травмирующего события или множественных повторений травмирующих событий. Определение было пересмотрено в МКБ-11. Например, в определение включено «воздействие события (событий), которое повлекло смерть, фактическую серьезную травму или угрозу серьезной травмы либо угрозу сексуального насилия». Переживается она «самим человеком либо свидетелем того, что происходит с кем-то другим», связана с «узнаванием о событии, когда кто-то из близких пережил фактическую или угрозу насильственной либо случайной смерти или постоянно сталкивался с тревожными подробностями». Кроме того, когнитивный диссонанс, эмоциональный дистресс, стрессовые отношения, социально-экономические проблемы и стихийные бедствия — все это проявления психологической травмы, которые могут возникать одновременно.
Острое и посттравматическое стрессовое расстройство может развиться после травмы и мешает человеку справиться с негативным опытом. Есть четыре категории симптомов ПТСР. Они могут проявляться в форме навязчивых мыслей, избегания напоминания (т. е. избегания мест или занятий, которые могут вызвать навязчивые воспоминания), негативных чувств и мыслей (постоянный страх, гнев, чувство вины), а также симптомов возбуждения и реакции (проблемы с концентрацией, сном или вспышками гнева). Эти симптомы вызывают значительный стресс и проблемы с функционированием и сохраняются от месяца до многих лет. Часто это состояние сопровождается тревогой или депрессией. Симптомы расстройства аутистического спектра (РАС) очень похожи на симптомы ПТСР, хотя начало наступает через 3 дня после травмы и длится состояние до месяца. Приблизительно у половины тех, кто испытывает РАС, развивается ПТСР. Стрессоры для ПТСР изучались среди клиницистов и медицинских работников, которые лечат пациентов с травмами. Они влекут за собой психологический феномен стресса сострадания, ведущего к усталости от сострадания, а также косвенной травматизации. Стресс сострадания вызывает чувство растерянности, беспомощности и изоляции, а продолжающееся или кумулятивное воздействие триггерных событий может привести как к физиологическому, так и эмоциональному истощению вплоть до неспособности сочувствовать и поддерживать других. Со временем может произойти косвенная травма, предполагающая постоянное и кумулятивное изменение схем/восприятия эмпатической работы с пережившими травму.
Моральный вред — термин, используемый для определения психологического расстройства, вызванного действиями или их отсутствием, которые нарушают этический или моральный кодекс. Может привести к усилению негативных мыслей о себе или других и возникновению сильного чувства отвращения, вины или стыда. С учетом нехватки ресурсов, которая возникла в некоторых странах во время эпидемии, медицинские работники сталкивались с трудными решениями, когда дело доходило до тяжелого выбора, кому в первую очередь требуется жизнеобеспечение, или с необходимостью отказывать в посещении умирающих пациентов их родственникам и друзьям.
Профессиональное выгорание. За последние 10 лет превратилось в серьезную психосоциальную проблему, которая вызвана хроническим стрессом на рабочем месте. Это психологический синдром, характеризующийся истощением энергии, подчеркнутым психологическим дистанцированием от работы (цинизмом или негативизмом) и сниженной профессиональной эффективностью (МКБ-11). Медицинские работники представляют собой особенно уязвимый демографический срез, учитывая характер профессии и рабочей среды, поэтому распространенность профвыгорания в их среде постоянно высокая. Симптомы включают тревогу, депрессию, снижение удовлетворения от деятельности, а также ПТСР и появление суицидальных намерений. Необходимо учитывать исходный психологический уровень работников при угрозе травмирующих ситуаций, в которых они могут оказаться во время пандемии.
Проведенное в Китае исследование привело к неожиданному результату: частота профессионального выгорания оказалась значительно меньше у работников профильных отделений для пациентов с COVID-19, чем в обычных отделениях. Сделан вывод о том, что на передовой обостряется и возрастает чувство контроля над ситуацией, а контроль на рабочем месте считается ведущей мотивацией для взаимодействия и концентрации.
Выводы
Все без исключения исследования, посвященные изучению психологического воздействия пандемии, обнаружили больший риск ПТСР и общее увеличение психических расстройств среди медицинского персонала. Одно и то же травмирующее событие каждый человек переживает по своему, опираясь на собственную психологическую базу. Тем не менее нужны универсальные инструменты для профилактики психических расстройств. Один из способов заключается в том, чтобы больницы проводили политику, минимизирующую риск негативных психологических эффектов у работников. Крайне важно обеспечивать основные физиологические потребности персонала. Это влечет за собой обеспечение адекватным питанием и защитными средствами, соблюдение ротаций/графиков для достаточного отдыха и ограничение возможного переутомления. Социальная поддержка и поддержка со стороны коллег также были определены как главный защитный фактор от воздействия травмы и общего психического благополучия. Другие формы профилактики — это деятельность по самоконтролю психоэмоционального состояния. Во время пандемии необходимо подумать о лечении стресса и разработать психологические инструменты, предназначенные для защиты от стресса не только оказавшихся на передовой, но и всех медработников. Некоторые исследования предлагают использовать психологические методики, направленные на управление эмоциональными аспектами стресса. Практика осознанности, благодарности, когнитивно-поведенческая терапия, воображение и работа с травмами, эклектическая терапия и чтение также оказались успешными в терапии ПТСР.
Риски по возрастающей
Для медиков, работающих с пациентами, зараженными коронавирусом, риск инфицирования в 11,6 раза выше, чем для обычных людей. Результаты «рискового» исследования опубликованы в журнале The Lancet. Ученые проанализировали данные около 2 млн человек, не имеющих отношения к медицине, а также около 100 тысяч медработников из США и Великобритании. Исследователи стремились оценить риск COVID-19 среди медработников первой линии по сравнению с населением в целом и влияние средств индивидуальной защиты (СИЗ) на риск заражения. Данные предоставляли пациенты с помощью приложения для исследования симптомов COVID-19. Все участники были пользователями приложения COVID Symptom Study, куда вначале вносилась информация о демографических факторах (возраст, пол, раса или этническое происхождение, рост, вес и род занятий) и истории болезни, а впоследствии о появлении любых симптомов коронавируса и результатах тестов.
Среди 2 035 395 жителей и 99 795 медиков, работающих на переднем крае, было зарегистрировано 5 545 сообщений о положительном тесте. По сравнению с населением в целом медработники чаще сообщали о положительном результате теста — как минимум в три раза. А в сравнении с медработниками первичного звена, обеспеченными достаточным количеством правильных СИЗ, при несоответствии СИЗ риск повышался. Впрочем, доступность адекватных СИЗ не полностью снижает риск среди тех, кто непосредственно ухаживал за пациентами с COVID-19.
Исследование в целом подтвердило предположение, что до 20 % случаев заражения SARS-CoV-2 происходит именно среди медицинских работников. Также удалось предоставить доказательства того, что повторное использование СИЗ либо СИЗ несоответствующей степени защиты может значительно повышать риски. При повторном использовании загрязненных СИЗ либо разрушении материала вследствие длительного износа опасность возрастает в разы. Любопытно и то, что, согласно данным специалистов, особенно высоким риск оказался у медиков афроамериканского и испанского происхождения, а также представителей коренных народов США.
Самой опасной признана профессия врача
Рейтинг самых опасных профессий в 2020 году возглавили врачи, далеко обогнав шахтеров, пожарных и военнослужащих.
Исследование сервиса по поиску работы SuperJob основывалось на данных открытого опроса тысячи россиян из 296 населенных пунктов, проведенного с 30 июля по 3 августа. По сравнению с аналогичными исследованиями прошлых лет врачи впервые оказались на первом месте: ранее их работу называли самой рискованной 2–3 % россиян, сегодня — каждый пятый. В мировых рейтингах медицинские работники побеждают не первый раз, в 2015-м в США уже признавали самой опасной профессию дантиста (стоматологи, хирурги-стоматологи и их ассистенты). По стобалльной шкале рисков у них самые высокие показатели — в среднем 65,4 балла, в частности воздействие загрязняющих веществ на работников стоматологических клиник оценено в 84 балла, а подверженность инфекциям — в 74 балла, кроме того, дантистам приходится много сидеть — по этому показателю они получили 67 баллов из 100.
Рейтинг опасных профессий по версии SuperJob
Безусловно, на такую расстановку в рейтинге повлияла эпидемия коронавируса. «Профессия врача сегодня — это уже подвиг!» — комментируют участники открытого голосования.